课件：血液透析患者高血压处理.pptx

,解放军第四五四医院肾内科 蔡大勇,血液透析患者的高血压管理,MHD高血压发病率高 MHD高血压风险高 MHD高血压特点 MHD高血压控制靶目标,2010年美国肾脏疾病年度报告,1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States. 2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44,CKD患者高血压患病率高,整体人群,CKD1期,高血压患病率(%),CKD45期,CKD2期,CKD3期,MHD患者高血压患病率高 达标率低,一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示： 86%的维持性血液透析（MHD）患者伴有高血压。 在MHD伴高血压患者中，仅30%患者血压得到有效控制，12%患者没有得到治疗，58%患者血压治疗不充分。,Agarwal R. Am J Med. 2003;115(4):291-297.,58%,30%,12%,一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示： 中国透析患者的高血压患病率高达81.5%。,6,1.中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238. 2.刘日光等。单中心血透登记2010年度报告。中华肾脏病杂志 2011:27(10):739.,81.5%,血透患者高血压达标率：,广州一项血透登记报告,未达标 73.10%,达标 26.90%,MHD患者高血压患病率高 达标率低,高血压是MHD主要死亡风险之一,MHD患者高血压是其主要杀手 处理是否妥当是关键,透析后患者血压与死亡风险的关系 5433名MHD SBP180mmHg、110mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,透析后患者血压与死亡风险的关系,一项纳入5433名血液透析患者的研究显示： 透析后患者DBP90mmHg的患者死亡风险显著增加,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,16959例透析患者，初始透析时SBP150mmHg与死亡率增加相关,Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.,透析患者透析前血压与死亡风险的关系,透析患者心血管死亡风险增加9倍以上,Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100,心血管死亡风险,高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险,1.Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668 2.K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.,透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg， 心血管事件风险显著增加,降压治疗降低透析患者死亡风险,8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：,Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.,8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示： 降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险,Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.,水钠潴留，容量负荷增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,交感神经系统兴奋,尿毒症毒素,重组人促红细胞生成素对血压的影响,内皮素依赖性血管扩张受损,MHD患者高血压特点-影响因素多,透析处方,PTH增高,透析液盐浓度,Am J Kidney Dis 33:682-687，1999,MHD患者高血压特点,白天血压波动大、 透析后3-4小时下降的最低 透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估,透析中升高血压者间期血压始终高水平， 而降低者透析后缓慢上升。,Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011,MHD患者高血压特点,MHD患者高血压特点-水钠渚留和细胞外液增加,水钠潴留引起细胞外液量增加,血管反应性收缩 防止器官高灌注,内皮细胞ET、PDGF 和FGF等表达改变,血管反应性收缩使血压升高 ,同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加,Charra研究表明,通过限制饮食中盐的摄入、充分透析并保持理想干体重,无需服用降压药就可以使 85%90%的MHD患者的高血压得到控制。,Moody WE, et al. Atherosclerosis. 2012 ;223(1):86-94.,MHD患者高血压特点-RAAS异常激活,透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一,透析超滤,肾动脉灌注压,刺激球旁细胞,RAS活性,肾素分泌,戴军，梅长林。中国血液净化 2007；6（1）:5-8.,MHD患者高血压特点-RAAS异常激活,2019/8/25,23,可编辑,用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人 可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高,MHD患者高血压特点-交感神经系统活性亢进,EPO相关性高血压发生率为20%，剂量/Hb目标值依赖性血压升高，但血压升高幅度小，收缩压5-8mmHg/舒张压4-6mmHg 大多发生于治疗的前3个月 易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者 全血黏度增加，总外周阻力增加，ET-I增加，直接缩血管作用 合理的EPO剂量多不引起血压升高,MHD患者高血压特点-EPO相关性高血压,1.Krapf R, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Feb;4(2)470-80. 2.Abraham PA, et al. J Am Soc Nephrol. 1991 ,2(4):927-36.,既往 ADA、NKF、JNC以及ISN推荐： CKD患者高血压靶目标：13080mmHg以下 KDOQI： CKD患者高血压靶目标：13080mmHg 尿蛋白超过1gd： 12575mmHg,高血压控制目标变迁, 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/90 mmHg JNC8 2013 140/80 mmHg ADA 2014,高血压控制目标变迁,K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients 透析前血压 140/90mmHg 透析后血压130/80mmHg respectively (C) K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines 没有推荐血液透析患者血压控制目标值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD CKD1-4期血压目标值 130/80mmHg (B) 没有推荐血液透析患者血压控制目标值,高血压控制目标变迁,糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加 心血管死亡增加一倍。 目标血压为 130/80 mmHg JNC7 2003、ESC/ESH 2007 、ADA 2011 靶目标定为SBP 150 mmHg 使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少44% UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究,SHEP,高血压控制目标变迁,透析后患者血压与死亡风险的关系 5433名MHD SBP180mmHg、110mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,透析后患者血压与死亡风险的关系,一项纳入5433名血液透析患者的研究显示： 透析后患者DBP90mmHg的患者死亡风险显著增加,Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569,16959例透析患者，初始透析时SBP150mmHg与死亡率增加相关,Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.,透析患者透析前血压与死亡风险的关系,SBP 改变(透析后 -透析前)与全因死亡呈 U 型关系 SBP 30 mmHg 以内的患者预后较好，最佳为14mmHg,Kidney International (2013) 84, 795802,透析期血压变化的重要性！,透析患者透析期血压变化与死亡风险的关系,MHD患者血压控制靶目标,透析前血压160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者 透析前血压140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活大于3年的患者 透析过程中血压平稳？下降（15mmHg）？,适度的高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存？,MHD患者有待探讨证实的问题,MHD患者如何降压,Diet：低盐饮食 Dry weight：达到干体重 Dialysis time：延长透析时间长 Denervation：肾动脉去交感神经 Drug：药物治疗,哪种降压药物推荐用于透析患者？,MHD患者,Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.,RAAS抑制剂 阻滞剂 CCB,RAAS过度活跃 交感神经性兴奋性增加 钙离子过度内流,推荐用于透析患者的降压药物的评估标准 降压疗效 在透析患者中的药代动力学 耐受性 独立的心保护作用 其它保护作用,哪种降压药物推荐用于透析患者？,Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.,EPO相关性高血压的治疗,降低实际干体重 正确应用EPO 给予或增加降压药的剂量 恶性高血压者终止治疗，待血压控制满意后在从小剂量开始使