课件：替罗非班在治疗中的应用.ppt

替罗非班在ACS治疗中的应用,主 要 内 容,替罗非班概述 替罗非班的临床研究及指南推荐 STEMI患者急诊介入治疗 NSTE-ACS患者的介入治疗 ACS的早期药物保守治疗 关于安全性的考虑,2010-7-31,2,PCI术后MACE风险和治疗期间血小板抑制率密切相关 -GOLD研究,Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (AU-Assessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-8,GOLD研究给我们提示：,常规双联抗血小板药物治疗的血小板抑制率60%，不能有效降低MACE事件 强化抗栓，需要更强有力的抗血小板药物 GPIIb/IIIa受体拮抗剂,欣维宁 （盐酸替罗非班氯化钠注射液）,GPIIb/IIIa 受体拮抗剂,主要抗血小板药物作用机制,GPIIb/IIIa受体拮抗剂 最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集,White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B.,GPIIb/IIIa 血小板聚集的必经之路,GPIIb/IIIa的作用机理,三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较,替罗非班概述 替罗非班的临床研究及指南推荐 STEMI患者急诊介入治疗 NSTE-ACS患者的介入治疗 ACS的早期药物保守治疗 关于安全性的考虑,内 容,2010-7-31,9,一. STEMI 急诊介入治疗,2010-7-31,11,一. STEMI 急诊介入治疗,ON TIME-2 在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI) ASA + 600 mg Clopidogrel + UFH,冠脉造影,替罗非班,安慰剂,导管室,冠脉造影,必要时使用替罗非班,持续使用替罗非班*,N=984 6/2006-11/2007,PCI,*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusion,Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.,转运,Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation,Results: Primary Endpoint 主要终点事件 Residual ST deviation at 60 min. 60分钟的ST段残留移位,mean SD,Placebo,Tirofiban,p- value,可读ECG,94.1%,95.5%,0.358,ST段残留移位,4.8 6.3,3.3 4.3,0.002,3mm的ST段残留移位,44.3%,36.6%,0.026,正常心电图,30.2%,37.3%,0.031,Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.,2010-7-31,13,累积ST段移位与时间的关系,Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.,ON TIME-2,2010-7-31,14,30天和1年的无事件生存率,Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.,ON TIME-2,00000,00000,00000,2010-7-31,15,MACE与出血事件发生率,Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.,ON TIME-2,联合终点：Death/MI/TVR/Stroke/Thromb bailout,2010-7-31,16,ON TIME-2的提示,提前应用高负荷剂量的替罗非班对STEMI是安全有效的 可显著提高近期和远期生存率 不增加出血风险,急性ST段抬高型心肌梗死指南推荐,血小板GPIIb/III a拮抗剂中替罗非班在中国使用最为普遍。,2010-7-31,18,急性ST段抬高型心肌梗死,计划采取直接PCI的患者，无论是否提前使用氯吡格雷，都可以联合使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂（没有提前使用氯吡格雷的IIa A；提前使用氯吡格雷IIa B）,对于计划行直接PCI，且无使用禁忌的患者，可常规使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIb B),2012 ESC STEMI GUIDELINE,2011 ACC PCI GUIDELINE，P34,2010-7-31,19,2012 ESC STEMI GUIDELINE,对于高缺血风险拟进行转运PCI的患者可考虑上游使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（区别于导管室内应用）（IIb B ）,GPIIb/IIIa受体拮抗剂的使用应充分评估患者缺血和出血风险的净获益。联合肝素时，应调整肝素的使用剂量（5060U/kg）,2012 ESC STEMI GUIDELINE P17,急性ST段抬高型心肌梗死,二、 NSTE-ACS患者的介入治疗,2010-7-31,21,二、 NSTE-ACS患者的介入治疗,0.005 0.1 1 10 200 替罗非班较好 对照组较好,Marco Valgimigli, et al. Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal (2010) 31, 3549.,荟萃研究证实：使用替罗非班可以降低NSTE-ACS行PCI治疗患者30天死亡/心梗事件发生率，上游用药效果尤其显著,2010-7-31,22,ASA Heparin Thyenopiridine Tirofiban 0.4 g/kg /min X 30 min, followed by 0.10 g/kg/min up to 12 hours,1,2,3,Intent to PTCA/stent between 24 and 48 hours,Intent to PTCA/stent between 24 and 48 hours + HBD Tirofiban,Intent to PTCA/stent between 24 and 48 hours + Abciximab,ASA Heparin Thyenopiridine,ASA Heparin Thyenopiridine,High-risk NSTEMI ACS,Bolognese L et al.: JACC 2005, in press,EVEREST试验设计,2010-7-31,23,P=0.0009,P=0.015,PCI前后TMPG,PCI前后 cTn-I 峰值,EVEREST研究结果,Bolognese L et al.: JACC 2005, in press,2019/8/23,24,可编辑,2010-7-31,25,临床提示,上游使用标准剂量替罗非班对高危NSTEMI患者可以改善其心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放。可降低心肌损害程度，给高危患者带来更大获益。 高剂量替罗非班可以获得和阿昔单抗相类似的临床效果。,Randomized Comparison UpstrEam Standard Dose Tirofiban Versus DownstrEam High-doSe Tirofiban or Abciximab in High-risk ACS Treated With PCI,Bolognese L et al.: JACC 2005, in press,不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南推荐,在血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂中以替罗非班在中国的使用最为普遍。与阿昔单抗不同，替罗非班的可逆性好、停药后血小板功能恢复快；抗原性弱，血小板减少症发生率较低。,Class I （I 类推荐）（2011年）,对于确诊为中/高危且选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，应在入院后接受双联抗血小板治疗（A） 。阿司匹林应在入院后就开始使用（A）。入院后在阿司匹林的基础上加用的另外一种抗血小板治疗可从如下方案中选择： 更新对治疗的定义更加明确：对于中/高危的UA/NSTEMI患者，GPI的推荐明确为更适宜的、小分子替罗非班，而非阿昔单抗；增加了普拉格雷的推荐。,PCI前： 一种静脉内GPI（证据级别：A）,静脉内替罗非班或依替巴肽是GPI首选 或氯吡格雷（证据级别：B）,PCI中： 一种静脉内GPI（证据级别：A） 或氯吡格雷，如果PCI术前未开始使用（证据级别：A） 或普拉格雷（证据级别：B）,Class I （I 类推荐）,对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心衰或严重心率失常，应当施行诊断性冠脉造影(A)。在诊断性冠脉造影(上游)前，在阿司匹林和抗凝治疗基础上，还应当加用(C)： 静脉内GPI（替罗非班或依替巴肽；证据级别：A） 或 氯吡格雷（负荷剂量后每天维持；证据级别：B） 对于有高危特征但已选择保守策略的患者，推荐在做冠造的上游进行强化抗血小板治疗，此时替罗非班仍是很好的选择（A级证据）；此处相应氯吡格雷的证据级别由A调整为B。,2010-7-31,29,2012 ACC GUIDELINE P12,计划行PCI的中高危患者，在口服阿司匹林的基础上，可以考虑静脉加用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂作为双联抗血小板治疗的选择（I A ）。在PCI之前使用时，替罗非班相对于阿昔单抗是更好的选择（I B），在PCI手术期间应该维持使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（I A）,计划行PCI的中高危患者，术前如已口服双联抗血小板治疗且出血风险较低，可静脉加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa B）,2011 ACC PCI GUIDELINE P34,不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死,2010-7-31,30,2011ESC GUIDELINE P21,GPIIb/IIIa受体拮抗剂使用，在其它抗栓治疗的基础上可增加出血风险，但并不增加颅内出血的风险。,不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死,三、在ACS药物保守治疗中的应用,2010-7-31,32,P=0.40,三、在ACS药物保守治疗中的应用,2010-7-31,33,PRISM-PLUS,P=0.34,PCI术前早期应用,包括PCI、CABG和药物保守治疗在内 的各种治疗策略都可获益,可有效减少不良心脏事件的发生 与肝素合用增加出血风险，但无显著性差异,The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.,此处仍维持了2007年推荐，对于有高危特征但已 选择保守策略的患者，替罗非班仍然可以考虑。,IIa 类推荐,对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗后仍有复发性缺血性胸痛，在诊断性冠脉造影前可以加用GPI（证据级别：C）。,IIb类推荐,对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，可以在抗凝和口服抗血小板治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班（证据级别：B） 。,四、关于替罗非班的安全性,四、关于替罗非班的安全性,2010-7-31,36,强化抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病的必要治疗措施之一 担心不良不反应而停用强化抗血小板药物无异于因噎废食,ELISA II：三联抗血小板并不显著增加出血风险,2010-7-31,37,MACE发生率,30天无事件生存率,对于中高危NSTEACS患者 在双联抗血小板基础上加用替罗非班 可以有效提高患者的无事件生存率 且不显著增加出血风险,Saman Rasoul, et al. A comparison of dual vs. triple antiplatelet therapy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: results of the ELISA-2 trial. European Heart Journal (2006) 27, 14011407,住院期间出血情况,随访30天出血情况,2010-7-31,38,大出血发生率在两个中等规模有关NSTE ACS的试验（PRISM 及PRISM-PLUS)中为0.4%1.4%，本研究观察到的大出血发生率0.4%与之相似。,PREST研究： （ 盐酸替罗非班在中国急性冠脉综合症中的应用现状调查）,扬长避短为最佳选择,2010-7-31,39,采取有效的方式预防和降低可能发生的不良反应， 取得最佳获益风险比,2010-7-31,40,荟萃研究：,James E. et al, American Heart Journal, Volume 139, November 2, Part 2, s38-45,GP IIb/IIIa受体拮抗剂与肝素联用出血发生率,% Major Bleeding Events (TIMI 标准),Rates of major bleeding in 6 trials of GP IIb/IIIa inhibitors using concomitant heparin,联合肝素时，出血发生率和肝素的用法用量呈明显相关性， 合理的联合用药方案亟需推广。,2010-7-31,41,普通肝素,PCI后常规静脉肝素 （证据1A）,推荐是,普通肝素的推荐治疗剂量,2004,GP IIb/II