课件：吴惠涓定位诊课件.ppt

神经系统定位诊断（一） 脊髓与脊神经,Topical Diagnosis of Neurology,第二军医大学长征医院神经内科 吴惠涓,神经系统的基本成分,神经元,脑 脊髓,颅神经,胞体(灰质)突起(白质),脊神经,*中枢神经 *周围神经,作为一名临床医师，我们尤其需要具备敏锐的观察力。神经科学是一门实践性很强的学科。随时观察和记录病情变化是从见习医生就开始训练的基本功，充分利用我们的眼睛、鼻子、耳朵和双手去认真观察，不放过任何细微的变化，为临床决策提供有价值的信息。 引自赵忠新观察的魅力,定位诊断的概念,通过病史和神经系统体检，得出神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖和生理，推断病变的部位。 定性诊断,一、定性诊断,Pathological and etiological diagnosis,诊断依据/原则,病史:（起病形式、病程、进展方式、好发年龄等） 神经系统检查: 辅助检查:（CT、MR、SPECT、PET、CSF、EEG、EMG）,神经系统损害形式,局灶性 脑出血、肿瘤、单根N炎 弥漫性 脑炎、多发性N炎、多发性硬化 系统性 运动神经元病、亚急性联合变性,NS损害出现症状,精神 运动 感觉 自主神经 反射,病因,感染: 脑炎、脊髓炎、神经梅毒等 血管疾病：脑中风、动脉瘤、AVM 肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤 代谢疾病：肝豆状核变性、糖尿病 变性疾病：MND、PD 免疫疾病：重症肌无力、脱髓鞘病 外伤：脑外伤、脊髓、周围神经伤 遗传性：遗传性共济失调、肌营养不良 中毒：药物、重金属、一氧化碳,NS损害出现症状机制,缺失：功能丧失或减退 兴奋：刺激产生异常兴奋 释放：低级结构功能异常 休克：上下级联系中断，下位神经功能暂时 抑制,二、感觉障碍的定位诊断,特殊感觉：嗅、视、听、味 一般感觉 浅感觉：痛、温、触（轻） 深感觉：关节位置觉、振动觉 复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉,二、感觉障碍的定位诊断,特殊感觉：嗅、视、听、味 一般感觉 浅感觉：痛、温、触（轻） 深感觉：关节位置觉、振动觉 复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉,痛、温觉传导路,皮肤痛、温觉感受器,Lissauers 束,脊髓后角,脊髓丘脑侧束,丘脑腹后外侧核,大脑皮质感觉区,后根节 ,灰质前连合,交叉,上升13节,痛、温觉传导通路,末梢 后根 后角 灰质前连合 交 叉 中央后回 丘脑 脊髓丘脑侧束,深感觉传导路,肌腱、关节位置觉、震动觉 精细触压觉,薄束（T7以下） 楔束（T6以上）,后根节 ,薄束核、楔束核,内侧丘系,丘脑腹后外侧核,大脑皮质感觉区,交叉,深感觉传导通路,末梢 后根 后 索 交叉 中央后回 丘脑 薄束核楔束核,感觉传导通路的特点,共同点：深、浅感觉均为三级神经元、在第二级交叉 不同点：深、浅感觉第二级神经元位置不同，在脊髓中排列不同,感觉障碍的性质,减退 消失 过敏：（轻刺激即很痛） 异常：（无外因之觉，如麻木） 倒错：（触觉 痛；痛 痒）,感觉障碍分布形式,周围型 节段型 传导束型 脑干型 内囊型 皮质型,周围神经,颅神经 12对 脊神经 31对 内脏神经,颅神经,31对脊神经对应31个节段 颈髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1 颈膨大（C5T1） 腰膨大(L1S2) 圆锥(S35、Co1) 马尾（L2Co1共10对神经根）,前根 前支（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛） （运动） 神经干 末梢神经 脊髓 脊神经 后根 （混合神经） （感觉） 后支（颈项、背部）,周围神经损伤感觉障碍形式,末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型 （糖尿病性周围神经病） 神经丛型：广泛、多条神经干受损（前斜角 肌综合征） 神经干型：局限、单根神经、条块状 （腕 管综合征、正中N、尺N、腓总N）,周围神经的皮肤支配,皮节的概念 后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区 每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成 在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分布于皮肤的特定节段区,节段型感觉障碍,皮肤的节段神经支配,皮肤的节段神经支配,颈部C3 三角肌区C5 前臂桡侧、拇指C6 手内侧缘、小指C8 锁骨平面T2 乳头平面T4 剑突平面T6 肋弓平面T8 脐平面T10 腹股沟区L1 膝区L3 足背和坶趾L5 足外侧和小趾S1 外生殖器和肛周S3-5,节段型感觉障碍形式,后根：环形、条带状 后角：浅感觉障碍，深感觉保留 前连合：双侧浅感觉分离,后根损害,后角损害,前连合损害,问题： 后根、后角损害感觉障碍的区别？ 后角、前连合损害感觉分离的区别？,传导束型感觉障碍形式,受损平面以下感觉缺损 如后索损害：深感觉障碍 如脊丘束受损：浅感觉障碍,后索综合征,脑干型感觉障碍形式,交叉,内囊型感觉障碍形式,偏身性,皮质型感觉障碍形式,偏身感觉障碍 单肢感觉障碍 特点： 深浅感觉损害不一致 皮层觉深感觉浅感觉,三、运动系统损害,锥体系 锥体外系 小脑系 下运动神经元,上、下运动神经元的概念,上运动神经元（中枢） 皮质脊髓束 锥体束 皮质脑干束 下运动神经元（周围） 脊髓前角细胞 脊神经 脑干颅神经运动核 颅神经,2019/8/24,49,可编辑,上、下运动神经元瘫痪的比较,运动障碍的范围与定位,瘫痪程度： 0-5级 瘫痪范围： 单瘫 截瘫 偏瘫 四肢瘫 交叉瘫 瘫痪部位：上/下运动神经元瘫,单肢瘫,偏瘫,截瘫,交叉瘫,四肢瘫,四、不同部位损害的定位诊断,神经末梢 分布于四肢远端，呈对称性 感觉障碍呈手套、袜套型 运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下 植物神经功能障碍,膈N（C3-5）： 支配同侧膈肌 刺激：呃逆 麻痹：呼吸困难 单侧损害：肝脾抬高 双侧损害：呼吸困难,神经干损伤,桡N（C5-T1） 支配腕、肘、指所有伸肌 “垂腕” 手背桡侧两个半手指感觉 三头肌、桡骨膜反射,神经干损伤,正中N（C6-T1）： 支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌 不能对掌 握拳时3-5指可屈曲，食指及拇指不能。“枪形手” 大鱼际肌萎缩，“猿手” 桡侧3个半手指皮肤感觉障碍,神经干损伤,尺N（C8-T1）： 无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲 骨间肌,小鱼际萎缩，“爪型手” 尺侧一个半指感觉,神经干损伤,坐骨N（L4-S3）： 屈膝不能 足不能跖屈 小腿后面、足外侧缘、足底感觉 营养障碍、踝跖反射,神经干损伤,腓总N（L4-S3）： 足不能背屈，不能外翻。 马蹄内翻畸形，跨阈步态 足背和小腿外侧感觉,神经干损伤,脊髓损害的特征,脑向下的延伸 中枢神经系统的一部分 灰质(神经细胞) 白质(上、下传导束) 脊髓的功能： 沟通周围器官与脑的联系 神经系统初级反射的中枢,脊髓的大体解剖,31对脊神经对应31个节段 颈髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1 颈膨大（C5T1） 腰膨大(L1S2) 圆锥(S35、Co1) 马尾（L2Co1共10对神经根）,脊髓节段与锥体节段的关系,脊髓生长较脊椎慢 脊髓较椎管短 成人脊髓全长4245cm，占椎管的2/3 脊髓节段的位置比相应的脊椎高,脊髓的内部结构,前角损害 相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪 无感觉障碍 肌萎缩、肌束颤动 常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症,运动障碍,前角综合征,锥体束损害 损害平面以下的上运动神经元瘫痪 常见于原发性侧索硬化,皮质脊髓束综合征,前角+锥体束损害,上、下神经元同时受损 肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+） 常见于肌萎缩侧索硬化,前角和锥体束联合病变综合征,感觉障碍,后角损害 同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离性感觉障碍） 疼痛不明显 见于脊髓空洞症,后角综合征,后索损害,损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退 感觉性共济失调、腱反射减低或消失 见于脊髓痨,后索综合征,前连合损害,两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（浅感觉分离） 见于脊髓空洞症、髓内肿瘤,中央灰质综合征,后索和皮质脊髓束联合病变综合征,脊髓半切综合征（Brown-Sequard）,常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤 损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪 同侧深感觉缺失 对侧痛、温觉障碍 同侧肢体血管舒缩功能障碍 髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序 鞍区回避,Brown Sequare Syndrome,脊髓横贯性损害,损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪 深、浅感觉缺失 脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进） 大、小便障碍 血管舒缩异常、出汗消失 脊髓休克期：迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱） 恢复期（34w）：上运动神经元瘫痪：肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）,脊髓损害纵定位,高颈段（C14）： 四肢上运动瘫 损害平面以下深、浅感觉障碍 大小便障碍，四肢、躯干无汗 隔神经麻痹:C35 面部感觉障碍 后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难） 高热 Lhermitte 征 颈膨大（C5T1）： 上肢下运动瘫 下肢上运动瘫 病灶平面以下各种感觉障碍 括约肌功能障碍 Horner 征 C8T1,Horner 征,上睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 面部潮红、无汗,脊髓损害纵定位,胸段(T312)： 上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪 束带感 病灶平面以下各种感觉障碍 腹壁反射消失 腰膨大(L1S2)： 下肢下运动神经元瘫痪 腹股沟区、大腿根痛或感觉减退 会阴部感觉减退 阳痿、大小便障碍,脊髓损害纵定位,圆锥(S35、Co1)： 不出现双下肢瘫 鞍区感觉障碍 阳痿，大小便障碍 根性痛少见 马尾： 根痛 感觉障碍 损害不对称 大小便障碍不明显,小结,感觉障碍的形式与定位 周围型 节段型 传导束型 脑干型 内囊型 皮质型 运动障碍的形式与定位 单瘫 截瘫 偏瘫 交叉瘫 四肢瘫 脊髓损害的横定位 脊髓损害的纵定位,小 结,脊髓损害的横定位 灰质 后角 前角 灰质前连合 白质 后索（薄束、楔束） 脊髓丘脑侧束 锥体束 联合损害 后角+后根 前角+前根 锥体束+后索 脊髓半横贯 脊髓全横贯,脊髓损害的纵定位 高颈髓 颈膨大 胸髓 腰膨大 圆锥 马尾,病例（一）,男，34岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走路不知高低，如同踩棉絮状。检查发现：患者步态不稳，两下肢关节运动觉、振动觉、精细触觉消失，其他感觉存在，两下肢腱反射消失，肌力正常，无肌萎缩。 病变部位：脊髓腰骶段后根节+后索 诊断：脊髓痨（神经梅毒）,病例（二）,男，48岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检查发现：右手掌、手指皮肤烧伤。两上肢内侧及手掌痛、温觉消失，深感觉正常。运动无异常。 病变部位：颈髓灰质前连合 诊断