课件：司维拉姆作用机制与循证证据.ppt

司维拉姆作用机制与循证证据,SACN.SEC.15.08.1539,内容概览,磷结合剂是CKD患者降磷的选择 司维拉姆独特的作用机制给患者带来获益,目前中国透析患者的血磷达标率仅38.5%,Kong X, et al. BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116.,一项横断面研究调查中国透析患者MBD治疗现状。研究共纳入1711例血透患者与363例腹透患者，分析了血磷、血钙及PTH等与MBD相关的参数，并将其与DOPPS 3及DOPPS 4的结果进行对比。研究同时调查了高磷血症的相关因素。研究发现，血磷水平在KDOQI指南范围内的患者比例为38.5%。,血磷每升高1mg/dL， 全因死亡风险增加26%，心血管死亡风险增加50%,一项单中心前瞻性纵向研究评估血磷水平与死亡风险的相关性。研究纳入CRISIS研究中的1203例非透析CKD3-5期患者（肾小球滤过率60 ml/min/1.73 m2），分别依据肾小球滤过率（GFR）划分的血磷水平（四分位）、依据12个月平均血磷水平划分的血磷水平（四分位）以及指南推荐的基线血磷范围进行生存分析。结果显示，血磷水平每升高1mg/dL，心血管死亡风险上升50%，全因死亡风险上升26%。,Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201. 中华肾脏病学会. 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.,指南推荐通过3D原则进行综合磷管理,Shinaberger CS, et al. Am J Kidney Dis. 2006 Jul;48(1):37-49.,一项队列研究探索维持性透析患者饮食蛋白摄入与生存率的独立相关性。研究共纳入53933例维持性血液透析患者，随访2年 结果发现，患者全因死亡风险随着蛋白摄入的增加而降低 nPNA（nPCR） 达到1.4g/kg/d时， 生存率最好,体重正常化尿素氮表现率(nPNA)即标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）：基于尿尿素氮和血尿素氮计算所得，是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。,饮食：通过降低蛋白摄入限磷可能增加死亡风险,Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2):137-44. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6 Suppl 2):S1-140. Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar;5(3):519-30. Bellasi A, et al. Hemodial Int. 2006 Jul;10(3)225-34.,根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量(1.2g/kg)计算： 正常蛋白质摄入体重60kg的透析患者每周可经肠道吸收近3900mg的磷酸盐2,3,4,透析：传统透析无法保障充分除磷,经计算，体重60kg，维持正常蛋白摄入的透析患者每周经肠道吸收的磷酸盐近3900mg，而研究发现，除夜间透析外（每周清除磷总量为8000mg），其它透析方式如高通量血透等每周清除的磷总量均低于3900mg。,使用磷结合剂可提高透析患者的生存率， 即使血磷水平在正常范围的透析患者也可获益,Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):388-396.,一项前瞻性研究纳入10044例新血液透析患者，利用Cox比例风险模型分析对比使用或不使用磷结合剂对患者1年死亡率的影响。研究通过倾向性校正，将患者分为透析后90天内服用磷结合剂组和未服用磷结合剂组（两组N=3186），结果发现，磷结合剂的使用显著提高血磷水平3.7mg/dL的新血透患者的生存率。,不同基线血磷水平及经倾向性校正后的亚组人群的死亡风险（使用磷结合剂 vs.未使用磷结合剂）,使用或未使用磷结合剂治疗的患者生存率,a：治疗组包括开始血透后90天内开始治疗的患者；未治疗组包括90天内未进行任何治疗的患者 c：经年龄及随访期血磷水平校正,内容概览,磷结合剂是CKD患者降磷的一大选择 司维拉姆独特的作用机制给患者带来获益,司维拉姆的结构,碳酸司维拉姆,碳酸司维拉姆为一种非吸收磷酸结合交联聚合体，不含钙或其它金属；含多个胺根，各通过一个碳原子连接到聚合体主链上。胺根以质子化形式存在于肠道中，并通过离子键和氢键与磷酸分子相互作用。1,诺维乐（碳酸司维拉姆）中国产品说明书. 赛诺菲. 2013. Grinfeld J, et al. Open Access J Urol. 2010 Sep 2;2:161-170.,盐酸司维拉姆,两者活性基团生物等效,以碳酸根代替氯离子作为缓冲离子,1998年至今,2009年至今,a,b=伯胺基团数（a+b=9） c=交联基团数（c=1） m=很大的数目，表示延伸的聚合物网状结构,螯合剂通常为结合树脂，以交联聚合体的形式存在，拥有多个活性基团； 通过控制螯合剂颗粒大小来控制其不被人体吸收,Charmot D. Curr Pharm Des. 2012;18(10):1434-45. Liu S, Maheshwari R, Kiick KL. Macromolecules. 2009 Jan 13;42(1):3-13.,司维拉姆是一类典型的螯合剂,2019/8/24,12,可编辑,司维拉姆可迅速与磷结合,s. RANDY HOLMES-FARLEY, et al. URE APPL. CHEM., 1999. A36(7&8), pp. 1085-1091.,一项研究体外评估盐酸司维拉姆的磷结合能力。动力学研究发现，将司维拉姆加入含有24mM磷酸、pH为7.1的水溶液中，司维拉姆可迅速结合磷。,30s,诺维乐（碳酸司维拉姆）中国产品说明书. 赛诺菲. 2013. Piepho RW. Am J Cardiol. 2000 Dec 21;86(12A):35L-40L. Braunlin W, et al. Kidney Int. 2002 Aug;62(2):611-9. Einarsson K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1991;40 Suppl 1:S53-8.,由于胆汁酸带负电，司维拉姆还可吸附胆汁酸,碳酸司维拉姆 全新非钙非金属磷结合剂，不吸收无蓄积,结合磷酸盐的同时， 司维拉姆不被吸收入血，无蓄积,诺维乐（碳酸司维拉姆）中国产品说明书. 赛诺菲. 2013.,结合磷酸盐的同时， 多余含钙/金属磷结合剂被吸收入血,含金属磷结合剂作用机制,司维拉姆（多聚体）作用机制,独特的作用机制使司维拉姆具有多效性,快速结合磷,结合胆汁酸,不含金属 不吸收无蓄积,碳酸司维拉姆8周内显著降低血磷水平达0.69mmol/L,Chen N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan;29(1):152-60.,一项随机、双盲、安慰剂对照、剂量滴定研究纳入来自中国18个中心的205 例血透患者 ，随访8周，旨在观察碳酸司维拉姆对血透患者的疗效和安全性。随机给予患者碳酸司维拉姆（起始剂量为2.4g/天，n=135）或安慰剂（n=70）。研究主要终点为自基线起至治疗8周血磷水平的变化，次要终点为自基线起至治疗8周血脂（总胆固醇和LDL-c）水平的变化。研究发现，使用碳酸司维拉姆治疗的患者8周内血磷水平下降0.69mmol/L。,碳酸司维拉姆8周内显著降低LDL胆固醇水平达34%,4.16,4.29,4.02,3.51,2.29,2.26,2.11,1.41,P0.0001,P0.0001,Chen N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan;29(1):152-60.,一项随机、双盲、安慰剂对照、剂量滴定研究纳入来自中国18个中心的205 例血透患者 ，随访8周，旨在观察碳酸司维拉姆对血透患者的疗效和安全性。随机给予患者司维拉姆（起始剂量为2.4g/天，n=135）或安慰剂（n=70）。研究主要终点为自基线起至治疗8周血磷水平的变化，次要终点为自基线起至治疗8周血脂（总胆固醇和LDL-c）水平的变化。研究发现，使用碳酸司维拉姆治疗的患者总胆固醇及LDL-c水平明显降低。,RIND研究显示 司维拉姆显著延缓新透析患者钙化进展达11倍,Block GA, et al. Kidney Int. 2005 Oct;68(4):1815-24.,P=0.015,一项随机研究评估新血透患者中冠脉钙化程度，并对比司维拉姆与钙剂对血管钙化进展的影响。研究共纳入129例新透析患者，随机给予司维拉姆（N=67）或钙剂（N=62）治疗18个月。研究在基线、6、12和18个月使用EBCT扫描患者动脉钙化情况，并使用Agatston法进行评分。同时基线及每个月还对患者进行实验室常规检查。研究发现，同钙剂相比，司维拉姆延缓新透析患者的冠脉钙化进展。,司维拉姆独特机制给患者带来生存获益,有效降磷,降低血脂,延缓钙化,生存获益,INDEPENDENT DIALYSIS研究发现： 司维拉姆显著降低透析患者心血管死亡风险达91%,HR= 0.20 (95% CI 0.13-0.31),生存率,心血管死亡率,全因死亡率,Di Iorio B, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Oct;62(4):771-8.,一项随机、开放标签、平行组对照试验评估司维拉姆与含钙磷结合剂对心律失常引起的心血管死亡、全因心血管死亡及全因死亡的影响。研究纳入466例新透析患者，按1:1随机给予司维拉姆（平均剂量2200mg/天）或碳酸钙（平均剂量4300mg/天）治疗24个月；随访至36个月或至截尾。主要终点为心律失常引起的心血管死亡，次要终点为全因死亡、心血管死亡和