课件：病理生理学肾衰竭PPT课件.ppt

第十八章 肾功能不全,病理生理学教研室 张德玲,讲述内容,肾脏的生理功能 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症,肾脏的生理功能,排泄废物、毒物 调节水电平衡 调节酸碱平衡 调节血压 分泌肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素(PGs)、活化VitD3 灭活PTH和胃泌素,维持机体内环境稳定,调节正常功能代谢,肾脏的特性,1.强大的储备能力,2.肾血流的自我调节,3.功能代偿及代偿性肥大,概念 各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程。,肾功能不全,肾功能不全（renal insufficiency） 肾衰竭 （ renal failure） 尿毒症 （uremia）,急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF),概念 各种病因引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。,主要表现 肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,肾前性 (prerenal) 肾性 (intrarenal) 肾后性(postrenal),acute renal failure 病因与分类,原因：肾灌流量急剧下降 (常见于休克早期) 特点：功能性损害 及时复灌可恢复,肾前性急性肾衰竭,原因：肾以下的尿路梗阻 双侧输尿管结石、炎症、 肿瘤、前列腺肥大 特点：早期属功能性损伤 晚期出现器质性损害,肾后性急性肾衰竭,原因：肾实质的损伤 特点：器质性损害,肾性急性肾衰竭,急性肾小管坏死(狭义肾衰竭),肾缺血和再灌注损伤 （休克所致持续严重的低血压） 肾中毒 重金属：砷、汞、铋、铅 有机溶媒：甲醇、CCl4 药物：抗肿瘤药物；氨基甙类抗生素 生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生鱼胆 内源性毒性物质：肌红蛋白；血红蛋白；尿酸,中心环节：,ARF发病机制-中心环节,GFR = 滤过系数肾小球有效滤过压,肾小球有效滤过压 = 肾小球毛细血管血压 - (血浆胶体渗透压+肾小囊内压),肾前性,肾后性,肾血流动力学异常,肾小管的损伤,肾血流量急剧减少,肾内血流重分布,肾小管阻塞,原尿返漏,急性肾小管坏死引起GFR降低的发病机制,ARF发病机制-小结,acute renal failure 发病机制-小结,每种具体的病因引起的ARF涉及到一项或者多项机制,acute renal failure 发病机制-病例1-失血性休克,acute renal failure 发病机制-病例1-失血性休克,acute renal failure 发病机制-病例2-挤压综合征,挤压综合症(crush syndrome)： 在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的，临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。 是广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。,acute renal failure 发病机制-病例2-挤压综合征,acute renal failure 临床过程和功能、代谢变化,少尿型 非少尿型,肾性急性肾衰竭,少尿期 多尿期 恢复期,少尿型ARF-少尿期,少尿或无尿，尿成分改变 水中毒 氮质血症 高钾血症 代谢性酸中毒,平均持续714天，时间越长，预后越差。,“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾， 互为因果，形成恶性循环。,少尿型ARF-多尿期,少尿期后，尿量增加到 400 mL/d 以上，可达 35 L/d 肾血流量和GFR逐渐恢复 肾小管上皮新生，但钠水重吸收功能依然低下 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 代谢产物滤出，渗透性利尿,危险：水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、 休克、低钾。 意义：多尿期持续时间约2周，可转入恢复期。,少尿型ARF-恢复期,尿量恢复到正常 非蛋白氮含量下降 水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正 肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者转变为慢性肾衰竭,acute renal failure 临床表现-非少尿型ARF,少尿不明显，1280 mL/d 左右 尿渗透压和相对密度较低 尿钠高 尿中细胞和管型少 GFR降低，出现氮质血症和代酸，部分患者有高钾血症 肾小管损伤程度低，预后较好 但若不及时治疗，可转化为少尿型,治疗原则,对症治疗 1.纠正水、电解质紊乱 2.纠正酸中毒 3.控制氮质血症 4.防治感染 5.合理提供营养 6.血液净化疗法,预防 1.控制原发病或致病因素 2.合理用药 3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,（1）ATN坚持“量出为入”的原则（2）预防和处理高钾血症,患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿45次，2000ml/天。 其间发现：BP 160/100 mmHg，Hb 4070 g/L，RBC 1.31.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞02/HP。3年来夜尿更明显，尿量约 3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。,chronic renal failure 病例,T 37 、R 20次/min、P 120次/min、BP 180/100 mmHg Hb 47 g/L ( 110 g/L) WBC 9.6 109/L 血磷: 1.9mmol/L (1.2mmol/L) 血钙: 1.3mmol/L (2.5mmol/L) 尿蛋白+，RBC 1015/Hp，WBC 0-2/Hp，上皮 0-2/Hp，颗粒管型 2-3/LP X线检查: 双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,chronic renal failure 病例,慢性肾衰竭 (chronic renal failure, CRF),概念 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一系列临床症状的病理过程。,chronic renal failure 病 因,凡是能引起肾实质慢性破坏的疾患均能导致慢性肾衰竭 肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎 肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎 尿路慢性梗阻 肿瘤、前列腺肥大、尿路结石,chronic renal failure 病 因,尿路梗阻,慢性肾盂肾炎,多囊肾,发病过程,发病机制,1. 健存肾单位进行性减少,chronic renal failure 发病机制-健存肾单位进行性减少,受损肾单位,健存肾单位,慢性肾脏疾患,肾小球滤过,肾小管吸收,分泌,代偿性肾单位肥大,受损肾单位,健存肾单位,发病机制-肾小管-间质损伤,肾小管-间质病变程度是反映肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素,可对肾小管间质纤维化进行早期干预。,尿蛋白 炎症介质 补体成分 细胞因子 趋化因子 生长因子,肾小管肥大或萎缩 间质炎症和纤维化 肾小管管腔堵塞,发病机制-矫枉失衡(trade-off),机体为了矫正某些内环境紊乱而引起新的内环境失衡。,GFR降低,血钙降低,分泌甲状旁腺素(PTH),抑制磷的重吸收,血磷维持正常,肾排磷减少 高磷血症,矫枉,慢性肾功能不全时钙、磷代谢紊乱及PTH增多示意图,2019/8/23,39,可编辑,chronic renal failure 功能代谢变化,泌尿功能障碍 氮质血症 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 肾性贫血与出血倾向 肾性骨营养不良,ARF 与CRF的小结比较,尿毒症 (uremia),概念 急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。,uremia 尿毒症-功能代谢变化,uremia 尿毒症-发病机制,尿毒症毒素(uremia toxin) PTH 胍类化合物 尿素 胺类 晚期糖基化终末产物 酚类,uremia 尿毒症-功能代谢变化,全身浮肿的尿毒症患者,uremia 尿毒症-防治原则,防治原发病 防止肾过度负荷 透析疗法 肾移植,uremia 尿毒症-防治原则-透析疗法,uremia 尿毒症-防治原则-透析疗法,血透原理,腹透原理,uremia 尿毒症-防治原则-透析疗法,uremia 尿毒症-防治原则-肾移植,肾移植原理,输尿管,母亲为患尿毒症的女儿献肾,一位母亲为患尿毒症的儿子献出的刚从自己身体取出来的肾,uremia 尿毒症-防治原则-肾移植,本章重点内容,1. 掌握肾功能不全、急慢性肾衰竭、尿毒症的定义。 2. 掌握急性肾衰竭的病因分类、发病机制及临床发病过程和功能代谢变化。 3.掌握慢性肾衰竭的发病机制、功能代谢变化及其机制。,Thank You !,肾血流量急剧减少,肾灌注压降低 动脉血压低于 80 mmHg 时，肾血流显著减少，GFR降低 肾血管收缩 交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多； 肾素-血管紧张素系统激活。 内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡： 入球小动脉收缩，有效滤过压下降 肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀 血管内微血栓形成,肾皮质缺血 皮质肾单位对儿茶酚胺敏感，肾素含量高。入球小动脉收缩，GFR降低。 肾髓质充血,肾内血流重分布,ATN 病理改变,肾小管阻塞,原尿返漏,血 管,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,少尿或无尿，尿成分改变 少尿(oliguria) 尿量 40 mmol/L 尿渗透压降低 尿渗透压 400 mOsm/L 尿相对密度降低 尿相对密度 1.015 尿中出现管型、蛋白质和多种细胞,epithelial cast,granular cast,RBC cast,WBC cast,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,水中毒 肾排水减少 内生水增多 输液过量过快,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,下肢水肿,肾病面容,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,氮质血症 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著增高，称为氮质血症(azotemia)。 GFR降低，非蛋白氮排出减少 蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,高钾血症 肾排钾减少 组织损伤和分解代谢增强，钾释放到细胞外 酸中毒，细胞内的钾转移到细胞外 低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+交换 输入库存血、摄取高钾的食物和药物,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,代谢性酸中毒 肾小管分泌H+和NH3的能力下降，碳酸氢盐重吸收减少GFR降低，酸性代谢产物蓄积 分解代谢增强，体内固定酸产生增多,chronic renal failure 功能代谢变化-泌尿功能障碍,尿量的变化 夜尿(nocturia) 多尿(polyuria) 成人 2000mL/d 少尿 晚期 尿渗透压的变化 低渗尿 相对密度1.020 CRF早期 肾浓缩功能障碍 等渗尿 相对密度 1.0081.012 CRF晚期 肾浓缩稀释功能均障碍 尿成分变化 蛋白尿 与肾小管上皮受损互为因果 血尿、脓尿,正常尿,低渗尿,等渗尿,氮质血症（azotemia） 血中非蛋白氮含量显著增高， 28.6mmol/L或40mg/dl，包括尿素、尿酸、肌酐等。 GFR降低，非蛋白氮排出减少 蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多,chronic renal failure 功能代谢变化-氮质血症,常用指标： 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。 GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR80%, BUN200mg/dl. 与GFR呈反比函数关系,chronic renal failure 功能代谢变化-氮质血症,内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, Ccr)是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。 常用来反映肾小球滤过率；能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位数目。,eg: 多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低于正常值的80，但血清尿素氮、肌酐仍在正常范围。,chronic renal failure 功能代谢变化-氮质血症,chronic renal failure 功能代谢变化-水、电解质紊乱,水钠代谢障碍,水中毒 低钠血症 脱水 钠潴留,钠代谢障碍： 肾保钠功能Na+排出“失盐性肾” 肾保钠功能+ 低盐（禁盐）低钠 伴高血压的CRI病人 + 高盐（补钠）高钠充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,chronic renal failure 功能代谢变化-水、电解质紊乱,钾代谢障碍 早期：正常(多尿、代偿) 、低钾 晚期：高钾血症,chronic renal failure 功能代谢变化-水、