课件：骨髓穿刺和骨髓活检术.ppt

骨髓穿刺及活检术 bone marrow puncture,三门峡市中心医院肿瘤医院 张向前,定义,骨髓穿刺术是通过骨髓穿刺针吸取少量骨髓液，作骨髓液涂片，以了解各类血细胞的数量、形态、有无寄生虫等情况的一种检查方法。,骨髓活检术,骨髓活体组织检查术简称骨髓活检，是用一个特制的穿刺针取一小块大约0.51厘米长的圆柱形骨髓组织来作病理学检查。操作方法同骨髓穿刺术。 优点：骨髓组织结构保持完整。了解骨髓细胞的成分及原始细胞分布状况；能观察细胞形态，对再生障碍性贫血、骨髓异常增生症的诊断具有重要意义。对骨髓坏死、骨髓脂肪变具有诊断意义。,适应征,各种贫血 白血病 粒细胞缺乏和减少症 血小板减少 红、白细胞或血小板过多者 骨髓内异常细胞 某些发热、肝脾和淋巴结肿大原因不明者 血液寄生虫病：黑热病、疟疾 某些感染性疾病：伤寒、败血症,禁忌症,血友病或凝血因子重度缺陷者 穿刺部位有炎症或畸形 晚期妊娠的孕妇,术前准备,知情同意 出血倾向明显者应检测凝血功能,术前准备,无菌骨髓穿刺包（骨髓穿刺针，2ml和20ml注射器各一副，7号注射针头，消毒洞巾和纱布） 无菌手套 2利多卡因 消毒盘 清洁玻片和推片 胶布,骨髓穿刺部位,髂棘穿刺点：髂前上棘，髂后上棘 胸骨穿刺点 脊椎棘突穿刺点 胫骨穿刺点,穿刺步骤,标记穿刺点、消毒 戴口罩及无菌手套，铺洞巾，利多卡因麻醉 检查骨髓穿刺针、注射器，固定骨髓穿刺针的深度 穿刺至穿刺针能固定于骨内 拔出针芯抽吸0.1-0.2ml骨髓液 将骨髓液注于清洁载玻片上,制作5-6张骨髓涂片 骨髓培养:再抽取2ml骨髓液,在无菌条件下注入培养瓶 装入针芯，拔出穿刺针，消毒，覆盖无菌纱布,注意事项,注射器和穿刺针必须干燥 骨髓穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免针头折断 骨髓液吸出后应立即推注于载玻片，并立即推片 避免骨髓液稀释 避免强行操作 干抽(dry tap)：见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等，应考虑行骨髓活检,术后处理,术后24小时内应观察穿刺部位有无出血、血肿等征象 术后3天内免洗浴,并发症及其处理,穿刺针折断：外科切开取出异物术 胸骨穿刺术损伤胸骨内侧骨板、心脏和大血管 局部出血：压迫止血等,骨髓象检查的方法,检查的 步骤 先用低倍镜观察全片 再用油镜分系统观察,低倍镜检查,1.观察涂片情况 2.判断有核细胞增生程度 骨髓有核细胞增生程度五级估计标准 增生程度数 成熟红细胞： 有核细胞均数 / 常见病例 有核细胞 （高倍镜视野) 极度活跃 1：1 100 各种白血病 明显活跃 10：1 50100 各种白血病、增生性贫血 增生活跃 20：1 2050 正常骨髓象、某些贫血 增生减低 50：1 510 造血功能底下 增生极度减低 200：1 5 再生障碍性贫血 3.注意巨核细胞的数量：正常人1.5cm3cm的范围内可见 巨核细胞735个 4.观察骨髓片边缘和尾部：体积较大细胞或特殊的病理细胞,增生活跃,N:E 1:20,增生明显活跃,N:E 1:10,增生极度活跃,N:E 1:1,增生减低,N:E 1:50,增生极度减低,N:E 1:200,油镜检查,细胞学分类 各细胞系形态学观察 粒细胞系 红细胞系 巨核细胞系 单核细胞、淋巴细胞、浆细胞 非造血细胞 是否出现特殊的病理细胞 有无血液寄生虫,油镜检查,各类型细胞的百分比 M:E 比率：髓细胞的百分比除以网织红细胞的百分比,一、骨髓细胞生长发育演变规律,骨髓中主要为三大细胞系列：粒细胞系列、红细胞系列、巨核细胞系列 单核细胞系列、淋巴细胞系列、浆细胞系列及其他细胞（如组织嗜碱细胞、组织细胞）。 各系列细胞在从原始到幼稚到成熟的生长发育过程中存在一些普遍规律,三个方面、九个特点：,1、细胞体（一个特点）： 1）胞体 大小：原始幼稚成熟胞体由大到小 例外：巨核细胞由小变大、早幼粒细胞大于原始粒细胞,2、细胞浆（四个特点）： 1）胞浆量：原始幼稚成熟胞浆量由少到多（淋巴系列变化不大） 2）核浆比例：原始幼稚成熟核浆比例由大到小（淋巴系列变化不大） 3）胞浆颜色：原始幼稚成熟胞浆颜色 深蓝浅蓝（淋巴细胞、浆细胞系列） 深蓝浅蓝淡红色（粒细胞系列） 深蓝浅蓝桔红色（红细胞） 4）颗粒：原始幼稚成熟颗粒从无到有，从A颗粒到S颗,3、细胞核（四个特点）： 1）大小：原始幼稚成熟，细胞核由大到小。 2）形态：原始幼稚成熟，细胞形态由圆形非圆形不规则（分叶） 3）染色质结构：原始幼稚成熟，染色质由细致、疏松粗糙紧密甚至浓积成块 4）核仁：原始幼稚成熟，核仁从有到无。,二、各系列、各发育阶段细胞划分主要标志,（一）粒细胞系列： 原始粒细胞有核仁、无颗粒 早幼粒细胞：有核仁、有非特异性颗粒 中幼粒细胞：无核仁、有特异性颗粒 晚幼粒细胞：细胞核出现凹陷，1/2胞核直径 杆状核细胞：凹陷更明显1/2直径 分叶核细胞：胞核明显呈分叶状,（二）红细胞系列： 原始红细胞：有核仁 早幼红细胞：无核仁 中幼红细胞：胞浆呈多染性 晚幼红细胞：胞浆呈均匀橘红色，核染色质凝集成块 网织红细胞：煌焦油蓝染色，胞体内看到红色网状结构 成熟红细胞：桔红色、中间浅染区直径不超过直径1/3,（三）巨核细胞系列：胞体由小变大 原始巨核细胞：有核仁无颗粒 幼稚巨核细胞：有核仁有少量非特异性颗粒 颗粒型巨核细胞（过渡型） ：胞浆充满非特异性颗粒，但胞体周围无血小板生成 成熟型巨核细胞（产板型） ：胞体周围有多少不一的血小板形成 裸核型巨核细胞：胞浆全部脱落 变形型巨核细胞：胞体不完整，胞浆、胞核有空泡，核溶解,（四）淋巴细胞系列、单核细胞系列 原淋、原单细胞：有核仁无颗粒 幼稚淋巴、幼稚单核细胞： 有核仁，有颗粒 无核仁，无颗粒,（五）浆细胞系列： 胞浆中均无颗粒 原始浆细胞：有核仁 幼稚浆细胞：无核仁，染色质不凝集成块 浆细胞：核染色质凝集成块,(二)粒红比例：G/E,分类计数200个骨髓有核细胞，再算出整个粒细胞系列于幼红细胞系列之比例 正常骨髓象粒系站占5060% 红系占2030% 正常粒红比例为24：1,1、粒红比例正常,正常骨髓象 粒红两系全面抑制：如AA 其他细胞系统增生，粒红两系抑制：如ALL、CLL,2、粒红比例增加：G/E8：1,粒系绝对增生：如AGL、CGL、严重感染、粒细胞性类白血病反应 红系绝对减少：如纯红细胞再生障碍性贫血。,3、粒红比例减低：G/E2：1,粒系绝对减少：如粒细胞缺乏 红系绝对增加：各类增生性贫血,正常骨髓象,骨髓增生活跃 粒红比例成人为24：1。 粒系增生良好，各阶段细胞比例适当原粒细胞0.02，早幼粒细胞0.05，中幼粒细胞0.08，晚幼粒细胞和杆状核粒细胞占0.03 红系增生良好，各阶段细胞比例适当，成熟红细胞的大小、形态、染色大致正常 淋巴细胞及单核细胞的百分率、各阶段比例及形态均正常 巨核细胞全片约735个 可见少量非造血细胞 无特殊细胞及寄生虫,缺铁性贫血 (iron deficiency anemia),骨髓增生明显活跃，粒红比例减低，以红细胞增生为主，中、晚幼红细胞居多 幼红细胞胞体变小，胞质少而色灰蓝，边缘常不整齐，成熟红细胞大小不一，中央淡染区扩大 铁染色细胞外铁常为阴性，铁粒幼红细胞明显减少。,巨幼细胞贫血 megaloblastic anemia,骨髓增生明显活跃，幼红细胞显著增生，可占有核细胞0.50以上。 可见各阶段巨幼变的粒细胞和巨核细胞。,溶血性贫血 hemolytic anemia,骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置，红细胞显著增生，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主。 红细胞形态可有异常：呈球形、靶形、嗜多色性、异形、Howell-jolly小体等。 易见红细胞核分裂、双核红细胞和红细胞碎片等现象。,再生障碍性贫血 spastic anemia,骨髓增生低下或显著低下，造血细胞显著减少，尤其是巨核细胞减少更显著。 淋巴细胞相对增多，非造血细胞及脂肪滴增多。,骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndrome, MDS,骨髓增生明显活跃 病态造血为其特征表现，红系可见核畸形、碎裂、巨幼样变、核浆发育不一，Howell-Jolly小体。 铁染色可见环状铁粒幼细胞增多。 粒系中原粒细胞和早幼粒细胞可略增多，中性粒细胞分叶过多或过少，颗粒减少。 单核细胞增多并有核浆发育不平衡的改变。 巨核系可见小巨核细胞或微巨核细胞，可有巨大畸形血小板。,Erythroblasts with megaloblastic changes. Binucleated form at top center. Refractory anemia (RA),急性白血病 acute leukemia,骨髓增生多为明显活跃和极度活跃，以异常原始和早期幼稚细胞增生为主，一般原始细胞0.20即可诊断。 正常的红系和巨核系明显受到抑制。 根据骨髓象细胞类型和细胞化学染色有助于各类急性白血病的鉴别。,ALL-L2,慢性白血病 chronic leukemia,骨髓增生明显活跃或极度活跃 慢性粒细胞性白血病以中幼粒细胞以下阶段显著增生为主，原粒和早幼粒细胞0.10，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，核分裂象易见，红系增生受抑制。 慢性淋巴细胞性白血病以成熟淋巴细胞为主，占0.40以上，核染色质有不规则聚集，原始和幼稚淋巴细胞0.02。,Higher-power view in accel