课件：系统性红斑狼疮的诊断与治疗.ppt

系统性红斑狼疮的诊断与治疗,SLE的诊断要点,西方格言“Lupus can do everything ” 1.有多系统损害表现 2.有自身免疫的证据,药物治疗,SLE目前还没有根治的办法 强调早期诊断和早期治疗 SLE是一种高度异质性的疾病，治疗强调个体化，掌握好风险与效益之比。,1. 轻型SLE的治疗：,症状轻微，仅表现为光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。可用： 非甾体类抗炎药控制关节炎； 羟氯喹200mg，每日12次控制皮疹和减轻光敏感。,可加用小剂量激素（0.5mg/kg) 轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。,2. 重型SLE的治疗：,病情活动程度高，已累及内脏的SLE需要积极治疗 治疗手段： 大剂量激素 免疫抑制剂 免疫球蛋白,糖皮质激素：,激素是治疗SLE的基础药 剂量： 小剂量：泼尼松剂量0.5mg/kg/d 大剂量：泼尼松剂量1mg/kg/d，病情稳定后2周或治疗8周后，开始以每12周减10%的速度逐渐减量。 减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度减慢直至最少剂量维持。尽可能过度到隔日1次给药。,甲基泼尼松龙冲击疗法： MP0.51g，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注12小时，每日1次，连续3天为一个疗程。 用于狼疮危象（如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血等）,激素的副作用： 向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染、消化性溃疡、下丘脑垂体肾上腺轴抑制等。 大剂量MP可诱发高血压危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神症状等。,免疫抑制剂,激素能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。 免疫抑制剂是目前治疗重症SLE最有效的药物之一 能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变（尤其是狼疮性肾炎）的发展，改善远期预后。 减少激素用量,环磷酰胺冲击疗法,环磷酰胺冲击疗法：10-16mg/kg，加入生理盐水200ml中静脉滴注，每月1次，至总量6-8g，改为每3月冲击一次，病情活动静止后一年停药。 也有学者主张在危重期每2周冲击治疗1次，可提高疗效，但治疗风险增高。,环磷酰胺副作用 白细胞减少 诱发感染 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭） 肝功能损害 远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤） 出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌,硫唑嘌呤,疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。 剂量：50150mg/d 副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。,甲氨碟呤,疗效不及环磷酰胺冲击疗法 但副作用少，长期用药耐受性好 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE 剂量10-15mg，每周1次 副作用：胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制,环孢素A,非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。 用于激素和细胞毒药物联合治疗仍不能控制的顽固性SLE 价格昂贵，肝肾毒副作用大 停药后病情易反跳 剂量：35mg/kg/d，分两次口服,霉酚酸酯,新一代选择性免疫抑制剂 抑制嘌呤合成的从头途径，从而选择性地抑制T、B淋巴细胞 治疗SLE和狼疮性肾炎 剂量：0.5-1.5g/d，分2次口服,2019/8/24,18,可编辑,雷公藤制剂,雷公藤总甙 疗效不及环磷酰胺冲击疗法 剂量：10-20mg，每日3次 副作用：性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭，引起闭经和不育。其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。,大剂量免疫球蛋白,明显提高狼疮危象治疗的成功率。 一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用 用于重症狼疮或（和）合并严重感染的病例 剂量：0.4g/kgd/，静脉滴注，连续5天为1个疗程。 价格昂贵,狼疮危象的治疗,狼疮危象：是指SLE出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎等。,治疗手段： （1）甲基泼尼松龙冲击 （2）环磷酰胺冲击治疗 （3）大剂量免疫球蛋白静脉滴注 （4）对症治疗：急肾衰保护肾功能，短期血液透析；心衰减轻心脏前后负荷，适当使用洋地黄制剂,缓解期治疗,目的：用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态 激素以尽量少的剂量隔日一次 部分病人在泼尼松510mg，隔日一次维持一段时间后可尝试停药,重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗，每三个月一次，维持数年 SLE必须强调长期随访（每三个月复查一次），这是治疗SLE成功的关键。,造血干细胞移植,在治疗肿瘤合并自身免疫性疾病时，发现自身免疫性疾病同时得到缓解 SLE可能存在干细胞异常 严重的、顽固性SLE可以进行造血干细胞移植治疗,对免疫系统进行深层清除，随后进行造血干细胞移植，重建造血及免疫，有可能缓解甚至治愈SLE。 方案包括自身干细胞移植和同种异体干细胞移植。 方法尚未成熟，存在风险及复发,妊娠生育：,过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症 在病情稳定，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨碟呤等）停药半年，激素剂量10mg时可以怀孕 有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d），防止流产或死胎,每日泼尼松30mg对胎儿影响不大，泼尼松龙经过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿）。 SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。,预 后,与过去相比，SLE的预后已显著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超过75% 死亡原因：感染、肾衰竭、脑损害 预后不良指征：（1）血肌酐增高（2）尿蛋白3.5g/24hr持续3个月以上（3）高血压（4）心肌损害伴心功能不全（5）严重狼疮脑病,小结,SLE是自身免疫性疾病的原型 T辅助淋巴细胞的功能紊乱，B细胞高度活化，产生大量自身抗体 常见于生育年龄妇女,常见特征性改变：蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、脱发、关节炎、浆膜炎 常有多脏器损害：狼疮性肾炎、狼疮脑病、血细胞减少、狼疮性肺炎、心肌损害等,实验室检查： ANA、ds-DNA抗