课件：心内科疑难病例讨论.ppt

疑难病例讨论,心血管内科,疑难病例讨论,科室： 心血管内科 讨论时间：2017年9月6日 主持人： 黎黎、李非 责任护士：李非 参加人员：护理部、各科护士长、各科护 理骨干、心血管内科,专科疑难病例讨论,目的： 本科室对如何判断患者猝死？如何快速处理？及抢救过程中静脉通路的选择、仪器的选择及使用等问题进行讨论，通过讨论互相传授经验，提高护士应急处理能力，抢救技能，相关专科知识及锻炼思维和分析问题的能力，保证护理质量，确保护理安全。,疑难病例讨论,主要内容,病例介绍 问题讨论及互动,病例介绍,姓名： 刘付生 性别： 男 年龄： 45岁 入院时间：2017年8月20日 22：10,患者的基本情况：,病例介绍,入院方式：平车 文化程度：高中 门诊诊断：急性心肌梗死 意识状态：清楚 体位： 为被迫体位（平卧位） 皮肤粘膜：面色口唇紫绀 饮食： 低盐低脂饮食 排尿： 失禁 排便： 失禁 过敏史： （药物、食物均无） 吸烟、饮酒史：有（吸烟20年、饮酒2年） 慢性病： 无 疼痛评估：非常疼痛（心前区） BI评分： 20分（控制大便10分、控制小便10分） 压疮评分：19分（感觉未受丧失4分、活动自如4分、行动严重限制2分、很少潮湿4分、营养良好4分、摩擦力剪切力有1分） 意外风险评分：3分（需要协助1分、使用药物1分、有跌倒史1分） 深静脉血栓评分：11分（年龄2分、体重1分、绝对卧床4分、急性心梗4分）。,患者首次护理评估,该信息由患者提供,主诉：胸背部疼痛2小时伴晕厥1次 现病史：患者2小时前抬重物时突发晕厥，伴大小便失禁，无恶心呕吐，持续时间不祥，醒后感胸背部疼痛明显，持续性压榨性疼痛，大汗淋漓，无咳嗽咳痰和咯血，未予处理，紧急拨打我院120，我院120将该病人送入我科治疗，入科后患者出现恶心呕吐，为胃内容物，不伴呕血腹痛腹泻，至起病患者精神体力欠佳。既往史：否认高血压病史、否认糖尿病病史、否认外伤史、否认为脑卒中病史。 入院生命体征：T35 、P44次/分、R24次/分、BP70/50mmHg 入院后由冯南山主任、李非护士接诊。 辅助检查：科内急查心肌标志物心肌肌钙蛋白I47.91ng/ml（正常0.0.25）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml、肌红蛋白10.5.0ng/ml.,病例介绍,辅助检查,诊断：急性下壁心梗 心源性休克,前壁导联：V1-V4 侧壁导联：V4-V6 高侧壁导联：I、AVL 下壁导联：II、III、AVF 正后壁导联：V7-9、V3R-5R,患者入院后给予对症处理（建立静脉通道、心电监护、氧气吸入、抗血小板凝集、升压、止痛、改善心肌供血等治疗） 22：20：患者入院10分钟后，突发意识丧失抽搐，心电监护仪心率220次/min并报警提示室颤心律，血压测不出,如何判断？如何处理？,1,2,3,5,除颤仪使用时机及选择？,静脉通路的选择？,探讨问题,气管插管的选择？,4,做为当天夜班护士是如何判断？如何处理的？,探讨问题,紧急的处理,心电图特点:QRS波、T波消失、代之形态、振幅不规则的基线：频率约150-500次/分,室颤心电图,临床表现：心跳呼吸骤停，意识丧失，血压测不出，继之全身抽搐，呈阿-斯综合征。 。,评 估,22：20 胸外心脏按压、呼叫医生、备班护士 22：21 盐酸肾上腺素1mg静脉推注 22：22 洛贝林、可拉明各一支静脉推注 22：23 行非同步电除颤200J1次，胸外心脏按压 22：24 立即联系手麻科进行气管插管 22：28 持续室颤心率，行非同步电除颤200J1次，患者心率转为窦性。 22：35 患者意识清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg，持续多巴胺泵注。 入院第二日：患者胸痛较前稍稍减轻但持续疼痛，无恶性心律失常发生。,紧急的处理,除颤仪的使用时机及选择？,探讨问题,是治疗心脏性猝死的唯一、有效的方法 2010年CPR指南将基本生命支持修订为：早期发现，早期CPR，早期除颤,早期药物生命支持，将胸外按压明确放在除颤之前，并提高到CPR的首要位置。 而2013年美国心脏协会（AHA）就改善院外和院内CPR转归再次强调高质量的CPR是复苏成功的基础，因为CPR可以延长除颤的时间窗，并提供少量的血流（大约为正常泵血的30%）,为心脏输送一些基本的氧气需要，室颤波由弱变强，同时CPR使血液流动，右室充盈的血液减少，左室充盈度增加，为除颤后循环的恢复准备了一定的条件，当发生心脏骤停时，应立即进行CPR，并尽早除颤。,除颤仪使用时机,除颤仪的选择,除颤相关知识 1、除颤的原理 2、恶性心律失常复律方式的选择：同步电复律，非同步除颤 3、除颤能量的选择（根据美国心脏协会和心肺复苏指南的建议：成人除颤最佳单相波使用360J，双向波使用200J；儿童除颤能量每公斤2J，二次电击建议每公斤4J）,2019/8/24,20,可编辑,没有R波一定是非同步电除颤的适应症？,知识查新：AED,能自动分析心律失常，辨别是否需要除颤 自动选择除颤能量，自动充电，只需要按一下“实施治疗”键，就对病人实施除颤,AED的普及应用,美国政府早在2000年已经立法，法律强制性规定在人口稠密处，必须在墙上醒目处装备AED，与灭火器并排悬挂，美国平均每10万人配备317台AED。 日本2001年7月1日起法律允许使用AED，日本每10万人配备235台。 澳大利亚已经立法使用 在中国未立法，但在部位地区已经配备了AED（首都机场、上海地铁站、北京上海广州体育场所等）2017年6月12日，一位20多岁的男子在上海地铁突然倒地，呼吸心跳停止，地铁站发生求助，一乘客赴现场进行急救，使用地铁站内提供的AED为该男子进行自动体外除颤，该男子得救。,紧急情况下，如何保证静脉穿刺成功率？静脉通路的选择？给药过程中如何快速达到药效？,建立静脉通路,部位的选择：贵要静脉、周围静脉（肘正中静脉、颈外静 脉）一般避免下肢静脉 穿刺工具的选择：首选留置针进行穿刺，穿刺时接注射器回抽， 留置针穿刺不成功时可选择钢针先穿刺保证药物的及时使用,如何快速建立静脉通路,1%硝酸甘油在皮肤表面湿敷，或2% 654-2 涂擦局部皮肤，可使局部皮下静脉迅速扩张，且经皮肤吸收良好，无不良反应 扎2次止血带法，在血管不充盈时，先扎第一次止血带，使周围血管处于相对缺血的状态，片刻后先松止血带，在松开止血带时血液就被动进入缺血的周围血管内，再次扎止血带，此时血管很快就充盈起来 对于腹泻及呕吐不能进食等末梢循环差的病人，可以用相对延长扎止血带时间的方法，可明显提高穿刺成功率，扎止血带40-120s进行静脉穿刺为最佳穿刺时间 对贫血，消瘦的患者，可从穿刺部位远心端向近心端方向反复推揉，使静脉充盈便于穿刺 欧阳根香 谈谈周围静脉穿刺成功的方法 现代护理学 2010-3-19,建立静脉通路,快速给药选择： 1、给药后快速将液体开关打开，使药液快速 2、在未连接输液瓶的情况下，可静脉给药后， 快速推注0.9%NS10-20ml 3、从连接处给药，不要从茂菲式处给药。,建立静脉通路,静脉用药知识查新：“弹丸”式推药，快速冲管，抬高肢 体末端,气管插管的选择?,呼吸气囊-口咽气道辅助呼吸 呼吸气囊-气管插管辅助呼吸,气道的开放,相关问题讨论,为什么该病人没有及时进行溶栓治疗? 患者后期持续性胸痛的原因? 怎样避免医患纠纷的发生？ 心脏骤停的后果？ 如何提高抢救过程中医护之间的配合？ 危重病人检查如何护送保障安全？,抢