课件：临床补液指导水电解质平衡.ppt

,每日生理需要盐量,每日需要氯化钠 85150mmol(59g),每日需要氯化钾 4080mmol(36g) 肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾,肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能,水、钠代谢紊乱,低钠血症 低钠血症又称为低渗性脱水。失钠多于失水，血清钠浓度130mmolL，血浆渗透压280mOsm/L及细胞外液显著减少，细胞内液稍增多,低钠血症（低渗性脱水）,原因和机制：失液补水不补钠 一、经肾丢失 1 长期使用高效能利尿剂 2 肾上腺皮质功能不全 3 肾疾患（如间质性肾炎） 4 肾小管性酸中毒 二、肾外丢失 1 消化道失液 2 第三间隙液体增多 3 皮肤失液,低钠血症时体液分布变化,低钠血症临床表现,轻度：缺NaCl 0.5g/kg 倦怠 体位性低血压 中度：缺NaCl 0.50.75g/kg 恶心、低血压 重度：缺NaCl 0.751.25g/kg 木僵 昏迷,积极防治原发疾病 补充等渗或高渗盐水以恢复细胞外液容量和渗透压，以补盐为主，先盐后糖。 如患者已发生休克，则须按照休克的治疗原则进行抢救。,低钠血症的防治原则,高容量性低钠血症又称水中毒，体内Na+总量正常或增多。 原因和机制 （1）摄水过多肾排水能力 （2）肾排水：ARF，ADH分泌过多,高容量性低钠血症,高钠血症,高血钠性体液容量减少又称高渗性脱水。其特点有：失水多于失钠、血清钠浓度l50mmol/L、血浆渗透压310mOsm/L及细胞内、外液均减少，细胞内液减少更明显,高钠血症时体液分布变化,轻度：缺水量占体重2-4% 中度：缺水量占体重4-6% 重度：缺水量占体重 6%,高钠血症分度,首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱水时因血钠浓度高，所以应以补糖为主，先糖后盐。临床上常给予5葡萄糖溶液，高钠血症严重者可静脉内注射2.5或3葡萄糖溶液。,高钠血症的防治原则,正常血钠性体液容量减少，又称等渗性脱水 其特点有：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失、血钠浓度仍维持在130145mmolL、渗透压仍保持在280310mOsmL、细胞外液减少为主，细胞内液不变或稍减少,等容量性低钠血症,等容量性低钠血症时体液分布变化,除防治原发病外，应输注低渗的氯化钠溶液，其渗透压约为等渗溶液渗透压的1223为宜。,等容量性低钠血症防治原则,三种类型脱水的特点,钾代谢紊乱,血清钾3.5mmol/L 原因和机制 1)摄入不足 2)跨膜分布异常 3)失钾过多： 利尿剂 肾小管性酸中毒 (1)肾排钾过多 盐皮质激素 镁缺乏 (2)肾外失钾:消化道失钾,皮肤失钾,低钾血症,低钾血症的防治原则,1、积极治疗原发病。 2、补钾 如果低钾血症严重或出现明显的临床症状如心律失常或肌肉瘫痪等，应及时补钾。 （1）补钾最好口服，因恶心、呕吐等原因不能口服者或病情严重时，才考虑静脉内滴注补钾。 （2）静脉补押一般应注意以下事项：见尿补钾：尿量500ml/天时，才可静脉补钾，慢速：每小时滴入量以1020mmol为宜；低浓度：输入液钾浓度不得超过40mmo1/L；限量：每天滴入总量不宜超过120mmol。 3、积极治疗并发症,2019/8/23,22,可编辑,血清K+5.5mmol/L 1.原因和机制 1)肾排钾: (1)GFR; (二)远曲小管、集合管泌钾 2）分布异常 3）摄钾过多 4）假性高钾血症,高钾血症,高钾血症的防治原则,1、防治原发疾病 去除引起高钾血症的原因。 2、降低血钾 （1）使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射使钾向细胞内转移；应用碳酸氢钠不仅可以提高血液pH值而促进K进入细胞内，而且Na还能拮抗K对心肌的毒性作用。 （2）使钾排出体外：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate）经口服或灌肠后，能在胃肠道内进行Na、K交换而促进体内钾的排出。对于严重高钾血症患者，可用腹膜透析或血液透析（人工肾）移出体内过多的钾。 3、注射钙剂和钠盐：高钾血症可采用静脉注射钙剂和钠盐以改善心肌电生理特性。,水、电解质平衡紊乱的综合防治,补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量,补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量,补多少(量),8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,根据临床表现补液, 表现 累积丢失量(kg) 脱水程度 有原因，无症状 2 轻 口干，皮肤弹性差 24 中 体位性低血压 46 重 精神症状 610 极重 ,首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。,首次补充量： 男：补钠量mmol=140测定钠值体重(kg) 60 50 女：补钠量mmol=140测定钠值体重(kg) 5550,根据化验结果计算钠丢失量,丢什么补什么 胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加10% KCl 15ml。 38以上体温每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠3070mmol/L液补充。 气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充。,补什么(成份),怎么补,速度？秩序？,先快后慢 先盐后糖 补充胶体 见尿补钾 兼顾酸碱,放水加热 主料顺序 盐和味精 是否淀粉 芳香佐料,补液 做汤,1.血压监测 2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测 3.心率/脉搏监测 4.尿量监测 5.综合上述各项指标,速度监测,心率/脉搏监测,术后紧张 脱水 心衰 发热 严重感染 心脏疾病 其他（缺氧、疼痛等）,心率加快的常见原因及鉴别,脱水？,心衰？,补 液 试 验,1030分钟补液 5001000ml,心率下降,心率上升,继续补液,抗心衰,尿量减少的常见原因及鉴别,尿量监测,脱水(肾前性) 肾性 肾后性,脱水？,肾性？,补液试验1,1030分钟补液 5001000ml,尿量不增加,尿量增加,继续补液,继续试验,尿量增加,尿量不增,继续补液,补液试验2,速尿510mg,治疗肾衰,补液合适时每日尿量1000ml左右 补液速度为150ml+继续丢失量/hr,临床补液不是一步到位的 出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡 最重要的平衡是血容量的平衡 补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外,注意事项,血浆渗透压正常值280320 mOsm/L,钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括非电解质的溶质性微粒，组成体液