课件：慢性鼻鼻窦炎诊治及预后.ppt

慢性鼻-鼻窦炎诊治及预后,主讲人：申开平 2018年8月7日,慢性鼻窦炎的诊疗指南,临床定义 慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是指鼻与鼻窦粘膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。 1995年“广州标准”-1997年“海口标准”-2008年 南昌 会议-2012年 昆明 会议,临床分类,1.慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）CRSsNP 2.慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）CRSwNP 慢性鼻窦炎分成伴有或者不伴有鼻息肉两个类型，伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的病理本质均是鼻腔鼻窦粘膜的慢性炎症，目前尚没有证据表明鼻窦炎和鼻息肉是两个不同疾病。但从临床治疗的角度考虑，其治疗的策略有所不同。,诊断,（一）症状 1.主要症状；鼻塞，粘脓性鼻涕。 2.次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失，视觉功能障碍。 3.全身症状：精神不振，易倦，头痛头昏，记忆力下降，注意力不集中。 诊断时以上两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。,诊断,（二）检查 1.内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道粘膜充血、水肿或有鼻息肉。 2.影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变。,病情评估,主观病情评估：采用视觉模拟量表 VAS （患者对病情严重程度的主观评价，如鼻塞、头痛、面部胀痛感等）轻度：0-3，中度：3-7，重度7-10. VAS5，则表示生活质量受到影响。 客观病情评估：1.对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。 2.对感染和变应性因素的评价。 3.对伴发疾病和慢性鼻窦炎相互关联的评价。,药物治疗,一、抗炎药物 二、 抗菌药物 三、粘液溶解促排剂 四 、抗过敏药物 五、中药 六、减充血剂 七、鼻腔冲洗,1.糖皮质激素 .鼻喷激素：抗炎、抗水肿作用，疗程12周。 .全身应用：严重、复发性鼻息肉患者可短期低剂量口服。 药物参考：氟替卡松喷鼻剂、糠酸莫米松、布地奈德鼻喷剂、曲安奈德鼻喷雾剂,抗炎药物,抗菌药物,14环大环内酯类：具有抗炎、免疫调节作用。 推荐药物：罗红霉素、红霉素、克拉霉素 用于常规药物治疗不佳、无嗜酸性粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎的患者，常规剂量的1/2，不少于12周。 注：鼻内镜手术后不常规使用，但如术后4周持续粘膜充血、肿胀、脓性分泌物。可考虑使用,慢性鼻窦炎-细菌感染-抗生素？,CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。 没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。 12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗，主要针对目标是炎症而非细菌感染。 感染：细菌的植入、定植、繁殖（急性）-抗菌 炎症：炎症细胞因子介导的炎症反应（慢性）-抗炎,粘液溶解促排剂,稀化鼻腔和鼻窦分泌物 改善鼻粘膜纤毛活性 促进粘液排出 有助于鼻腔、鼻窦生理功能恢复 推荐药物：桉柠蒎肠溶胶囊 标准桃金娘肠溶胶囊,抗过敏药物,适用于：伴有变应性鼻炎和（或）哮喘患者 口服或鼻喷 疗程不少于4周 推荐药物： 抗组胺药物：西替利嗪、枸地氯雷他定 白三烯拮抗剂：孟鲁司特钠咀嚼片,13,可编辑,中成药,辅助治疗，辨证施治 药物：鼻渊通窍颗粒（脓性分泌物较多者） 辛夷鼻炎丸（鼻塞较重者） 玉屏风散（合并过敏性鼻炎，缓解期）,减充血剂,原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞患者可短期应用，疗程7天。 推荐药物：赛洛唑啉滴鼻液 呋嘛滴鼻液,鼻腔冲洗,治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段 鼻内镜手术后常规的辅助治疗手段 鼻腔冲洗的作用机制 提高粘膜纤毛功能 纤毛功能的正常有赖于粘液毯质和量的正常 控制炎症介质、减轻粘膜水肿 减低组胺、白三烯C4、前列腺素D2浓度 物理或机械清除作用,鼻腔冲洗液的成分,1. 生理盐水 可联合庆大霉素、两性霉素B、糖皮质激素、糜蛋白酶等 2.高渗盐水 目前使用较少 3.海盐 价格昂贵。市面上有鼻朗、鼻腔喷雾器、盐水鼻腔喷雾器。,手术治疗,手术适应症： 1.影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常； 2.影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的息肉； 3.经药物治疗、症状改善不明显； 4.出现颅、眶等并发症； 5.对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证严格限制，12岁以下原则上不宜手术。,围手术其处理（一）,原则：以手术为中心包括手术前1-2周至手术后3-6个月的用药策略及处理原则 1.手术前期（7-14天）：减轻鼻腔和鼻窦粘膜炎性反应，控制全身相关疾病。 2.手术期：合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正，病变清除、引流通畅、粘膜保留。,围手术期处理（二）,3.手术后处理：抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速粘膜上皮化等。 注意：手术后综合药物治疗时间不少于12周，术后局部清理时间为：术后1周、术后3周、术后两月、术后四月，追踪复查半年。 个性化治疗的重要性！,鼻窦内镜手术,1.FESS术 开放三个窦口：上颌窦口、额窦口、蝶窦口 切除一组气房：筛窦气房 辨认两个边界：纸样板、筛顶（前颅底） 勿伤一个神经两个血管：视神经、筛前动脉、颈内动脉,疗效评价,1.评估方法 主观评估：症状改善 CT影像学量化评估：窦口开放 鼻内镜检查量化评估：粘膜上皮化 2.评估时机 药物治疗：近期3个月，远期：12个月 手术治疗：近期12个月，远期：36个月,病情完全控制：症状完全消退、VAS总评分0分，手术后鼻内镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜开放良好，窦腔粘膜水肿消失，无粘性或黏脓性分泌物，上皮化良好。 病情部分控制：症状明显改善但未完全消失，VAS评分减少3分或以上，鼻内镜检查窦口部分区域水肿，肥厚或肉芽组织形