课件：去骨瓣减压修改.pptx

去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的治疗体会,江苏省苏北人民医院 神经外科,去骨瓣减压可以代偿颅内空间，使肿胀的脑组织外膨，减少对脑干等重要组织的压迫，是针对重型颅脑损伤患者经常采用的治疗手段，有利于患者度过脑水肿高峰期。但去骨瓣减压破坏了颅内正常的生理平衡，其并发症也随之而来。对侧硬膜下积液就是其中之一，若处理不当，可能会造成癫痫、脑疝、甚至死亡等。,现将我科2013年12月至2017年5月例去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液患者的临床特点汇报如下，并简单讨论其原因及治疗措施。,临床资料 男16例，女4例，年龄42-76岁，平均60岁，神经重症监护病房（NICU）19例，普通病房1例。,纳入标准：（1）广泛脑挫伤、硬膜下、硬膜下或颅内出血、蛛网膜下腔出血伴颅内压增高等达手术指证；（2）意识障碍逐渐加重或生命体征不稳定者；（3）硬膜下积液发生在幕上一侧去骨瓣减压对侧；（4）CT显示去骨瓣减压对侧出现新月形低密度影；（5）积液最大深度3mm。,致伤原因：交通事故10例，意外摔伤5例，自发脑出血5例。,入院时GCS评分3-5分8例，6-8分5例，9-12分3例 ,12-15分4例。单侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大2例，瞳孔对光反射迟钝5例，对光反射消失9例，脑疝17例。,急诊手术17例，限期手术3例，骨瓣大小89cm：1例，810cm：2例，1012cm：10例，1013cm：2例，11-1212-13cm：5例， 。所有患者去骨瓣后均行头颅CT确诊表现为对侧半月形或弧形低密度影，积液宽度4-26mm，平均11.4mm，出现积液时间为术后1-14天，平均6.1天。,治疗 （1）非手术治疗 当硬膜下积液量30ml,中线结构无移位时，予保守治疗。方法包括：床头抬高30，弹力绷带加压包扎；腰椎穿刺术或腰大池引流术；限制脱水剂的使用；纠正贫血或低蛋白血症。抗血管痉挛、营养支持及对症治疗。17例患者采取保守治疗，其中11例患者积液明显减少或消失，1例患者积液无增减，4例患者自动出院，2例患者因颅内病情过重死亡。,（2）手术治疗 1例患者行硬膜下积液微创穿刺引流术，4天后积液明显减少，拔管14天后积液消失；1例患者行硬膜下-腹腔分流术，10天后复查CT积液未见明显减少，后行去骨瓣减压术，术后25天积液消失。,关于去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的形成机制，目前尚未完全明确。较为认可的学说有以下几种：,形成原因,（1）压力失衡学说：去骨瓣减压后，肿胀的脑组织通过骨窗外膨，对侧压力下降，使硬脑膜与蛛网膜之间腔隙增大，而膨出的脑组织不易复位，加上脑水肿的到来，便会促进硬膜下积液的形成,（2）单向活瓣学说：头部外伤时，蛛网膜被撕裂，活瓣形成，随着脑组织的搏动、呼吸、咳嗽、打喷嚏等用力动作时，脑脊液经漏口流入硬膜下间隙，而不能返回蛛网膜下腔，由此硬膜下积液越积越多,（3）脑脊液循环障碍学说：去骨瓣减压后，大气压压迫大脑浅静脉，静脉压力增高，使脑脊液循环阻力增大，导致脑脊液回流障碍,（4）血脑屏障破坏学说：血脑屏障破坏后渗出的蛋白等成分阻塞蛛网膜的绒毛，使脑脊液循环受阻，另外，渗出的蛋白具有吸水作用，在一定程度上加剧了硬膜下积液的形成。,（5）脑萎缩学说：老年患者脑组织逐渐萎缩，脑内相对空间增大，蛛网膜下腔的脑脊液也逐渐增多。,去骨瓣减压后对侧硬膜下积液的临床表现不典型，尤其在早期，诊断往往需要依据影像学。本研究中，20例患者入住NICU，由于病情重，监护力度大，头颅CT复查较频繁，因此在早期就可以发现硬膜下积液。,根据硬膜下积液的自然病程及动态CT表现，可以分为以下4种。,分型,（1）消退型：即积液逐渐减少或消失。本组有13例患者属于消退型,（2）稳定型：积液量无增减。本组1例患者属于稳定型。,李某某，男，63岁，2017-01-14因“突发意识不清两小时”入院。 入院查体：神志深昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛无反应，GCS评分3分，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm,右侧约2mm，对光反射消失。 入院诊断：左侧 脑出血;脑疝;高血压期 急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1213CM。,术后第5天，复查头颅CT见右侧额颞部硬膜下积液，最宽处约9.0m。,术后17天复查头颅CT见积液无明显增减，脑实质未见明显受压，中线未见明显偏移，遂保守治疗，后患者转当地医院康复治疗。,（3）进展型：积液逐渐增多，相应的临床症状也随之出现，本组有2例患者属于进展型。,（4）演变型：积液逐渐变成硬膜下血肿，其机制可能是硬膜下积液长期存在，硬膜边缘形成新生膜，血管随之长入，反复微量出血致使出血血肿。,治疗,通过本组研究分析，作者认为去骨瓣减压术后出现对侧硬膜下积液，早期应当以保守治疗为主。方法如下：,（1）抬高床头30，并尽量使头部偏向骨窗对侧，此种体位有助于脑脊液回流，而且可以避免压迫骨窗疝出的脑组织。,（2）弹力绷带加压包扎，可以阻碍脑组织过度膨出，减少颅内压力失衡，减小对侧硬膜下间隙。,（3）减少脱水药物的使用，避免脱水过强使硬膜下间隙增宽，减少积液形成。,（4）纠正贫血及低蛋白血症，适当补充人血白蛋白，可以减少因胶体渗透压下降导致的液体外渗，避免积液增多,（5）术中对部分患者采取颅内压动态监测，当颅内压过高时，行腰椎穿刺术或腰大池释放脑脊液，原理是加快脑脊液循环、引流血性脑脊液减轻蛛网膜绒毛的阻塞、减轻脑血管痉挛,（6）尚有文献指出高压氧通过收缩脑血管、减轻脑水肿等可以减少硬膜下积液的形成。我们也在积极关注此方面，但缺乏大宗病例。,当积液量30ml、中线结构移位、脑疝形成或出现明显神经功能障碍时，可采取手术治疗。,颅骨钻孔引流术操作简单，创伤较小，而且效果较好，本组1例患者经此法治愈，但存在感染、积液复发等问题，对此术后可常规抗炎治疗。,若术后积液复发，可短期内反复操作，穿刺引流3次可行硬膜下-腹腔分流术，但该手术创伤大、易感染、护理难道大，且脑脊液中的蛋白等成分易阻塞管道，所以作者不建议将硬膜下-腹腔分流术作为硬膜下积液治疗的首选方式。,本组中1例患者行分流术失败，最终行去骨瓣减压术，将囊壁与蛛网膜下腔打通，很好的解决了积液复发的难题，但由于创伤大、风险高、并发症多，所以此法也不作为常规治疗手段。,另有文献报道，颅骨修补术也是硬膜下积液的一种治疗方式，其机制可能与减少脑组织外膨从而减少硬膜下间隙、减少大气压对大脑浅静脉的压迫、促进脑脊液循环等有关。,防治,针对去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液形成的原因，术中需小心分离硬脑膜，尽量避免撕裂蛛网膜，并尽可能保证静脉窦的完整性，防止术后因脑脊液循环障碍所致的积液形成。,关颅时可予人工硬膜行硬脑膜修补，行减张缝合，从而行梯度减压。术后也可行颅内压监测、动态复查头颅CT、适当加压包扎等防治积液形成。,病例分享,为更好理解去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的原因及治疗措施，作者将典型病例整理，并分享如下:,病例1,陈某某，男，56岁。2014-01-31 因“头部外伤后意识障碍8小时余” 入院。 入院查体:神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分，双瞳散大等圆，直径约5mm,光反消失。 入院诊断：诊断：左枕顶部 硬膜外血肿;左额颞 脑挫伤;左额颞顶 硬膜下血肿;脑疝;多发性脑梗死。 急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM,入院时头颅CT,术后第一天，复查头颅CT未见对侧积液,2019/8/25,43,可编辑,术后1周，复查头颅CT未见积液,术后12天，头颅CT见右侧额部硬膜下积液形成，最大宽度6MM。,为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎等方式保守治疗，一周后复查头颅CT。,保守治疗后一周，即术后第19天复查头颅CT，见对侧硬膜下积液消失。,病例2,佘某某,男，63岁。2013-12-17因“突发头痛3小时余” 入院 入院查体：神志嗜睡，呼唤睁眼，回答正确，遵嘱活动，GCS14分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。 入院诊断：蛛网膜下腔出血;脑动脉瘤 ;高血压病3级. 入院第3天行脑动脉瘤夹闭术 +颅骨成形术（修补术），术后第二天复查头颅CT提示脑疝形成。急诊行开颅去骨瓣减压术，骨瓣大小约89CM。,动脉瘤夹闭后第2天复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，脑疝形成，遂急诊行左侧去骨瓣减压术，将第一次手术时复位的骨瓣拿掉。,去骨瓣减压术后第2天复查头颅CT，未见积液形成。,去骨瓣减压术后2周，复查头颅CT提示右侧颞叶硬膜下积液形成，最大宽度约8MM。,为防止对侧硬膜下积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎、抗血管痉挛等方式保守治疗。考虑患者蛛网膜下腔出血，为防止血性脑脊液阻塞蛛网膜绒毛，影响脑脊液循环，加快脑脊液循环，去骨瓣减压术后一周，行腰大池引流术。,去骨瓣减压术后第33天，复查头颅CT见硬膜下积液消失。,病例3,李某某,女，52岁。2014-05-25 14:05因“头部外伤手术后神志不清一天” 入院。 入院查体：神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分。左侧瞳孔直径1mm,右侧直径4mm，对光反射消失。 入院诊断：头部外伤手术后，多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，肺挫伤，胸腔积液，多发肋骨骨折，皮肤挫裂伤 当地医院急诊行右侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约810CM 。,术后第2天复查头颅CT，见左侧额颞部少量硬膜下积液。,术后第8天复查头颅CT见左侧额颞部硬膜下积液增多，最宽处13CM。,同样，为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎等方式保守治疗。,术后第22天复查头颅CT见对侧硬膜下积液消失。,病例4,唐某某，男，42岁。2017-05-03 因“车祸全身多处外伤后昏迷四小时”入院。 入院查体：神志模糊，不能睁眼，不能言语，遵嘱活动，GCS8分。瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝。 入院诊断：右侧额颞部 硬膜外血肿;右侧额叶 脑出血;脑干挫伤;蛛网膜下腔出血;颅底骨折;多发性颅骨骨折。 急诊行右侧去骨瓣减压术，骨窗大小约10 12CM。,入院时CT提示右侧额颞部硬膜外血肿;右侧额叶 脑出血;脑疝,术后第3天，复查头颅CT提示左侧额颞部出现硬膜下积液,术后一周复查头颅CT提示积液增多，最宽处约10MM。,为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎、抗血管痉挛、纠正贫血等方式保守治疗。,术后第22天复查头颅CT提示对侧硬膜下积液消失。,病例5,杨某某,女，53岁，2017-04-14因“头部外伤术后1月，伴意识障碍1天” 入院。 入院查体:神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2MM，对光反射灵敏。 入院诊断：颅脑外伤性意识障碍；左侧额颞顶部硬膜下血肿 术后；蛛网膜下腔出血；颅底骨折伴颅内积气；双肺挫伤；高血压病；糖尿病。 患者于当地医院急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM。,患者入院时查头颅CT即见右侧额颞部硬膜下积液，最宽处17MM。,考虑患者积液量多，意识障碍，入院当天行颅骨钻孔引流术，使用万特福公司YL-1型穿刺针，术中拔出针芯见有淡黄色液体流出，压力较高。,钻孔引流术后第2天复查头颅CT见积液量明显减少。,术后20天，复查头颅CT积液明显减少,钻孔引流术后第26天复查头颅CT未见积液复发。,病例6,刘某某，男，62岁，2017-03-28因“脑外伤术后一月余伴意识不清十天入院” 。 入院查体:神志模糊，呼唤睁眼，只能发声，刺痛定位，GCS10分。双侧瞳孔等大等圆，直接约3MM，对光反射消失。 入院诊断:颅脑外伤性意识障碍，硬膜下积液，枕骨骨折，脑挫伤术后，肺部感染 患者于当地医院急诊行去骨瓣减压术，骨瓣大小约10 13CM。,入院当天查头颅CT提示左侧额颞顶部大量硬膜下积液，中线移位，积液最宽处26MM。,患者于当地医院行硬膜下积液-腹腔分流手术，术后积液未见明显减少，且患者意识障碍加重，遂来我院就诊。入院第3天，我院行左侧额颞顶部颅骨切除减压术 + 硬脑膜修补术 + 硬膜下积液囊壁剥离术，游离骨瓣大小约10 12CM，术中骨瓣掀开后见硬膜呈紫蓝色，张力较高，瓣形剪开硬膜，见硬膜下大量积液，伴有囊壁包裹。,左侧去骨瓣减压术后第6天，复查头颅CT见积液明显减少。,左侧去骨瓣减压术后第25天，复查头颅CT见积液基本消失，未再增多。患者康复出院。,病例7,曾某某, 2017-03-20 因“头部外伤术后伴昏迷2天”入院。 入院查体：神志深昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛伸直，GCS评分4分。双侧瞳孔瞪大等圆，直径约2mm，对光反射消失。 入院诊断：头部外伤 术后;左侧额顶颞叶及右侧颞叶多发 脑挫伤;肺部感染 患者于当地医院行脑血肿清除术+去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM。,患者入院时头颅CT，左侧去骨瓣减压，对侧未见积液形成。,入院第3天即术后第5天复查头颅CT，提示右侧额顶部出现硬膜下积液。,入院第13天即