课件：人工气道的建立与管理.ppt

人工气道的建立与管理,急诊医学科 刘 华,气道的组成与生理功能 人工气道的管理方法 非计划拔管的预防与处理,气道的组成及主要生理意义,口鼻 温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉 咽喉 吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,气道的组成及主要生理意义,气管、支气管 呼吸时气管可以扩大或缩小 气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。,气道管理的适应症,气道阻塞 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛,严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,气道管理技术应用的有效性，直接影响呼吸 支持治疗的效果 护士和医生均应熟练掌握气道管理技术,重要性,气道管理方法,气道评估 气道管理工具的种类及其应用 基本气道管理工具 高级气道管理工具 气道管理技术 人工气道管理 气道吸引技术 气道管理的并发症及其预防,气道评估,诊断 呼吸状况 气道保护能力 气道阻塞程度 皮肤粘膜损伤 所需干预措施,基本气道工具 体位，开放气道 ( Head & jaw positioning) 口咽通气道 ( Oropharyngeal Airway) 鼻咽通气道 ( Nasopharyngeal Airway) 喉周通气道 （ Cobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLA） 喉罩导气管 ( LMA ),气道管理工具,高级气道工具 联合气管插管( combitube) 气管内导管 Endotracheal tube 气管切开套管 Tracheostomy tube 环甲膜穿刺针 criothyroidotomy,基本气道工具-体位，手法开放气道,Head Tilt-Chin Lift 仰头抬颏,Jaw Thrust 双手举颌,基本气道工具-口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道 预防病人咬伤舌头,使用方法,多功能口咽通气道,保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞,基本气道工具鼻咽通气道,不能完全保证气道通畅 可能使气道阻塞加重 患者清醒时难以耐受 不能防止误吸 不能保证正压通气 鼻出血 粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,高级气道工具-气管内导管,高级气道工具-气管内导管,保持气道通畅 维持有效通气、氧合 进行适当的机械通气 气道保护,气管内导管应用气管插管,何时行气管插管 气管插管的方法 气管插管位置的确定 气管插管的固定 气管插管的管理,气管插管的适应症,无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合 难以控制的上气道出血 昏迷，有增加颅内压的危险,严重肺部感染 急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大 缺乏气道保护性反射 大咯血,病人 体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰 适当镇静 预充氧 知情同意 医务人员准备,用物准备 喉镜、合适型号气管内导管 压垫、导引内芯 10ml注射器、润滑剂 负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,病 人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1 -协助建立人工气道 配合2 -其他工作 配合3 -治疗护士,气管插管方法-人员位置,气管插管方法,检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 喉镜直视下放置气管内导管 环状软骨压迫法 确定导管位置 妥善固定 再次确定气管插管合适位置,气管插管方法-程序,环状软骨压迫法,使气管后坠向后压住食道开口 减轻胃胀气，胃内容物返流的危险 更好暴露声门,气管插管位置确定,插管后勿直接连接呼吸机 首先连接简易呼吸器行人工通气 第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声 若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易 人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音 如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门 ETCO2、纤维气管镜、X拍片,导管尖端距隆突2-4CM,气管插管合适位置,气管插管优点,时限一般不超过3周 可进行无菌气道吸引 首选经口气管插管,气管插管缺点,病人需要镇静或肢体约束 病人不可以言语交流,高级气道工具-气管切开套管,气管切开套管使用气管切开,气管切开方法 常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导） 适应症 预期或需较长时间机械通气 咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管 病情危重，预防性气管切开 下呼吸道分泌物较多，清除无效,气管切开优点,提高病人舒适 预防喉损伤 有效的护理（气道内吸引、口腔护理） 提高病人的交流沟通能力 提供更安全的人工气道 减少气道阻力 长期机械通气,气管切开并发症,出血 气胸 皮下气肿 空气栓塞 切口感染 气道梗阻 气管食管瘘 气管软化,气道管理技术,气道吸引技术 非人工气道吸引 人工气道吸引,人工气道管理 气管插管管理 气管切开管理 人工气道气道温湿化,气道吸引技术非人工气道,目的 吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物 禁忌症： 急性头面部或口鼻腔严重损伤 鼻腔梗阻 会厌炎或义膜性喉炎 喉痉挛 严重气道痉挛 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,气道吸引技术用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。 吸痰管,程 序 半卧位或根据病情取相应体位 提高患者吸氧浓度，使其SpO2升至95%以上 洗手、戴手套，打开负压-100-150mmHg（0.02-0.25MPa） 连接吸痰管，先吸引5-10ml生理盐水检查管道是否通畅 经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道 “旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次 吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量 吸引毕，再次给高浓度供氧，使SpO2恢复至安全水平 评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作 整理床单元，洗手。 记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化,气道吸引技术非人工气道,目 的 吸出气道内分泌物或其它异物 获取气道分泌物标本 按需刺激患者咳嗽 避免相关并发症的发生 禁忌症 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,按需吸痰 已建立有创人工气道 临床证据提示需要进行清除气道内分泌物 可听到大气道痰鸣音 人工气道内有可见的分泌物 怀疑气道内有分泌物 需要留取气道分泌物标本,气道吸引技术人工气道,程序同“非人工气道吸引” 密闭式吸痰管需以10-20ml生理盐水冲管 如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，注意窒息通气（Apnea Ventilation）是否被激活 密闭式吸痰管应用指征： 活动性肺结核的患者 可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感） 分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时） 断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者 应用呼吸机吸入一氧化氮的患者,气道吸引技术人工气道,生命体征 痰液量、性质（动态观察） 患者氧合的耐受程度 患者的主观感受,气道吸引技术吸引过程中监护,度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰） -痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道吸引技术分泌物粘稠度观察,低氧血症 肺不张 气道粘膜损伤 感染,心律失常 颅内压增高 支气管痉挛 人工气道堵塞,气道吸引并发症,空气净化的病室 普通病房时应安置在单人房间 并每日用消毒液擦拭地面2次 定时开窗通风与外界交换空气 限制探视与陪住，减少病室内流动人员 进入病室应戴好口罩、帽子 谢绝上呼吸道感染的人员进入 注意保持病室温度在250C，湿度在5565%,人工气道管理环境管理,人工气道管理气管插管固定,Any questions?,妥善固定 保持气管内导管的合适位置 过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡 过松：脱管 常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法,人工气道管理气管插管,弹力固定带固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,人工气道管理气管插管,动态监测外露长度 确定合适插管深度后的外露 统一测量点 呼吸机管路位置合适 非计划性拔管,合适气管插管深度,2019/8/23,45,可编辑,人工气道气囊管理,国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量 国外11个ICU 112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够的 国际性的研究表明在ICU 内有55% -62%的气囊高充气状态存在,人工气道管理气管插管气囊管理,王巧云 张秀梅 贾艳红 护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查与分析 护理管理杂志Jul, 2005 Vol. 5. Mol DA, De Villiers Gdu T,et Use and care of an endotracheal/tracheostomy tube cuff-are intensive care unit staff adequately informed? S Afr J Surg. 2004 Feb;42(1):14-6. Morris LG, Zoumalan RA, Roccaforte JD, Amin MR.Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit: a comparison of digital palpation and manometry. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007 Sep;116(9):639-42.,气囊种类 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊,人工气道管理气管插管气囊管理,参考文献： Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,气囊管理技术 气囊压力维持 气囊充气 气囊上滞留物清除,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求 气管的毛细血管压力在2030mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的压力不可超过2030mmHg 气囊压力测量 指触法、压力表测量法 推荐用压力表测量气囊压力,参考文献： Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8 Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,不同充气方法 推荐应用专用气囊测压充气装置 操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理气管插管气囊管理,最小闭合容量技术（MOV）,定义 气囊充气后，在吸气时无气体漏出 步骤 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声 每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止 优点 不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定 缺点 比MLT易发生气道损伤,人工气道管理气管插管气囊管理,最小漏气技术（MLT),定义 气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤 听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止 优点 减少潜在的气道损伤(与MOV相比) 缺点 易发生误吸、对潮气量有影响 导管移位、气囊上气管粘膜干燥,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊放气,不推荐常规放气 定时检测气囊压力 每4-6小时 保持适当的压力水平,人工气道管理气管插管气囊管理,放气囊指征,评价气囊的漏气情况 廓清上气道的分泌物 评价气管扩张情况 允许病人发声 特殊疾病 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等,人工气道管理气管插管气囊管理,简易方法 气流冲击法 声门下滞留物的吸引 纤维气管镜吸引,人工气道管理气囊上滞留物清除,不同气囊上滞留物清除方法效果 国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d 可预防VAP,人工气道管理气囊上滞留物清除,使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气 吸气末呼气初，用力挤压呼吸器 同时助手放气囊后在吸气初充气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物 反复操作至气囊上的滞留物清除干净,人工气道管理气囊上滞留物清除,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生 每12小时口腔护理一次（推荐） 口腔冲洗 口腔擦拭,参考文献： Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.,人工气道管理口腔护理,伤口的护理 套管固定 内套管清洗 防止并发症 未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气 对长期带管的患者,出院需做好宣教,人工气道管理气管切开管理,人工气道管理温湿化管理,湿化疗法： 在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒 增加吸入呼吸道的气体中的湿度 达到湿润气道粘膜、稀释痰液 保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,人工气道管理温湿化管理,成人每日经呼吸道失水量 约为300-500ml,气泡式湿化器（bubbler humidifier） 适用于经鼻导管或面罩给氧（40%） 不能用于机械通气时湿化 湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关,人工气道管理温湿化方法及装置,加热湿化器（heated humidifier，HH） 以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时 输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相对湿度） AARC规定加热湿化器应该能够传送332的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992） 目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37 RH 100%）,人工气道管理温湿化方法及装置,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME） 又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体 主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,人工气道管理温湿化方法及装置,AARC规定在下列情况时禁用HME： 病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸 膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊） 病人体温低于32 自主每分钟通气量10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病人回路中取下 COPD、呼吸肌无力患者慎用,HH与HME的比较,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难， 发绀加重；听诊气道内干鸣音 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,判断人工气道湿化的标准,非计划性拔管 unplanned extubation (UE),Unplanned extubation is defined as 病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管,非计划性拔管概念,Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplanned extubation in the ICU. Chest. 2005;128(2):560-566.,A total of 543 patients were admitted to MICU of which 312 were mechanically ventilated. UE accounted for 8.7% of our mechanically ventilated patients 58.3% of these patients required reintubation 1 a high rate of UE 2.14% in the MICU/CCU and 2.32% in the surgical ICU 2,非计划性拔管危害1,L L Phoa, W Y Pek, W S Yap, A Johan. Unplanned Extubation: A Local Experience. Singapore Med J 2002 Vol 43(10) : 504-508. Amy L. Richmond, RN, CCRN Dena L. Jarog, Unplanned Extubation in Adult Critical Care. CRITICALCARENURSE Vol 24, No. 1, FEBRUARY 2004,32-37.,upper airway trauma 上气道创伤 hypotension or hypertension 血压低/高 new arrhythmia 心律不齐 Bradycardia、cardiac arrest, and death 心脏骤停/死亡 Difficult laryngoscopy (inability to visualize the glottis) 困难喉镜检查 difficult intubation (inability to quickly intubate or 3 or more attempts needed to reintubate),困难插管 and emergency cricothyrotomy. 急诊气管切开,非计划性拔管危害3,Jaber S, Chanques G, Altairac C. A prospective study of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors, and outcomes. Chest. 2005;128(4):2749-2757. Mort TC. Unplanned tracheal extubation outside the operating room: a quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway complications associated with emergency tracheal reintubation. Anesth Analg. 1998;86:1171-1176.,UEX发生率,国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等 台湾省一项对成人ICU 1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外 法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX,Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5% 还有研究表明，UEX发生率在ICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天 还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。,UEX发生率,病人 镇静水平低（defined as a score 3 on the Ramsay Sedation Scale) 约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义 护士 工作年限、ICU工作年限、ICU专科认证、非计划性拔管时间的相关性,非计划性拔管影响因素,外科ICU（N=2