课件：疼痛的诊疗思路路桂军.ppt

,疼痛的诊疗思路,-301医院疼痛科路桂军,一、什么是疼痛 二、疼痛的诊断 三、疼痛的治疗 四、疼痛诊疗中的误区,我们感觉到了什么？,一、正视 疼 痛,部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开朗驱散疼痛。 爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去掩饰疼痛。 在中国的文化中，疼痛始终被当作是痛苦与意志比拼，潜意识认为忍痛是一种美德 澳大利亚洛德豪岛上的居民认为，倾诉疼痛可以减少心理负荷，减轻肉体痛苦。 乌干达泰索族人喜欢将疼痛埋在内心深处，他们认为，诉说疼痛是不吉利的。 吉布提人习惯将疼痛说出来，让亲人诅咒它，以此达到驱散疼痛的目的。,疼痛文化,1是一种主观的感受 2是一种不愉快情感 3是第五大生命体征 4是一种防御信号的过渡表达 5是现代生物医学模式下对一种身体不适的全面表达,疼痛是什么？,完整的疼痛= 疼 + 痛,疼知觉,疼感觉,痛,+,+,=,疼痛,理解疼痛的心理,是一种非常复杂的主观体验 既是一种生理感觉，又是一种就这一感觉的情感反应 是高度个体化的经验,很难被其他人确证,疼痛患者痛苦的来源,1.持续伤害性刺激 2.信任危机+爱心疲乏 3.对治疗的无望与无助,痛苦-当精神遭受打击时，痛苦表现为心理上的一种失落或是无奈。这是感情上的因素，是高等级生物才具有的思想意识,躯体化之疼痛,疼痛是一种愤怒,疼痛是一种矛盾冲突,疼痛是一种需求,神经与疼的感知,神经系统,躯体神经：,中枢神经： 脑 脊髓 周围神经 颅神经 (12对）感觉+运动 脊神经（31对）感觉+运动,（支配骨骼肌）,内脏神经,（支配平滑肌）,内脏中枢神经,内脏周围神经,疼感觉,疼知觉,疼痛=痛感觉+痛知觉+情绪,疼感觉：司外，外来的伤害性刺激由感觉神经传向中枢，对于刺激病人能准确地描述疼痛的部位、范围和强度，也能清楚地知道刺激物的性质和部位。 疼知觉：司内，对体内的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎症等），由植物神经传向中枢、病人常难于准确地指出疼痛的确切部位和范围，也不知晓刺激物的性质的部位 。 表达情绪上不愉快的体验,影响疼痛的因素,主观因素： 包括人的性格和精神心理状态。一般性格内向的人对疼痛的耐受性大于性格外向者。士兵性格坚强者对疼痛的耐受大于一般人。 情绪不良时可使痛阈降低，在日常生活中疼痛可因从事注意力集中的工作而忘却，疼痛的冲动可因其他刺激而改变或减弱。,客观因素： 包括环境和社会文化背景的影响。 在昼夜不同的时间内，夜间疼痛可以加重。 每个人所受的教育程度和文化水平不同，对疼痛的耐受性和反应也不同。 性别和年龄也对疼痛的感受有所影响， 老年人对疼痛的耐受性降低。 暗示也可以起作用，在临床上利用暗示、催眠或采用安慰药可产生镇痛作用。,疼痛的定性,依据疼痛的性质（钝、锐、刺、灼、胀等） 依据疼痛的部位和范围（局部、放射） 依据疼痛的时间（持续、间断、急性、慢性） 依据疼痛的程度（微、轻、甚、剧） 依据神经生理功能（创伤性，病理性，心因性）,疼痛的定量,病人对疼痛体验和自报 描述法和交叉匹配法 各种疼痛评价方法,Prince-Henry手术后疼痛评分法,该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 评分方法如下： 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受,疼痛与组织器官定位诊断,神经痛放射痛、触电样痛 血管性疼痛- 搏动性疼痛 软组织疼痛胀痛、酸痛 感染性疼痛搏动性疼痛 内脏疼痛-牵扯样、扭转样、胀裂样疼痛,疼痛的常见原因,1直接刺激机械外伤 跌打损伤、车祸等。 医源刺激 手术、注射、检查等。 物理性 冷、热、光、电等。 化学性 酸碱、有毒气体、药物。 生物性 毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。 2炎 症感染性炎症无菌性炎症 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的 绝大多数，具有极其重要的临床意义。 3缺 血缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的 主要致痛原因之一。 常见的疾病有： 心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、 脉管炎、雷诺氏综合症等。,4出 血一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。 5代谢性原因临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎痛风 6生理功能障碍植物神经功能紊乱神经血管性头痛非典型性颜面痛 7免疫功能障碍强直性脊柱炎风湿及类风湿皮肌炎艾滋病 8慢性运动系统退行性变 慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。 9心因性疼痛一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致 10肿瘤疼痛原因 肿瘤压迫和浸润 神经、脏器、血管、骨 心理、躯体、社会性因素,疼痛三要素，麻醉与疼痛,刺激,正常传导,神清,刺激,神经通路,脑常态工作,痛,麻醉,疼痛,全麻,阻滞,区域麻醉,中枢镇痛,驱除刺激,外科,二、疼痛的诊断,在疼痛的临床工作中诊断环节永远大于治疗环节 注意病史的搜集 疼痛初次出现的时间 整个过程中疼痛特性的变化 疼痛的部位、分布、强度等 疼痛的性质、时间特性（持续性或周期性） 伴随症状 激化或触发疼痛的因素（活动、体位等）,2019/8/25,23,可编辑,A、相信患者的主诉,疼痛是患者的主观感受 医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛作出诊断 尊重患者评价自身疼痛的权利,只有相信患者才可能为你打开一片治疗的空间（硬腭疼） 不要质疑你听到的的症状是否着的存在 工作中面对患者、我们要求“看到的是一个人而不是生理解剖的某一部分（何广余）,B、您所面临的疼痛是疾病的一个“症状”还是一个独立的疾“病”,急性疼痛往往是作为某疾病的阶段性症状（宫外孕） 慢性疼痛随着病程的延长、疼痛已演变为疾病本身（腰肌劳损） 合乎时机的镇痛可提高患者的生活质量,C、疼痛的来源，躯体的？心理的？躯体+心理？,躯体疼痛-有明确的疼痛范围和神经功能定位体征，有些时候患者的疼痛仅仅是反映一种需求。 心因性疼痛（躯体化障碍）-有特征性的叙述病史特征，反复就医史 躯体+心理-（张涛）,患者张某外伤后全身疼痛2年，失眠、烦躁、生活不能自理 感觉生存无价值感、社会功能丧失,D、疼痛的定性诊断与定位诊断,通过疼痛的症状推测病变部位，指导临床有创治疗 比如头痛-理性的问诊可以完成从定性到定位的过程,腿疼,阻滞,后侧,前侧,病变部位,肌肉,骨骼,神经,血管,臭氧,根,干,丛,股神经,坐骨神经,椎管内,肌间沟,盆腔出口,椎间盘,肌痉挛,梨状肌,阻滞,神经根,神经丛,神经干,E、诊疗过程的良性思维,以症状为线索阻滞网络相关信息，避开传统生理解剖系统的僵化思维（产后） 专业间会诊，养成独立思考的习惯找“不同视角”间的吻合点比如枕大神经痛,F、重视临床诊疗手段,望-特征性的体态，神色（翘臀征） 触-（甲下血管球瘤） 动通过被动查体复制症状再现，明确病位；动态观察患者拓宽诊疗思路 量肢体活动度的测量，痛觉评分的测量 访治疗后的随访（专科理论体系尚未完善）心因性疼痛的访谈 诊断性治疗,坐骨神经痛 直腿抬高试验阴性,科室内疼痛访谈,神经系统检查： 感觉检查：浅感觉、深感觉、复合感觉 运动系统检查：肌容积、肌张力、肌力 反射功能检查：浅反射、深反射、病理性反射等 植物神经系统功能检查,G、显示专科优势细化专科诊疗,跟痛症的常规诊断 根骨骨刺 根骨下脂肪垫炎 跟骨高压症 跖筋膜炎 跟腱炎 跟腱滑囊炎,根据组织隶属关系系统化查体 颈肩 腰腿 髋膝 根据生物退变规律更年期后整体关注负重关节 据种族个体差异提供健康指导,H、注意疼痛的特征性表现、特有症状、伴发症状,老年患者以夜间痛为主-癌痛 四肢静息痛为主-血管病变 第一跖趾关节疼痛或肿胀 -痛风 手套袜套养疼痛-末梢神经眼 青少年夜间静息痛-生长痛,腹痛的特点： 1、外科腹痛：先有腹痛，然后出现消化道症状，并有腹部拒按症。 2、内科腹痛：先有发烧和消化道症状，然后出现腹痛，并有腹部喜按症。 3、儿科腹痛：腹痛和发烧相继或同时发生，常拌有上呼吸道感染症状。 4、妇科腹痛：与月经有关，并拌有阴道分泌物增多。,伴发热 同时伴剧烈喷射状呕吐 伴眩晕 伴视力障碍 伴脑膜刺激症 伴癫痫发作 伴自主神经功能紊乱,头痛伴随症状,I、疼痛的相互掩盖,疼痛属于强刺激在临床表现