课件：水肿诊断学.ppt

,水肿的鉴别诊断,一、 水肿的概念,然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多，体腔内体液增多则称积液。,组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿。,水肿可表现：局部性或全身性。全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。,二、水肿的发病机制,血管内、外液体交换平衡失调 组织液形成增多 体内、外液体交换平衡失调 钠水潴留,下面就两种发病机制加以说明, 血管内外液体交换平衡失调,组织间液体的生成回流,血管内外液体交换平衡失调的病因,1.血浆胶体渗透压降低： 各种原因导致的低蛋白血症。,2.毛细血管内流体静力压升高： 各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍。,3.毛细血管壁通透性增高： 组胺、激肽、细菌毒素、缺氧等增加Cap壁的通透性。,4.淋巴回流受阻: 癌细胞、丝虫病虫体导致淋巴管广泛性的栓塞。,正常血管内外液体交换,组织液生成的有效滤过压有效流体静压- 有效胶体渗透压,淋巴管,毛细血管流体静压增高,右心衰竭 左心衰竭 肝硬化 静脉血栓,Cap 流体 静压,平均有效 率过压,组织液 生成,水肿,小静脉,血浆胶体渗透压降低,血浆胶体渗透压降低,原因： 合成 丢失 分解代谢,微血管壁通透性增加,微血管壁 通透性,淋巴回流受阻,淋巴干 道堵塞, 体内外液体交换平衡失调,钠水潴留,体内外液体失衡的病因,1.肾小球滤过率： 有效循环血量；广泛的肾小球病变；交感-肾上腺髓质激素或肾素-血管紧张素激素增多。,2.近曲小管重吸收： 肾小球滤过分数；肾血流量重新分布。,3.远曲小管、集合管重吸收： 醛固酮；抗利尿激素。,正常情况：,远曲小管 集合管,HO2,Na,60-70%,30%,HO2,Na,（代谢产物和有害物质、多余的水、电解质）,血液,异常情况：,尿液,球管平衡基本形式,HO2,Na,正常情况： 球-管平衡,0.5-1%,60-70%,近曲小管,远曲小管 集合管,39%,尿液形成,肾小球 滤过率,60-70%,39%,近曲小管 重吸收,远曲小管 集合管重 吸收,钠水潴留,2019/8/26,15,可编辑,显性水肿与隐性水肿的概念,凹陷性水肿：皮下组织过多液体积聚，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，指按压时可有凹陷，又称显性水肿。 隐形水肿：全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的 增多，可达原体重的10%。,三、 水肿的分类,全身性水肿,局部性水肿,心源性水肿（下垂部水肿）,肾性水肿（组织疏松部水肿）,肝性水肿（腹水）,营养不良性水肿（全身性水肿）,炎性水肿（局部炎症）,淋巴性水肿（淋巴管阻塞）,血管神经性水肿（过敏反应）,内分泌代谢疾病所致水肿,心源性水肿（下垂部水肿）,水肿机制：主要是右心衰竭。发生机制主要是心肌收缩力降低、心脏舒张受限，使得有效循环血量减少，肾血流量减少，排尿减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留，以及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少所致。,水肿特点：1.水肿逐渐形成；2.水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。,右心衰,颈静脉充血 肝脏肿大 腹水 下肢水肿 中心静脉压增高 端坐呼吸,肾性水肿（组织疏松部水肿）,水肿机制：肾小球滤过功能降低；肾小管对钠水重吸收增加；血浆胶体渗透压降低（蛋白尿导致低蛋白血症）,特点：首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。,肝性水肿（腹水）,主要机制：是因肝脏合成血浆蛋白的能力降低导致低蛋白血症、门脉高压症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素所致。,特点：水肿特点为可凹性,常先出现踝部,逐渐向上蔓延,最后形成顽固性腹水，而头、面部及上肢常无水肿。,营养不良性水肿（全身性水肿）,病因：营养不良性水肿（nutritionaledema）又称低蛋白血症（hypoproteinemia）是一种营养缺乏的特殊表现，由于长时间的负氮平衡，以致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，出现全身性水肿为其特征。,特点：水肿发生前常有体重减轻等表现。皮下脂肪减少。两侧对称，先见于下肢，尤以足背为显著。病程较久者股部、腰骶部、外生殖器，甚至手背及臂，均见显著的凹陷性水肿。严重病例可于腹壁、颜面、眼睑以及结膜等处发生水肿。面部水肿大都为浮肿而不见凹陷现象。下肢的水肿显著，与胸背及上肢的瘦削相比，适成对照。腹水及胸腔积液仅偶见于极重病例。,内分泌代谢疾病所致水肿,1）甲状腺功能减退症：由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿(myxedema)。该水肿特点为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显；,2）原发性醛固酮增多症：可出现下肢及颜面轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多至钠水潴留。,3）库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。,内分泌代谢疾病所致水肿,1）甲状腺功能减退症：由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿(myxedema)。该水肿特点为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显；,2）原发性醛固酮增多症：可出现下肢及颜面轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多至钠水潴留。,3）库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。,妊娠性水肿,妊娠性水肿主要原因为钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉及淋巴回流障碍。待分娩后水肿可自行消退，,【问诊要点】,1水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称 、是否凹