课件：凯纷预防性镇痛配套幻灯.pptx

预防性镇痛 围手术期疼痛的全程管理,主要内容,围术期镇痛不足的情况普遍存在,Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40,一项评估患者术后疼痛控制现状的调查研究，纳入美国250例近期接受手术治疗的患者,所有疼痛,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极度疼痛,术后疼痛的发生率(%),导致急性术后疼痛的因素,每个因素都会促进外周和中枢敏化，都可成为镇痛措施的靶点,Katz J, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2002 Aug;15(4)435-41.,术前损伤和疼痛,术中损伤,术后损伤,来源于切开的皮肤、肌肉、神经和骨骼,包括术后神经损伤造成的炎性反应和异位神经活动,预防性镇痛定义 指从术前一直延续到术后一段时期的镇痛治疗，采用持续的、多模式的镇痛方式， 实现消除手术应激创伤引起的疼痛，并防止和抑制中枢及外周的敏化2,围手术期镇痛新方向：预防性镇痛,唐帅,等.协和医学杂志.2014;5(1):106-109 佘守章,等.临床麻醉学杂志.2008;24(6):545-547,2000年，Dionne等对超前镇痛相关研究进行综述，提出了预防性镇痛(Preventive Analgesia)的概念主张镇痛药不应仅限于术前，而是贯穿于围手术期全程1,预防性镇痛覆盖围手术期全程， 核心为多模式镇痛，是减少术后疼痛最有效的方法,Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7 17-22,预防镇痛,=,术前镇痛,术中镇痛,+,减轻术后疼痛 降低镇痛药用量 增加镇痛持续时间 降低外周和中枢疼痛敏化 减少不良反应 促进患者快速康复和早期出院,术后镇痛,+,多模式镇痛,消除阿片类并发症唯一正确的措施是采取多模式预防性镇痛，以减少阿片类的用量,预防性镇痛可产生超越其预期持续时间的镇痛效果，由于降低了中枢敏化，最有可能减少手术和外伤后的慢性疼痛,与用于术后早期和出院后管理的预防性多模式镇痛相比，超前镇痛并无任何优势 非阿片类镇痛药在预防性镇痛中发挥更大的作用,2014年波兰疼痛指南1,2010 NHMRC急性疼痛管理：科学文献(第3版)2,2012土耳其疼痛指南3,NHMRC，澳大利亚国家卫生和医学研究院,1. Misioek H, et al. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Sep-Oct;46(4):221-44. 2.Pamela E Macintyre, et al. Acute pain management: scientific evidence. Third Edition. 2010 3. G. Ulufer Sivrikaya (2012). Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Management, Pain Management - Current Issues and Opinions, Dr. Gabor Racz (Ed.), ISBN: 978-953-307-813-7,众多权威指南均推荐 预防性镇痛用于围手术期的疼痛管理,预防性镇痛的三大作用机制临床获益的根源,预防性镇痛,01,02,03,采用持续的、多模式的镇痛方式,消除手术应激创伤引起的疼痛,防止和抑制中枢及外周敏化,佘守章,等.临床麻醉学杂志.2008;24(6):545-547,NSAIDs的使用是预防性镇痛的重要环节,局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药(NSAIDs、曲马多或阿片类药物)的联合,镇痛方法的联合,阿片类/曲马多+对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚+NSAIDs 阿片类/曲马多+NSAIDs 阿片类+局麻药(用于PCEA) 氯胺酮/曲马多/加巴喷丁/普瑞巴林+阿片类 联合使用三种作用机制不同的药物(实施多靶点镇痛),镇痛药物的联合,中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304,+,多模式镇痛,荟萃分析显示，使用NSAIDs 进行预防镇痛可显著改善术后疼痛,Doleman B, et al. Reg Anesth Pain Med. 2015 Nov-Dec;40(6):706-12.,纳入7项使用对乙酰氨基酚进行预防性镇痛的RCT(共554例患者)进行荟萃分析,荟萃分析显示，使用NSAIDs 进行预防镇痛可显著降低术后呕吐的发生率,Doleman B, et al. Reg Anesth Pain Med. 2015 Nov-Dec;40(6):706-12.,纳入7项使用对乙酰氨基酚进行预防性镇痛的RCT(共554例患者)进行荟萃分析,术前和术后预防性使用凯纷显著增强镇痛疗效,王戡,等.临床麻醉学杂志.2011;27(10):941-943,纳入112例行腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采用双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1 +生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟比洛芬酯1 mg/kg,2019/8/25,13,可编辑,术后预防性使用凯纷联合芬太尼 显著降低患者的炎症反应，优于芬太尼单药治疗,T0: 麻醉前; T1: 术毕; T2: 术后48h,Wen Y, et al. Pain Pract. 2015 ; 15(6): 530-7.,研究纳入40例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬酯组(FA组，n=20)和对照组(F组，n=20)，切皮前两组均给予芬太尼7 mcg/kg用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：FA组静注氟比洛芬酯3 mg/kg+芬太尼5 cmg/kg+氯化钠注射液至100ml，F组静注芬太尼15 mcg/kg+氯化钠注射液至100ml，两组的输注速率均为2 ml/h,血浆IL-I水平(pg/ml),*,*P=0.005 vs. 对照组,*P=0.001 vs. 对照组,术前预防性使用凯纷显著降低术后躁动发生率,柴小青,等.临床麻醉学杂志.2006;22(11):845-846,纳入180例下段食管癌及贲门癌胸科手术患者，随机双盲分为凯纷组(F组，n=90)和对照组(C组，n=90)，分别于气管插管后静注凯纷100mg或安慰剂(脂肪乳剂)10ml；术毕两组均使用芬太尼10 g/kg于输液泵中行静脉镇痛,术后躁动发生率(%),对照组(n=90),凯纷组(n=90),P0.01,术前和术后预防性 使用凯纷显著加快患者的胃肠功能恢复,69.0511.20,78.0512.94,术后肛门恢复排气的时间(h),吗啡组(n=19),氟比洛芬酯组(n=20),P0.05,纳入40例择期全麻下行胃癌根治术患者，随机分为氟比洛芬酯组(n=20)和吗啡组(n=19)，氟比洛芬酯组于术前0.5h静注氟比洛芬酯1mg/kg，术后距第一次给药6h再次静注氟比洛芬酯1mg/kg；吗啡组于术前0.5h静注安慰剂英脱利匹特0.1ml/kg，术后距第一次给药6h再次静注英脱利匹特0.1ml/kg。两组患者术后均以吗啡2mg/kg行PCIA，记录两组患者术后第一次肛门排气的时间,沈锦春,等.临床麻醉学杂志.2009;25(5):383-386.,凯纷静脉注射后5min可通过血脑屏障， 注射后20min脑脊液浓度达到峰值,纳入72例拟行下腹部或下肢手术的患者，静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，于静脉注射后45min内每5min(T1-9)随机取8例患者，留取脑脊液2ml，同时抽取静脉血3ml，采用反向高压液相色谱法测定脑脊液和外周血氟比洛芬的浓度，并计算脑脊液和外周血氟比洛芬浓度的比值(脑脊液/外周血比值),张红,等.中华麻醉学杂志.2011;31(4):432-434,与T2时比较，*P0.05；与T3时比较，#P0.05,研究显示，凯纷在脑脊液中的浓度 较其血浆浓度高7倍，相对优于其他NSAIDs,纳入芬兰64例择期行外科手术、年龄3个月至13岁的婴幼儿童，随机分为2组，分别于术前口服1mg/kg氟比洛芬糖浆(n=37)或静脉注射0.9mg/kg氟比洛芬酯(n=27)，并在给药后15min至18h采集患者脑脊液和血液样本，评估氟比洛芬在脑脊液和血浆中的药物浓度,Kumpulainen E, et al. Br J Clin Pharmacol. 2010 Oct;70(4):557-66.,氟比洛芬可渗透进入脑脊液，其脑脊液浓度比其无蛋白血浆浓度高7倍，相对优于其他NSAIDs (双氯芬酸、布洛芬和吲哚美辛的该数值均为2-5倍，酮咯酸和酪洛芬为小于或等于1倍),术前和术毕使用凯纷均可产生中枢镇痛作用,周少丽,等.临床麻醉学杂志.2007;23(9):740-741,纳入45例择期全麻下行妇科腹腔镜手术的患者，随机分为3组：A组于麻醉诱导前10min静脉注射氟比洛芬酯50mg； B组于缝皮停用麻醉药时静脉注射氟比洛芬酯50mg，C组于缝皮停用麻醉药时静脉注射曲马多100mg。在围拔管期，观察患者的警觉/镇静评分(OAA/S)和VAS评分变化,研究显示，凯纷有效抑制痛觉超敏,Elif Ezgi Grel, et al. Physiology & Behavior 128 (2014) 155158.,一项动物研究纳入40只雌性大鼠，通过浅睡眠期处理诱导痛觉超敏，96h后随机接受安慰剂、氟比洛芬酯5mg/kg、 15mg/kg、 40mg/kg治疗，评估氟比洛芬酯用药后1小时(即97h)对疼痛阈值的影响,注射氟比洛芬酯后1h，15mg/kg组疼痛阈值由7.01上升至8.34， 40mg/kg组疼痛阈值由5.06上升至7.04组(P0.05),疼痛阈值(sec),*P0.05 vs. 96h,氟比洛芬酯40mg/kg组 (n=10),氟比洛芬酯15mg/kg组 (n=10),*,*,指南/共识推荐凯纷用于术后镇痛的治疗模式,用于多模式镇痛：在大手术后使用常规剂量凯纷联合阿片类药物(常规剂量减20%-50%)4,镇痛泵中加入凯纷 100-200mg/天3,术前,或,1. 张红,等.中华麻醉学杂志.2011;31(4):432-434 2. 冯艺主编. 临床麻醉系列丛书: 疼痛分册. 北京:北京大学医学出版社. 2010;34 3. 日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-81 4. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304,iv 凯纷 1mg/kg1,iv 凯纷 1mg/kg2,iv 凯纷 50mg BID2,术毕,术后,围手术期,小结,围术期镇痛不足的情况普遍存在，预防性镇痛成为围手术期镇痛的新方向，受到众多权威指南的推荐 预防性镇痛覆盖围手术期全程，核心为多模式镇痛，是减少术后疼痛最有效的方法 NSAIDs的使用是预防性镇痛