课件：器质性精神障碍.ppt

器质性精神障碍,一.基本概念,器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。 脑器质性精神障碍：脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫等所致精神障碍。 躯体疾病所致精神障碍：躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍等。 两者往往不能截然分开。 器质性与功能性的区分：相对的、有条件的、暂时的。,器质性精神障碍的临床特点,不同病因可引起相同的精神症状；相同的病因可引起不同的症状。 临床表现大体上有以下几类临床综合征：意识障碍，痴呆，遗忘，精神病性症状，情感障碍，神经症样症状，人格改变，依赖综合征与戒断综合征等。,（二）临床综合征谵妄,概念：谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛 性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。 急性起病 病程短暂 急性脑病综合征 病情发展迅速,病因： 感染：颅内感染（脑膜炎、脑膜脑炎）、颅外感染 中枢神经系统疾病：脑卒中、颅脑外伤、颅内占位性病变、癫痫、Wernicke脑病。 代谢障碍性疾病：低血糖症、肾衰竭或肝功能衰竭、甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能低下、肾上腺功能障碍、各种原因引起的电解质紊乱。 物质滥用：戒酒、长期服用镇静剂后突然停用。 中毒：毒物、药物中毒、铅或汞等重金属中毒。 营养缺乏：维生素B1缺乏，维生素B12缺乏，叶酸缺乏。,症状特点： 谵妄起病大多急性，少数有12天的前驱期。表现为怠倦，焦虑，恐惧，失眠多梦等。谵妄期患者可有以下多种表现，其特点之一是一天之内症状呈波动性，表现为昼轻夜重或“落日效应”，以黄昏时病情为剧。此为鉴别器质性与非器质性症状的重要特点之一。 在老年病房、急诊室和重症监护病房中很常见。全麻外科手术后，谵妄发生率可高达50%。,具体表现： 意识障碍：神志恍惚、注意力不能集中，对周围环境与事物的觉察清晰度降低。 定向障碍：时间和地点定向障碍，人物定向障碍。 感知障碍：感觉过敏、错视、幻视常见 精神病性障碍：片段妄想、冲动行为。 情绪障碍：恐怖、焦虑、抑郁、愤怒、欣快等。 记忆障碍：即刻记忆和近记忆障碍，对病中大多不能回忆。 自主神经功能障碍：常见多汗、皮肤红、脉快 睡眠节律紊乱：白天嗜睡、夜晚失眠,诊断： 急性起病、意识障碍、定向障碍、波动性认知功能全面紊乱。 脑部及躯体病史、体查、理化检查等明确病因。,治疗： 病因治疗：针对原发脑病器质性疾病或躯体疾病的治疗。减轻脑组织损害. 支持治疗：维持水电解质平衡，适当补充营养，适当环境控制,加强看护。 对症治疗：严重谵妄，可给予抗精神病药等治疗。慎用苯二氮卓类药物。,预后： 一般良好，病程短暂，多持续数小时，数天缓解，极少数超过1个月。常随原发病好转而恢复。 如果原发病重，脑部发生不可逆的病变，长时间兴奋躁动，不饮食引起躯体功能衰竭，可以死亡告终。,（二）临床综合征遗忘,又称柯萨可夫综合征：由脑器质性病变所致选择性或局灶性认知功能障碍，近事记忆障碍为主，无意识障碍，智能相对完好。 原因：下丘脑后部和近中线结构大脑损伤，双侧海马结构受损。 病因：酒精滥用导致硫胺（维生素B1）缺乏。 表现：严重的记忆障碍，虚构。 治疗： 病因治疗：酒精依赖所致者需戒酒，并补充维生素B1；如系血管病变或颅内肿瘤所致，则分别治疗原发病。 康复训练：如坚持每天读报、看新闻，训练记忆电话号码等数字，帮助患者康复。,（三）临床综合征-痴呆,痴呆是指较严重的、持续的认知障碍。 在脑部广泛性病变的基础上出现的一种常见的脑部慢性综合征。通常为慢性，进行性，不可逆的智能减退与人格衰退；记忆力，思考能力，理解，判断，计算及至言语能力都受到损害，并由此严重影响患者的职业或社会功能，患者无意识障碍。,病因：,中枢神经系统变性疾病：阿尔茨海默病、额-颞痴呆等 脑血管病变：血管性痴呆 占位性病变：肿瘤、慢性硬膜下血肿等 感染和创伤：脑炎、脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病痴呆、脑外伤 代谢障碍和中毒：艾迪生病、库欣综合征、维生素缺乏、酒精、重金属、一氧化碳等。,临床表现： 记忆障碍：记忆减退是必备且早发的症状。 早期出现近记忆障碍，学习新事物的能力明显减退，严重者甚至找不到回家的路。 随着病情的进一步发展，远记忆力也受损，思维缓慢、贫乏、抽象思维丧失，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受损，可出现计算困难或者不能，时间、地点和人物定向障碍。,人格改变 兴趣减少、主动性差、社会性退缩 脱抑制行为，如冲动、幼稚行为等。 情绪症状：焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳，情感淡漠， “灾难反应”（即当患者对问题不能作出响应或不能完成相应工作时，可能出现突然放声大哭或愤怒的反应。有些患者会坐立不安、漫游、尖叫和不恰当的甚至是攻击性行为） 妄想和幻觉。,社会功能受损 对自己熟悉的工作不能完成。 晚期生活不能自理，运动功能逐渐丧失，甚至穿衣、洗澡、进食以及大小便均需他人协助。,诊断： 病史 临床表现 智能检查 简易精神状态检查（MMSE) 体格检查 实验室检查 神经影像学检查,与抑郁症的假性痴呆相鉴别 抑郁症常是急性发作；而痴呆为缓慢发作 抑郁症患者常有精神疾患的病史 抑郁症患者情绪压抑发生在前，而痴呆则以记忆力和智能的减低先出现；抑郁症患者有显著的情绪变化，而痴呆患者的情绪变化不显著,抑郁症患者会抱怨自己记忆力差，注意力不集中，自贬或暴露自己认知的缺陷；而痴呆患者则倾向于隐藏自己认知的缺陷，很少抱怨认知障碍 抑郁症患者在记忆力缺陷方面，呈现近远期的记忆力均下降；而痴呆患者常呈近期记忆力比远期记忆力差 抑郁症患者的精神状态检查可表现良好的构图描绘能力；痴呆患者可见到慢性进行性的智能衰退现象,治疗原则 尽早发现可逆性痴呆，病因治疗，使其在造成脑部不可逆损害之前给予充分治疗 注意对伴发的精神症状给予对症处理 对不可逆的痴呆，加强康复训练，护理，减轻或延缓其功能残缺 药物治疗可给予促脑代谢药，血管扩张药，神经肽类等，但效果不肯定,（三）器质性精神障碍的诊断原则,客观、全面地观察患者，要养成对患者常规作体格检查和神经系统检查的习惯。 一旦怀疑患有器质性精神障碍，除对患者进行详尽的病史询问和完整的精神状态检查外，更要仔细做体格检查和神经系统检查，再结合各种实验室检查、影像学检查和神经电生理检查结果作出正确的诊断。,脑器质性精神障碍 （一）阿尔坎海默病,原因未明的原发性退行性脑变性疾病。 起病于老年或老年前期。 潜隐起病，病程缓慢且不可逆。 以痴呆为主要表现。 发达国家患病率4%-6%。 病理改变：大脑弥漫性萎缩和神经细胞变性为主；特征性改变-老年斑和神经元纤维缠结。,流行病学： 占痴呆总数的60%-70%。 与年龄正相关。 女性多于男性。 危险因素：年老、痴呆家族史、21-三体综合征家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等。,病因和发病机制： AD的神经病理： SP大量出现于大脑皮质 NFT大量出现于神经元 神经化学：Ach明显减少 分子遗传学：近年发现三种早发型，家族性常染色体显性遗传的AD致病基因位于染色体21号、14号、1号。,临床表现： 起病隐匿，进行性加重，无缓解。 由发病至死亡平均病程8-10年。 临床症状：认知功能减退症状、社会功能减退和非认知性精神症状。 根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度。,轻度：,近记忆力障碍常为首发及最明显症状。 常有时间定向障碍 计算力减退。 思维迟缓，思考问题困难。 早期有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，可伴有轻度的焦虑和抑郁。 随着记忆力和判断力减退，对较复杂之工作不能胜任。 人格改变：缺乏主动性、活动减少、孤独、自私，对周围环境、兴趣减少，对周围人交往冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳、易激惹，对新的环境难以适应。,2019/8/24,27,可编辑,中度,日益严重的记忆障碍。 错构和虚构。 远记忆力也受损。 定向障碍。 言语功能障碍明显。 失认。 失用。 不能工作。 精神和行为障碍：情绪波动不稳，妄想、幻觉，睡眠障碍，行为紊乱，本能活动亢进，攻击行为。,重度：,记忆力、思考及其他认知功能皆严重受损。 语言表达能力进一步退化。 活动逐渐减少，逐渐丧失行走能力。 晚期可出现原始反射如强握、吸吮反射等， 神经系统体征：肌张力增高，肢体屈曲。 最终因压疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,治疗 药物治疗： 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、石杉碱-甲等 NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸)受体拮抗剂：美金刚。 非药物治疗：康复等服务。,（二）血管性痴呆（VD）,脑血管病所致，又称多发梗死性痴呆。 病因：脑动脉硬化 表现：多有高血压及高血脂病史，脑血管意外；近记忆障碍； 病程为阶梯进程 体格检查：局灶性神经系统症状和体征 人格改变少见，认知损害局限。 病例,（三）颅内感染所致精神障碍,病毒性脑膜炎（流脑、散脑）： 急性起病 部分病例有上呼吸道感染或肠道感染史 有脑膜刺激征 精神症状可以是首发 精神运动性抑制多见 也可表现为精神运动性兴奋 癫痫发作常见，脑神经损害，自主神经症状、脑脊液阳性改变，脑电图改变具有重要价值。早期抗病毒治疗是关键。,脑膜炎： 化脓性脑膜炎：由脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、链球菌等感染；表现急性脑病综合征；克氏征阳性、颈强直；以抗生素治疗为主。 结核性脑膜炎：由结核杆菌引起，隐匿起病，早期以情感症状为主（情绪不稳、易激惹、缺乏主动性），随后脑膜刺激征等，以抗结核药物治疗为主。,脑脓肿： 由葡萄球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌引起 典型症状：头痛、呕吐和谵妄。 脑脊液检查因颅内压高腰穿风险大，行CT或 MRI检查。 抗生素治疗为主。,（四）颅脑外伤所致精神障碍,临床表现： 急性精神障碍： 以意识障碍为主， 脑外伤后遗忘（PTA）常见 外伤性谵妄。 慢性精神障碍： 智能障碍，严重者痴呆综合征； 脑震荡后综合征 人格改变 精神病性症状,治疗： 急性症状主要由神经外科处理 危险期后应积极治疗精神症状，如谵妄。 对于幻觉、妄想、精神运动性兴奋症状可予以苯二氮卓类药物或抗精神病药物。 康复训练：智能障碍 心理治疗：人格改变，脑震荡后综合征 病例,（五）颅内肿瘤所致精神障碍,常见精神症状：智能障碍、幻觉、情绪改变、分裂样或神经症性症状。 局限性症状：与肿瘤位置有关，如枕叶视幻觉；第三脑室遗忘综合征；间脑嗜睡,注意问题：精神障碍为首发症状时易误诊；精神症状与肿瘤部位及颅内压有关。与肿瘤增长速度有关。 治疗：及时转入神经外科治疗，小剂量抗精神病药物应用。,（六）癫痫性精神障碍,发作前精神障碍： 先兆：在癫痫发作前出现，是一种部分发作，通常只有数秒。同一患者每次发作前的先兆往往相同。 前驱症状：发生在癫痫发作前数小时至数天。表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安、极度抑郁。症状通常随着癫痫发作而终止。,发作时精神障碍： 自动症：突然变得目瞪口呆、意识模糊、无意识地重复动作（咀嚼、咂嘴等），偶可完成较复杂的技术性工作。 神游症：无目的地外出漫游，患者可出远门，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈。 蒙胧状态：意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，也可表现情感淡漠，思维及动作迟缓等。,发作后精神障碍 自动症 蒙眬状态 短暂的偏执、幻觉,发作间期精神障碍 人格改变 记忆衰退、注意困难、判断力下降 行为障碍 类精神分裂症样症状 情感症状 自杀 病例,（七）梅毒所致精神障碍,20世纪初期，梅毒所致精神障碍很普通。随着抗生素的应用，梅毒发病率显著下降。到20世纪50年代，梅毒在我国几乎绝迹。自20世纪末期依赖，梅毒再次流行，且常与HIV合并感染。 梅毒主要通过性传播，未经治疗的梅毒患者发展为神经梅毒。,临床表现 麻痹性痴呆：通常在感染后20-25年内出现，典型病程常表现为隐匿起病，初时出现构音障碍、反射亢进和癫痫样发作，可伴有记忆障碍、易激惹、情绪波动等。发生痴呆时可有多种症状，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等。,诊断和治疗 冶游史、明确的脑膜、脑血管损害症状体征、血清和脑脊液梅毒试验阳性。 治疗：青霉素或其他抗生素 精神症状：抗精神病药和抗抑郁药,（八）HIV感染所致精神障碍,HIV感染者易出现各种不同的精神症状，可分为原发性或继发性。 原发性HIV感染所致精神障碍是由于HIV直接侵犯中枢神经系统或HIV破坏免疫系统所致。 继发性HIV感染所致精神障碍是由于机会性感染、肿瘤、HIV感染导致的脑血管疾病和药物治疗的副作用等引起。患者的心理、社会因素亦可影响精神症状的发生、发展。,HIV痴呆：是HIV感染所致精神障碍的核心症状。 谵妄：原因包括脑部HIV感染、治疗艾滋病的药物、继发性感染等。 其他：焦虑、抑郁，严重者可出现自杀行为。也可能出现躁狂样和类分裂样症状。晚期出现严重的精神运动性抑制。,躯体疾病所致精神障碍,概念：由脑以外的躯体疾病引起的脑功能紊乱而产生的精神障碍。 特点：不同疾病可引起相同症状，同一疾病也可出现不同精神综合征。 共同特点：多发于疾病高峰期；与疾病的严重度平行；有昼轻夜重的波动性；阳性理化检查；预后取决于原发疾病。,种类：,躯体感染： 流感、 肺炎、感染性心内膜炎、败血症、破伤风、狂犬病、艾滋病等。 内分泌疾病：肾上腺功能异常、甲状腺功能异常、甲状旁腺功能异常、嗜铬细胞瘤、糖尿病、经前综合征等。 结缔组织疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。 内脏器官疾病：肺、肝、心、肾源性脑病。,（一）甲状腺功能障碍,甲状腺功能亢进 简称甲亢，是由于甲状腺激素分泌过多所致。女性比男性多见，好发于20-30岁的女性。 主要表现为精神运动性兴奋，包括失眠、话多、烦躁、易激惹等。与躁狂发作的表现有类似之处，但缺乏典型的愉悦心境。 严重者可出现精神病性症状如幻听、幻视和被害妄想、关系妄想等。 谵