课件：动脉粥样硬化性梗死分层病例.ppt

分层治疗病例分析,大动脉粥样硬化性缺血性卒中,高山 北京协和医院神经内科,大动脉粥样硬化,心源性卒中,穿支动脉疾病,缺血性卒中病因分型,其他原因 烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等,粥样斑块、血小板聚集,血小板（+）,血脂（+）,大动脉粥样硬化性,50%,需强化抗血小板和强化他汀治疗病人,Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:6503. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:5245. Wong KS. Stroke 2000; 31:26417,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA （除外心源性）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 颅内外动脉粥样硬化 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L （80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,40%,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 （根据共识）,氯吡格雷75mg/d 或 阿司匹林75-150mg/d,其它非心源性 缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA， 1、动脉粥样硬化性 2、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）,缺血性卒中/TIA，伴 1、脑动脉支架或其他成形术 2、不稳定性心绞痛或无Q波 心梗 3、动脉到动脉栓塞,临床描述,氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,阿司匹林75-150mg/d 或 氯吡格雷75mg/d,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 （共识+个人观点）,颈内动脉系统极高危病例-1,男，74岁 就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟 后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15钟 至下午4点共发生5次 急诊查：BP160/90mmHg 有HT病史，但未服用阿司匹林 急诊头颅CT正常,TIA卒中风险评估,总评分5分,74岁，1,160/90，1,单肢，2,10-15分，1,无，0,ABCD2评分,ABCD2评分,缺血性卒中发生比率%,5,15,25,0,7,5,2天-5%,90天-12%,LMCA 狭窄Vs=251,Lsiphon 狭窄 Vs=247,A,B,C,D,TCD监测到大量的微栓子信号,MES,卒中诊断和风险评估,病因诊断 大动脉粥样硬化性TIA 责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞 风险评估 临床风险评估 高危（ABCD2=5） 病理生理机制风险评估 极高危（I） MES（+）,治疗,急性期或早期二级预防： 强化抗血小板 氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天） 强化他汀 立即启动，阿托伐他汀40mg（目标值LDL-C40%） 远期二级预防： 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，长期应用 他汀：（目标值LDL-C40%），长期应用,结果,病人当天下午仍有一次发作， 次日以后未再有TIA发作， 已随访两年，未再有TIA发生，亦未发生卒中 目前应用的药物： 波立维75mg/日，立普妥20mg/日,颅内动脉系统极高危病例-2,孙XX，女性，52岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天； 既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟 无房颤或其他心脏病史 NIHSS：15分,头颅CT,左侧豆状核及 侧脑室旁脑梗塞,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,52岁,0,有,1,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,1,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,卒中 复合心血管事件,事件率/年(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS评分,1,6分，12%,3分，6%,4%,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，随访一年,波立维优于阿司匹林,左侧 大脑中动脉 狭窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子信号 （MES）,LMCA,涡流,卒中诊断和风险评估,病因诊断 大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支 风险评估 临床风险评估 低危（ESRS=1分） 病理生理机制风险评估 极高危（I） MES（+）,责任动脉,合并存在的 无症状 颅内动脉狭窄,CT有欠缺,多发急性脑梗塞 交界区和基底节,左侧大脑中动脉 严重狭窄,动脉狭窄 微栓子信号,颈动脉彩超和超声心动正常,TCD,病因诊断 大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞穿支， 风险评估 临床风险评估 低危（ESRS=1分） 病理生理机制风险评估 极高危（I） MES（+）,栓子清除下降,-DWI多发梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,治疗,急性期或早期二级预防：极高危（I） 强化抗血小板 波立维75mg+阿斯匹林100mg （用7天） 强化他汀 立即启动，立普妥40mg，（目标值LDL-C40%） 扩容 远期二级预防：极高危（II） 抗血小板：波立维75mg/日，长期应用 强化他汀：立普妥20mg/日, 长期应用,颈内动脉系统极高危病例-3,患者，男性，56岁 反复发作性左侧肢体无力，持续1-2小时 急诊BP：130/80mmHg 头颅CT未见异常 否认HT，否认DM，否认房颤，但有高脂血症 吸烟15年 有卒中家族史,TIA临床卒中风险评估,总评分4分,56岁，0,130/80，0,单肢，2,1-2小时，2,无，0,ABCD2评分,ABCD2评分,缺血性卒中发生比率%,5,15,25,0,7,4,2天-4%,90天-7-8%,DWI,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,56岁,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,有,1,无,0,1,2019/8/26,31,可编辑,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,卒中 复合心血管事件,事件率/年(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS评分,1,6分，12%,3分，6%,4%,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，随访一年,波立维优于阿司匹林,MRA,R MCA,L MCA,Vs=300 cm/s,Vs=80 cm/s,微栓子监测，102个MES/30分钟,卒中诊断和风险评估,病因诊断 大动脉粥样硬化性脑梗死 责任动脉：右侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞，低灌注 风险评估 临床风险评估 TIA评分属于高危（ABCD2=4 分） 脑梗死评分属于低危（ESRS=1分） 病理生理机制风险评估 极高危（I） DWI多发梗死灶 MES（+）,治疗,应该 强化抗血小板 强化他汀 扩容 2000年，香港时的病例 随机到阿斯匹林组 未用他汀,Day 3, Vs=300xm/s, 102 MES,Day 11, Vs=250cm/s, 1 MES,Day 13, Vs=280cm/s, 3 MES,Day 45, Vs=310cm/s, No MES,4 months, Vs=300cm/s, No MES,8 months, VS=40cm/s, No MES,每2个月随访一次TCD，第8个月RMCA慢性闭塞,发病后3天,第8个月,可疑右底节梗死灶,TIA,没有症状,第八个月时RMCA闭塞,阿斯匹林,急性期：未强化抗血小板，未用他汀 二级预防：仅用阿司匹林，未用他汀,颈内动脉系统极高危病例-4,患者，男性，48岁 右侧偏瘫，NIHSS：3分 否认HT 否认DM 吸烟22年 否认房颤,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,48岁,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,有,1,无,0,1,低危,危险分层： 稳定的病人：0-2分 低危， 3-6分 高危 6分 极高危 急性期病人：3分低危，3分高危,R MCA,L MCA depth 52-42mm,L MCA depth 58mm,Vs=330 cm/s,Vs=80 cm/s,Vs=80 cm/s,102个MES/30分钟,MES,MES,TCD 双深度探头,卒中诊断和风险评估,脑梗死 病因诊断 大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制：混合机制（动脉-动脉栓塞，栓子清除下降） 风险评估 临床风险评估：低危（ESRS=1） 病理生理机制评估 极高危（I） DWI多发梗死灶 MES（+）,治疗,应该 强化抗血小板 强化他汀 扩容 2000年，在香港时的病例 随机到低分子肝素组，10天后阿斯匹林单用 未用他汀,160cm/s,100cm/s,TCD,MES,MES,涡流,流速,流速,栓子雨,大量栓子雨，无法计数,Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MES,Day 6, Vs=280cm/s, 60 MES,Day 11, Vs=140cm/s, 25 MES,Day 21, Vs=110cm/s, No MES,Month 3, Vs=180 cm/sec,Month 7, Vs=280 cm/sec,随访第3个月时再狭窄,第三个月再狭窄,急性期：未强化抗血小板，未用他汀 二级预防：仅用阿司匹林，未用他汀,低分子肝素,阿司匹林,微栓子数目,血流速度,椎基底动脉系统极高危病例-1,患者，男性，82岁 反复发作性头晕10天 颈动脉彩超：LICAex严重狭窄 住血管外科拟行ICA内膜剥脱术,LICAex狭窄,RTICA狭窄,RVA闭塞 LVA狭窄,未行椎基底动脉系统造影,TCD椎基底动脉检查结果,临床分析,广泛颅内外动脉狭窄 本次症状是头晕（可能后循环TIA） 颈内动脉狭窄后交通动脉代偿？ 后循环本身病变所致 右VA闭塞，左VA狭窄，BA狭窄 BA检测到微栓子信号,不做CEA,卒中诊断和风险评估,大动脉粥样硬化性TIA 责任动脉：BA或VA 发病机制：动脉-动脉栓塞 危险性评