医院危重孕产妇救治中心基本工作制度汇编

乌拉特中旗人民医院-危重孕产妇救治中心基本工作制度汇编目 录第一、高危孕产妇管理制度2第二、危重孕产妇管理细则6第三、危重孕产妇转运急救流程9第四、接受转诊和信息反馈制度11第五、疑难危急重症病例讨论制度15第六、危重孕产妇抢救报告制度16第七、孕产妇危重症评审制度18第八、产妇死亡评审制度24第九、培训和急救演练制度25第十、 突发事件应急处理管理制度26第十一、抢救用血制度26第十二、各级医生负责制度27第十三、急救药品管理制度30第十四、信息登记制度31第十五、医院感染管理制度31第十六、产科医疗质量管理自我评估制度32第十七、医院安全管理制度33第十八、医学伦理学评估和审核制度34第十九、医疗不良事件防范措施与报告制度36第二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度37第一、高危孕产妇管理制度高危妊娠的分级管理是世界卫生组织（WHO）推荐给世界各国作为降低孕产妇、围产儿死亡率的有效措施。为进一步降低孕产妇死亡率，提高妇幼保健管理水平，参照世界卫生组织提出的高危妊娠管理级别，结合我院实际情况，特制定高危妊娠管理制度。高危妊娠是指凡妊娠时具有各种危险因素、可能危害孕妇及胎儿健康或导致难产，造成各种不良妊娠结局者称高危妊娠。高危妊娠是导致孕产妇死亡的重要因素，为了做好高危妊娠的筛查、监护和管理，使具有不同危险因素的孕妇能按其危险程度，及时得到相应的医疗保健服务，改善妊娠结局，降低孕产妇及围产儿死亡率。一、高危妊娠评分标准高危孕妇评分标准根据基本情况、不良孕产史、妊娠合并症、妊娠并发症、环境及社会因素及其他检查异常等情况，分 5 分、10分、20 分三个高危分值进行评定。有两种以上高危因素时，总高危评分由各单项评分累加。具体标准见附件。二、高危妊娠管理程序（一）筛查与评定1.初筛：各位妇产科医师在开展早孕检查时，要详细询问病史，进行体格检查，常规辅助检查等，严格按照高危孕妇评分标准进行妊娠高危评分，及早发现高危孕妇。2.复评：孕妇在以后每次产前检查时发现新的高危因素要及时评分。3.凡属妊娠禁忌者，尽早动员孕妇终止妊娠。（二）登记管理1各位产科医生在早孕建卡时应进行高危妊娠登记，并在孕产妇保健手册右上角作红色高危妊娠标记，以加强管理。2产科门诊应进行高危妊娠专案管理，对新发现的高危对象应及时在孕产妇保健手册上作红色高危妊娠标记，有专人对孕妇档案进行整理和检查，并负责与孕妇之间的联系，了解其发生、治疗、转归的全过程及妊娠结局。（三）转诊及随访1.一级医院筛查出高危评分达到 10 分及以上的孕妇，应及时转至二级或三级医院。2.二级医院接受一级医院转诊的高危孕妇，对高危评分达到 20分及以上的孕妇，应及时转至三级医院，并负责详细介绍病情及治疗过程。3.二、三级医院接受的高危孕妇根据其危险程度，可在门诊或病房治疗，未按约定时间来诊者，应进行追踪随访。4.上级医院对下级医院转入的高危孕妇应由高年资主治以上医生进行检查和处理，经处理好转但未临产的高危孕妇，应持续观察直到分娩。5.转诊医院应对转诊的高危孕妇在 2 周内随访转诊结果。6.单项高危评分 20 分的严重高危孕产妇在保证转院途中安全的情况下转至三级医疗保健机构进一步诊治。（四）监护与处理1监护内容。高危妊娠监护包括对孕妇及胎儿两个方面。高危孕妇监护要对各种可能对孕妇及胎儿健康状况造成影响的高危因素进行动态监测。胎儿监护要对先天异常进行筛查，对胎儿生长发育、胎儿胎盘功能及胎儿宫内储备能力及成熟度进行监测。通过监护并采取相应干预措施，促进高危因素的转化，必要时选择在母体最有利的时机适时计划分娩。2产科门诊配备专职人员进行高危孕妇的产前监护工作，产时应有计划地对高危孕妇加强高危因素监测及胎儿监护。产科与儿科密切协作配合，及时做好高危儿复苏抢救和监护工作，降低新生儿死亡率。3统计与评审。（1）产科要建立高危妊娠统计与评审制度，每月对本院分娩的高危妊娠评审与统计一次，并将每月高危妊娠的发生数、转诊数、漏诊数等情况报至辖区妇幼保健院。（2）要在卫生行政部门的领导下，加强高危妊娠管理的督查与指导，认真组织做好孕产妇和围产儿死亡病例讨论工作，规范记录，及时总结经验，吸取教训，提出干预对策。三、各级机构高危妊娠管理的职责（一）一级医疗保健机构1加强孕产妇保健知识的宣传，告知孕产妇保健管理程序，提高妇女对参与孕产期保健管理重要性的认识。2在孕 12 周前进行早孕建卡，初筛高危孕妇，及时转诊高危评分达 10 分以上的高危孕妇。3对高危孕妇进行专案管理，并配合二、三级医疗保健机构对高危孕妇进行管理及随访。4按要求做好产后访视及产后 42 天母婴健康检查。（二）二级医疗保健机构1建立产前检查门诊常规，规范产前门诊服务。2设立高危门诊及高危病房，接受高危孕妇的转诊，有高年资主治以上医师专人管理。3对孕妇高危因素进行动态观察，及时发现新的高危因素，并给予相应的治疗与指导。对高危评分达 20 分及以上的孕妇应及时转至三级医疗保健机构。4规范开展妊娠图、胎动计数、B 超、胎心电子监护等监护措施。5做好高危孕妇的专案管理、随访和妊娠结案工作，并定期进行分析。四、加强高危孕产妇管理（一） 加强产科危重症救治中心建设，承担全旗产科危急重症转诊接收、救治工作，畅通急救绿色通道，不得推诿病患。各助产机构与产科急救中心签订会诊转诊合作协议，明确责任分工，并实行分级诊疗制。（二）强化高危妊娠分级管理、分级住院分娩和转诊制度一般县级医疗保健机构可接收高危评分 10-15 分的高危孕产妇住院分娩，对高危评分在 15 分以上的高危孕产妇应当在旗级产科急救中心住院分娩或向市级以上产科急救中心转送。对病情不适宜转诊的，应当及时请上级医院会诊，并就地实施抢救处理，等病情好转后由医护人员护送转诊。（三）加强产科危重症救治能力建设产科危重症救治中心成立由妇产科、内科、外科、麻醉科或 ICU 组成的抢救小组，配备必须的抢救设备，负责院内、外的高危孕产妇抢救。第二、危重孕产妇管理细则一、高危妊娠的定义：凡妊娠期具有各种危险因素，可能危害孕妇及胎儿健康或导致难产者称高危妊娠，高危妊娠的孕妇称高危孕妇。二、高危因素及范围为了便于高危孕妇的管理和追踪，将高危因素及范围分为固定因素、环境与社会因素、妊娠合并症和并发症等。固定因素和环境、社会因素：（1） 孕妇的一般情况：年龄18周岁或35周岁；体重40公斤或80公斤；身高145厘米；骨盆狭小或畸形；胸廓、脊柱畸形；既往严重疾病史等。（2） 异常孕产史：流产2次、早产史、围产儿死亡史、先天异常儿史、阴道难产史、剖宫产史、产后出血史、不孕史等。 （3） 妇产科手术史：附件手术史、子宫肌瘤剜除术史、子宫破裂史等。（4） 母子血型不合史和特殊血型。（5） 精神病；智力低下。 （6） 珍贵儿：婚后2年以上不孕或输卵管吻合术后怀孕者、辅助生育怀孕者。（7） 致畸因素：孕妇本人及一级亲属有遗传病史，接触可疑致畸药物、物理化学因素，孕早期病毒感染或接受大量射线。（8）文盲、家庭中受歧视等。妊娠合并症和并发症 （1）妊娠合并症：原发性高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾病、肝炎、肺结核、哮喘、血液病（贫血、血小板减少）、卵巢子宫肿瘤、恶性肿瘤等。（2）妊娠并发症：妊娠期高血压疾病、肝内胆胆汁淤积症（ICP）、胎位异常（臀位、横位、斜位）、先兆早产、产前出血（前置胎盘、胎盘早剥等）、延期或过期妊娠、羊水过多或过少、胎儿宫内窘迫（胎心120次/分或160次/分、胎动20次/12小时或以往胎动的50%）、胎儿生长受限、多胎妊娠（双胎、三胎等）、巨大儿（4000克）、胎膜早破等。（3）其他：急性阑尾炎、性传播性疾病、自身免疫性疾病、癫痫、严重感染、不明原因的发热等。 三、高危孕妇的筛选与评定方法各产科医生进行产前检查服务时，也应对每例孕妇进行高危评定，对基层上转的高危孕妇进行复评。各围产保健服务单位均应建立高危孕妇登记本，对筛选出的高危孕妇进行登记，在孕产妇保健册封面上记录高危评定等级及评分，并加盖高危印章。对所有高危孕妇均应做好追踪、随访和结案工作。 孕产妇妊娠风险预警评估体系，用5种相应颜色作为预警标识，对每位孕妇在孕早、中、晚期产前检查时发现的情况进行相应保健指导，并做好安全分娩的分类管理。例如绿色标识者（正常孕妇），提供孕中、晚期和分娩前3次随访；黄色标识者（低风险孕妇），每月随访一次，随访主要内容为追踪重点孕妇转诊单或重点孕妇报告单确诊结果、了解孕妇孕期动态变化并督促其定期产检及住院分娩等。绿色和黄色标识孕妇孕期由辖区社区卫生服务中心负责随访管理。而对橙色标识的孕妇（为妊娠合并症病情较重），原则上应在二级或三级综合性医疗机构进行产前监护，直至分娩；若为疾病严重、继续妊娠可能危及孕妇生命的红色标识者，原则上应在三级综合性医疗机构诊治，病情危重者需及时转诊；紫色标识者（为妊娠合并严重传染病）则需转诊至指定卫生保健部门。橙色、红色、紫色标识孕妇为高风险孕妇，除由医疗机构管理外，辖区妇幼保健所每月进行随访。 高危孕妇的评定是衡量高危妊娠严重程度的重要指标，根据评分标准对孕妇的高危因素及高危程度进行评价，依照评分结果将高危情况分为5分（A级）、10分（B）、20分（C）等三个级别，各级医疗保健机构按各自的职责进行相应管理。 第三、危重孕产妇转运急救流程一、做好危重孕产妇的早期识别、及时处理和转诊。二、危重孕产妇抢救设备设施保持功能状态，小组成员保持通讯畅通，以保证急诊、入院、手术“绿色通道”畅通。建立与转诊单位的网络关系，明确院内危重孕产妇救治工作信息和联络由医务科统一负责。建立转会诊登记本并做好登记。公卫科负责收集、核实本镇信息，并上报县保健院保健科。三、护送转诊 孕产妇因病情需要转诊的，在积极抢救的同时，与上转医疗机构联系，在能保证运转过程安全的情况下方能转诊。转诊时应当由了解病情诊治过程的医生护送，并做好病情资料的交接。四、24小时常备抢救人员，保证急救车、各种抢救设备的完好和药品的齐全，做好血液（包括血制品）的储备，时刻处于备战状态，做好危重孕产妇的急救准备。对于村卫生站转诊的危重孕产妇，不得拒诊、推脱，要开放绿色通道，积极指导、处理。不能处理的，向危重孕产妇管理领导小组报告，并在领导小组指导下向县县人民医院和县妇幼保健院转诊。五、工作要求 妇产科主任、护士长组织本科医护人员负责危重孕产妇常规接待、抢救及转诊工作，需要多科会诊、抢救的及时请相关抢救组织成员，同时报医务科和组长。 1）、危重孕产妇抢救程序 1. 严格执行首诊负责制，接诊危重孕产妇不得以任何理由推诿、延误救治或让孕产妇自行转诊。 2. 在医务科的组织协调下，负责疑难、危重、重症孕产妇的会诊和抢救。相关科室及医护人员不得以任何理由推诿。 3. 各科室包括财务、医技（B超、检验、放射）、临床、药剂等，必须畅通急危重症孕产妇“急救绿色通道”，保证随叫随到，及时处理、报告，先处置后办手续、记账、结账。 4. 抢救工作实施中，由一名到场的最高职称技术人员统一指挥， 其他人员按各自职能和技术专长，全力实施抢救工作。抢救工作务必组织有序，措施果断，及时有效。抢救中和抢救结束后由参加人员作好各项抢救记录。 5. 抢救专家组及时对病情进行评估，决定是否转诊。本院无条件抢救，需要转诊的做好预约转诊工作，尽早转院。 2）危重孕产妇转诊程序 1. 危重孕产妇转诊至少由熟悉病情的医生和护士各一名护送，携带必要的抢救物品及转送记录等相关资料，途中严密观察病情变化，并及时处理，送达后与接收医疗保健机构办理好相关转诊手续后方可离开。 2.对上级医院120接诊急危重症孕产妇转诊，要将我院抢救用药和抢救记录等相关资料交给接收医院，严格规范的实施危重孕产妇的转诊工作。第四、接受转诊和信息反馈制度一、建立区域性危重孕产妇转运系统各级危重孕产妇救治中心组成一个相互协作的转运系统。各级危重孕产妇救治中心既参与整个系统的运作，又组织各自局部系统运作。危重孕产妇救治中心应按照其层级的功能定位、医护服务条件和服务能力接收危重孕产妇，一般病情提倡按等级逐级实施转运，特殊病情可以根据需要越级实施转运。确定危重孕产妇救治中心转运的范围应以“适宜、就近”为原则，在行政区划的基础上兼顾地方就医的习惯和地理距离。危重孕产妇救治中心所服务区域的大小受其层级限制，但应结合地理形态、人口密度、气候条件、人情习俗、区域经济、服务能力和医保支付等综合考虑。采用救护车通过陆路转运，危重孕产妇救治中心转运服务半径一般以不超过200 公里为宜，除确认孕产妇病情许可且必须转运者外，超出此范围应选用其他更高速的交通工具。二、转运车辆、设备及人员要求（一）转运车辆每个危重孕产妇救治中心至少保证 1 辆值班救护车和 1辆备用救护车。值班救护车要保证每天 24 小时运行。（二）人员配置标准危重孕产妇救治中心转运人员按照四班二运转值班制设置，每辆值班救护车配备医生、护士、助产士、司机、担架工各 1 人。急救人员应该做到 24 小时随时可以出动。（三）转运设备标准危重孕产妇急救必须的设备、器械及器材至少应配备产包、多功能除颤/监护/起博器、心电图机、心肺复苏包（含喉镜、气管插管、口咽通气管、面罩、人工气囊、心脏泵）、吸引器、医用氧气瓶、听诊器、血压表、快速血糖监测仪、手电筒、叩诊锤、体温计、剪刀、镊子、脊椎固定板、颈托、头部固定器、冲气夹板、筒形夹板（SAM 夹板）、外伤包（包括三角巾、绷带、止血带）。三、转运流程（一）转运前准备转运前应做好以下各项准备工作：1.保持与拟转入救治中心电话联系，通知接收孕产妇的危重孕产妇救治中心，并简要叙述病情,有妊娠合并内外科疾病并需转诊者，原则上应转往上级危重孕产妇救治中心；2.填写危重孕产妇转运单；3.安排熟悉病情的医生护送；4.告知家属转运的必要性，在转运途中孕产妇可能发生的危险，征得家属知情同意，签订转运同意书；5.指导家属做经费准备；6.在转运队伍到达之前，对危重孕产妇进行初步复苏急救，稳定病情。（二）转运途中处理1.途中病情的观察和护理：转运过程中的监护治疗水平应确保危重孕产妇的生命安全，防止意外病情发生。2.途中突发情况救治处理：随车医护人员应对突发危重情况做好评估和应急处置。3.填写转运途中记录单：转运人员必须填写完整的转运记录单，内容包括转运途中危重孕产妇的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施。4.途中安全保障：在转运途中，避免救护车发生交通事故，一般需要做到以下几点：（1）注意救护车的定期维护和保修。（2）挑选经验丰富的司机并合理安排，避免疲劳驾驶，严禁违章开车。（3）强化医护人员的安全意识，每次转运都应系好安全带。（4）保证车内急救设备（如监护仪、氧气管等）的固定和安全保护。（三）转运到达后工作1.孕产妇到达后，应由绿色通道直接入住救治中心，救治中心值班人员需按照先稳定危重孕产妇病情，再办理住院手续的程序进行。2.转运人员与救治中心值班人员进行交接，将当地医院的所有资料交给救治中心值班人员，详细介绍危重孕产妇转运全过程的情况。3.上级救治中心值班人员应及时对危重孕产妇进行必要的处置，待患者病情基本稳定后，协助家属办理入院手续。要进一步详细询问病史，完成各种知情同意书的告知并签字。4.详细检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，完毕后将转运设备放回转运处，以备下一次使用。（四）为每一位接受转诊的孕产妇建立反馈制度，并于入院后48小时内完成，以及时、准确地了解接受转诊的孕产妇及新生儿的健康状况。第5、 疑难危急重症病例讨论制度一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院 3 天内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举行，同时可邀请其他科室参与。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医护人员或相关人员参加。需多科室联合讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。相关医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。四、产科疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、主要诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难危重病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后附病历上，经主持人签字后，归入病历。疑难危重病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。第六、危重孕产妇抢救报告制度 一、定义与标准 （一）定义危重孕产妇是指在孕期、分娩或在产后42天内患有任何一种按WHO定义威胁其生命的病情并存活下来的孕产妇。 （二）标准 采用WHO危重孕产妇的定义标准，包括临床症状、体征、实验室检查和治疗措施等4个方面的内容。 二、范围与对象 各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇，包括引产、异位妊娠、流产及分娩等，经抢救存活出院的均列入报告和评审的范畴。三、处理措施1.发现重度高危孕妇必须在24小时内上报市妇保院保健科。2.对危重的孕产妇抢救必争分夺秒，及时到达，展开急救施治。3.对危重的孕产妇抢救的医师和护士必持执业证书，具备单独处理危重症孕产妇的能力，对疑难情况应及时请示上级医师，最大限度地减少对危重孕产妇的伤害，及时把危重孕产妇的情况上报科室、医院抢救小组以及市产科抢救小组。4.对所有需要抢救的危重孕产妇，要无条件进行紧急救治，对家庭经济困难的，及时上报医院。5.对危重孕产妇的抢救记录要及时完成，对因进行抢救未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后2小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟，一式两份，及时上报科室和医院。第七、孕产妇危重症评审制度一、医疗服务基本要素的审评 1 入院 当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？ 到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？ 从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？ 2诊断 首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括： 病人病史、症状、体格检查是否全面？ 入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？） 相关辅助检查是否全面？包括： 是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等） 是否做了所有必要的辅助检查？为什么？ 是否所做的辅助检查是必须的？为什么？ 做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？ 做诊断的过程中有无延误？为什么？ 是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？ 诊断是否正确？如不正确，为什么？ 3医疗/管理/监测 治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？ 最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？ 其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？ 是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么在病情发生变化或由非危重症转变为危重症： 原因是什么？是否适时评估？ 是否进行危重症病例讨论？ 是否调整治疗方案？ 调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？ 对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误） 在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？ 血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程） 麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等） 医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？ 在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？ 4 护理、监测和随后的处理 对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等） 对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？ 是否按医嘱执行了监测？ 执行医嘱是否及时、准确？ 5出院 出院诊断是否正确？ 出入院诊断是否符合？为什么？ 出院时间是否恰当？为什么？ 出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？ 6病历记录的信息 病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？ 病历设置的项目是否完整？ 病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目） 是否有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录等） 7 其他情况 （1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）： 转诊指征是否适当？为什么？ 转诊时机是否及时、恰当？为什么？ 转诊时处理是否正确？为什么？ 是否有转诊记录？ 转诊记录包括哪些内容 ？ 在上转的途中，有无医务人员陪同？ 转诊前是否通知上级医院？为什么？ 转诊交通工具是什么？ 如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？ 转诊路途是否有延误？为什么？ （2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。 二、病例评审中其他需审查的项目 1 医务人员 资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作） 可用性： 持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员） 临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假） 人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员） 值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院） 值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度） 医务人员的工作态度 对下级医疗机构人员的督导 沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间） 2设备 可用性： 永久性（如产房内没有真空吸引器） 临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等） 易获取性（所需物品被锁了拿不到） 不能使用或损坏。 要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。 2 药物 急救药品 在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）； 暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）； 本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因。 4针对此病的医疗常规/治疗指南 没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南； 有相关医疗常规，但是没有参照执行 医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容； 5组织和管理（包括转诊前医院和本院） 是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 （如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？ 是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？ 是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？ 要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。 是否请示上级医生，请示时间是否有延误? 是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？ 6病人及其家庭 经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是） 拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等） 三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施） 评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。 四、总结好的经验（成功经验） 在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。 第八、产妇死亡评审制度 1、 评审对象 院内发生的孕产妇死亡病例。 二、评审要求 应在2周内组织相关人员进行孕产妇死亡评审。 三、评审方法 1.根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审。 2.根据人民卫生出版社的妇产科学教材第七版的标准和ICD-10做出孕产妇死亡诊断和分类。 3.根据死亡个案情况，评审时就“三个延误”，即：就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审。 五、评审结论 对死亡病例进行评审明确死因，对不能确定死因的病例，应做出死因推断，得出可以避免死亡、不可避免死亡的结论。 1.可避免死亡：违反医疗操作常规或明显处理不当造成死亡者。 2.创造条件可避免死亡：限于当时的医疗设备和技术条件，未能挽救的死亡，但如经过努力，争取条件，可能避免者。所谓条件既包括设备、技术、管理方面，也包括卫生宣教、各级医院间转诊、保健组织工作和社会因素等。 3.不可避免死亡：根据目前能达到的技术水平，无法避免的死亡。 2、 干预措施 针对病例死亡的主要影响因素，查找出问题的关键环节，提出具体干预措施。 第九、培训和急救演练制度 1、救治中心的所有工作人员必须参加应急救治培训与急救演练。 2、医师主要培训应急预案、各项急救技术、各种急救设备及器材的使用等。 3、护理人员培训应急预案、常用急救技术、护理技术、常用急救设备的使用、新技术及新项目等。 4、培训应按每年的培训计划进行安排，做到时间、内容、授课人、培训对象四落实，结束后组织考试。 5、定期组织急救医疗的演练或演练评价，以提高战时的反应能力。 第10、 突发事件应急处理管理制度详见 乌拉特中旗人民医院卫生应急制度汇编 第十一、抢救用血制度1.抢救用血必须根据输血原则，严防滥用血液。 2.输血前必须履行输血治疗同意书手续。 3.输血前检查包括：乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清等试验。如遇急诊，输血前必须留有血样备查“输血前检查”。 4.开输血申请单的首诊医师，负责追回输血前检查的结果并张贴到病历上。 5.输血申请报告单等内容不能缺项：输血前结果要补添。 6.严格执行“三查八对”制度:输血前由两名护士认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等输血单上的各项目，无误后方可输血。输血时做到一次一人一份。 7.输血后血袋送保留24小时。8.如果输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血不良反应报告单，并与有关部门一起查明. 9.认真填写输血护理记录单。 10.医务工作人员必须严格按照规定执行，否则由此引发的法律问题科室和个人负责。 第十二、各级医生负责制度1、 妇产科科主任职责1.在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。 2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 .领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。 .定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。 .组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 .督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。 .确定医师轮换、值班、会诊、出诊。 8.组织领导村级妇幼保健的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 9.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。10领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。 二、临床主治医师职责 .在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 .按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 .掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 .参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 .主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 .认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。 .组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 .担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 三、临床住院医师（士）职责 1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。 2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。 3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。 .向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 .住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 .参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。 .认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。 .认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 .随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。 第十三、急救药品管理制度1.抢救室（产房）的急救药品要加强管理，实行四定：定人员管理、定基数保存（用后及时补足）、定位置存放，定时间检查，发现过期失效或变质药品及时清理，及时补充，保证抢救药品随时有用。管理人员每天检查一次，护士长每周督查一次，护理部每月督查一次。分管领导随时进行抽查。 2.所有配置的仪器设备，严格按操作规程操作，一律不准外借及随意挪动位置（如特殊情况必须外借时应经有关领导批准）， 3.保持仪器清洁，所有仪器用后必须及时清洁消毒，如有损害，应及时报告有关部门或人员进行修理，保持抢救设备功能状态。 4.产科医护人员必须掌握抢救室各种监护设备的使用。第十四、信息登记制度1.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 2.要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。 3.医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。 4.根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5.统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。 第十五、医院感染管理制度1.根据卫生部已发布的建立健全院内感染管理组织的暂行办法，设立院内感染控制管理小组。 2.加强医院管理与卫生监督，设立专兼职人员担任。 3.指定全员感染控制规划及各项卫生标准，决定有关院内感染的重大问题。 4.定期召开会议，遇有紧急情况随时召开，主要研究院内感染的现状和存在的问题，考评有关管理效果，提出控制感染和改进工作的措施等。 5.负责有关感染管理人员的培训工作，接受控制感染方面的咨询，提出关于医院感染方面奖惩办法的建议。 6.对发生的感染流行情况纪行调查分析，并及时上报。7.协调全院各科室控制感染工作，对各科有关措施提出指导。 8.推广新的消毒方法和消毒试剂。第十六、产科医疗质量管理自我评估制度 1、 医院产科质量管理评估工作的目的： 1. 通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改；2.提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；3.提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识；4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴安全与健康。 2、 评估的具体内容： 1.院内各相关科室与产科的沟通和协作情况； 2.产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准和产科许可的要求 3.产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求； 4.首诊负责制的落实情况； 5.产科医务人员知识技能水平。 第十七、医院安全管理制度1.医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。 2.执行好差错事故防范处理制度。 3.对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃处理。 4.对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。 5.医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故。 6.随同来院的小孩须由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生。 7.定期对电路进行检测，消除隐患。 8.使用好电子监控系统。 9.定期进行消防知识教育。 第十八、医学伦理学评估和审核制度1.医学伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。 2.医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。 3.医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。 4.医学伦理委员会由一定数量的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者等组成，设正、副主任委员各一人，委员若干人。医院伦理委员会委员实行任期制，任期四年。可以连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。医院伦理委员会主任委员由院长任命。副主任委员由委员会推举产生。主任委员不在时，由副主任委员代行主任委员职权。 5. 医学伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。 6. 医学伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。 7.医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。 8. 评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。 9.讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。 10.对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求，对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。 11.医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。 12.医学伦理委员会的例会程序为：介绍被论证事件的原本；查验有关论据；提问；论证；表决。 13.医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。 14.医学伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以记要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。不以医学伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。 15.医学伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。 16. 医学伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括： 审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求； 有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件；终止或暂停已批准的试验； 审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订； 监测已审批项目的实施； 审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。 17.医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。 第十九、医疗不良事件防范措施与报告制度一、加强对医疗安全的管理，由医院医疗安全领导小组定期检查外，另以行政总值班查房及护士长查房等多种形式不定期检查，发现问题及时整改，以确保安全医疗。 二、继续强化安全医疗意识，切实做到医疗安全工作人人有责。各科室按计划做好医疗安全教育，常抓不懈，警钟常鸣。 三、加强医护人员的医德教育和业务素质的培养，增强工作责任性，提高三级查房质量。 四、严格实施医院急诊预案，做好首诊负责。开设绿色通道，全力抢救危重病人。 五、发现可能为不良事件的医务人员须及时处理病人，并立即报科主任，科主任认定为不良事件或可能不良事件，要尽快上报相关职能部门或总值班（夜间和节假日），及时填写医疗不良事件报告表。 第二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度 为充分尊重患者的知情权，让患者参与医疗活动，规范医疗行为，提高医疗服务质量，特制定本管理制度： 1.医务人员与患者沟通，应本着主动、热情、耐心的原则，尊重患者及其亲属权益。沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，避免使用引起歧义沟通语言。 2.任何医务人员对于患者及家属的关于诊疗方面疑问的咨询都负有沟通解释的义务，不清楚或不了解病人病情及治疗措施，应主动联系和协助患者的主管医生或上级医生向患者及家属沟通解释，不得拒绝患者及家属的合理要求。 3.关于有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责，介入手术等涉及多个科室的主管医生和操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生和操作医生共同告知，履行相关的书面签字手续。所有知情告知书统一存入病历。 4.医务人员的告知原则上仅针对患者本人，充分尊重患者的知情权和选择权，但如考虑因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属或代理人时，务必有患者亲笔签署的授权委托书，注明委托人、被委托人以及委托时间等内容。 5.病人入院后，值班护士应主动介绍该病区的环境、人员，主管护士应及时向患者或家属自我介绍，说明自己职责，征求患者或家属意见，告知患者及家属患者在住院期间护理工作由主管护士和护士长负责，有何问题如何联系等。护理记录应有相应的告知记录。 6.病人入院后，主管医生应及时主动的向患者和家属自我介绍，耐心、细致的向患者解释初步诊断及为确诊所要做的检查，告知患者目前的诊疗方案，如有多种诊疗方案，应详细告知各种治疗方案的利弊，和患者共同协商选择最佳治疗方案，如患者因风险、费用等原因拒绝选择最佳治疗方案，应在医疗文书中履行必要的签字手续。在告知诊疗行为的同时，告知患者可能需要的治疗费用。 7.治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治疗措施、注意事项。病情发生变化时，应耐心的向患者和家属解释病因发生、发展及转归过程，及时消除患者或家属的顾虑。病情危重时，应及时签署“危重病人通知单”，给患者或家属一份，留病历一份。 8.使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应告知其必要性，事先征求患者或其代理人意见。如患者或其代理人拒绝目前治疗方案，应将可能发生的后果告知患者或家属。同意与否均应签署相关知情同意书。 9.输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或其代理人，患者或其代理人同意与否均需签署相关知情同意书。 10.放、化疗（第一次）前应告知患者放化疗的必要性、效果及可能产生的副作用，同意与否均应签署相关知情同意书。 11.任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者或其代理人的同意，由手术医生或第一助手向患者或其代理人详细说明术前、术中、术后注意事项，并在病程记录中做好记录。同时将术中、术后可能发生的各种医疗风险以及医务人员的防范措施告知患者，如因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属，必须告知患者授权委托人，征求患者或被委托人意见并签署相关知情同意书。 12.手术前一天麻醉医师应到病房查看病人，详细说明其所具备的技术水平、麻醉过程中可能出现的各种风险以及各种相应的防范措施，征求患者或受委托人意见并签署相关知情同意书。并在术前访视记录中将告知的内容做好记录。 13.各种创伤性操作前，操作医生均应详细告知患者或受委托人目前患者需要作创伤