课件：第十八章肾功能不全.ppt

南方医科大学基础医学院 病生教研室 李强,概述 (introduction),肾脏生理功能,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素,肾功能不全 (renal insufficiency) 泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有内分泌功能障碍的病理过程。 肾功能衰竭 (renal failure),第一节 急性肾功能不全 （acute renal insufficiency, ARI）,Definition： 短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 GFR迅速下降、尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,（一）肾前性ARI 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。 病因：shock; bleeding; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; 特点： 尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高40 尿蛋白（） 尿沉渣（） 甘露醇利尿，效果显著。,（二）肾后性ARI 尿路急性梗阻所引起的ARI。 病因：尿道周围肿物压迫，结石 ；前列 腺病变。 特点： 早期无肾实质受损； 解除梗阻，肾 功能恢复； 长期梗阻，肾皮质萎缩。,ATN的病因,（1）肾脏缺血和再灌注损伤,（2）肾中毒,金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒,肌红蛋白 血红蛋白 尿酸,特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。,肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较,（2）肾血管收缩 原因： 儿茶酚胺 RAS 激活,内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡,（3）肾血管阻塞,肾血管内皮细胞肿胀,血管内微血栓形成,皮质、髓质肾单位示意图,小管细胞受损机制 ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍。 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+泵活性，细胞水肿 Ca2+泵活性, 细胞内Ca2+ 。, 自由基 的产生增多与清除减少 磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加； -整合素等跨膜蛋白极性改变，从基底 膜侧再分布到顶端膜,2 功能损害 （1）肾小管阻塞 （2）原尿返流,（1）肾小管阻塞,（2） 原尿返流,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,（三）肾小球超滤系数降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpA Kf：Cap膜通透能力; Lp: 肾小球毛细血管 对水的通透性; A: 肾小球滤过膜面积. ATII 和 ADH 肾毒物（氨基甙类抗生素),(一) 少尿型发病经过与代谢紊乱 1. 少尿期 ：持续时间为7-14天 少尿：尿量 400 ml/d 无尿：尿量 100 ml/d 尿钠增高，尿渗透压和比重降低； RBC，WBC, 上皮细胞。,（1） 氮质血症（azotemia） 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。,（2）代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 肾小管泌H+、NH3 功能障碍; 固定酸排除减少; 分解代谢产生固定酸增加。,（3）水中毒（water intoxication） 原因： 肾排水； 分解代谢 内生 水；输液过量过快。 影响： 肺水肿、脑水肿、稀释性低钠血 症。,（4）高钾血症*（hyperkalemia） 原因： 排钾； 组织分解引起钾释放； 酸中毒 H+-K+交换；,2. 多尿期 （diuretic phase） 特点：尿量增加， 400ml/天; 35L/天 机制： 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。 渗透性利尿 间质水肿消退，肾小管阻塞解除,3. 恢复期（recovery phase） 特点：持续约6月1年； 尿量和尿成分基本恢复正常； 肾小管功能恢复需要较长时间；,（二） 非少尿型ARI 无少尿表现的ARI。患者进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，尿量在发病初期减少不明显（约1000ml/d）。,特点 GFR下降不严重，肾小管重吸收功能障碍较GFR下降明显，有浓缩障碍。 病程较短，并发症少，预后较好。若治疗不及时或不当，可向少尿型转变恶化。,四、防治原则,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,（二）治疗,1.纠正水、电解质紊乱, 持“量出为入”的原则。 预防和处理高钾血症。,2.纠正酸中毒,3.控制氮质血症,4.防治感染,5.合理提供营养,6.血液净化疗法,第二节 慢性肾功能不全 (Chronic Renal Insufficiency, CRI),肾单位进行性、不可逆破坏，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍.,概述,一、病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎 尿酸性肾病 多囊肾 肾结核 放射性肾炎,高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎,肿瘤 前列腺肥大 尿路结石,2.矫枉失衡 (trade-off),机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，为矫正某些内环境紊乱而引起新的失衡，使机体受到进一步损害。 钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,肾功能不全期 GFR 排磷 血磷血钙 甲状旁腺兴奋 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷维持正常,肾功能衰竭期 GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血 肾性骨病 (骨质疏松, 转移性钙化等),三、功能代谢变化 （一）氮质血症（azotemia） 血中非蛋白氮含量大于28.6 mmol/L (40mg/dl) 。,常用指标： 血浆尿素氮（BUN） BUN与GFR呈反比函数关系，但不敏感。 GFR60%, BUN略升高，仍在正常范围； GFR80%, BUN200mg/dl.,血浆肌酐 与蛋白质摄入量无关，但早期也不敏感。 在临床上用肌酐清除率来反映GFR。能反映肾脏功能，尤其是健存肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量） / 血浆肌酐浓度,（二） 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 （1）夜尿（nocturia） （2）多尿（polyuria）尿量大于2000 ml /天 机制： 原尿流速增快； 溶质性利尿； 髓质高渗环境破坏浓缩功能 （3) 少尿 尿量低于400 ml /天。 健存肾单位太少,3. 尿成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿 血 尿： 镜下血尿 尿沉渣光镜下3个 RBC/ HP 或10万/小时尿 肉眼血尿 呈洗肉水样、血样、酱油样 或有血凝块。,（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 原因 : 早期 泌 NH3、H+ 障碍，HCO3- 重吸收减少； 伴有Cl- 升高，引起高氯性代酸，AG正常。 晚期 固定酸排出减少引起正常血氯型代酸，AG升高。,（四)电解质紊乱 1. Na+ 肾保钠功能Na+排出“失盐性肾” 肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠； 某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高 钠充血性心衰。,钾的摄入过少 腹泻 晚期: 少尿 严重酸中毒 分解代谢增强 钾盐应用过多 钾的摄入过多,2. K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）,3.钙、磷代谢障碍 高血磷 低血钙,（五） 其它病理生理变化 . 肾性高血压（renal hypertension） 发生率高 renin - dependent hypertension sodium - dependent hypertension,CO,高血压,2. 肾性贫血（renal anemia） 机制： （1）红细胞生成素减少 （2）骨髓造血功能受抑制（甲基胍） （3）红细胞破坏加速 （4）出血 （ PF3抑制 ),3. 出血倾向（hemorrhagic tendency） 机制 骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3 的释放抑制凝血,4.肾性骨营养不良（renal osteodystrophy） CRI时，由于钙磷及VitD3代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，酸中毒引起的骨病。,（1）血磷 主要由尿排出，正常时CaP为常数 功能不全期 GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常 衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),（2) Ca 2+ 原因 高血磷； 血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合； VitD代谢障碍； 高血磷刺激甲状腺C细胞释放降钙素； 体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。 影响 手足搐搦 *避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。,第三节 尿毒症 (uremia) 一、定义 ARI、CRI发展到最严重的阶段，除了水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调外；代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，从而引起一系列的自体中毒症状，称 uremia。,二、 功能代谢变化 （一）神经系统症状 -尿毒症的主要症状。表现为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症脑病 （二）消化系统症状 - 是尿毒症患者最早、最突出的表现，常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻 （三）心血管系统症状- 主要表现为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎,（四）呼吸系统症状 - 酸中毒时，患者可出现深而慢的酸中毒固有的库氏呼吸（Kussmaul呼吸）。呼出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎 （五）皮肤症状 - 皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能与毒性物质对皮肤感觉神经末梢的刺激以及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关。 （六）免疫系统功能障碍 -60%以上尿毒症患者常有严重感染 （七）代谢障碍 - 50%的病例伴有葡萄糖耐量降低, 常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含量增高，出现高脂血症。,（八）内分泌障碍,三、发病机制 尿毒症毒素 (uremia toxin) 甲状旁腺素（PTH) 胍类化合物（guanidine compound） 尿素（urea） 胺类（amines） 中分子毒性物质 其它,四、防治 原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法 hemodialysis (人工肾） peritoneal dialysis(腹膜透析）,肾移植（renal transplantation) 1. 1年尸肾存活率已达90%