课件：中医内科癫狂.ppt

癫 狂,张志远,痰迷神窍神志失常,精神抑郁 表情淡漠 沉默痴呆 静而少东,精神亢奋 狂燥刚暴 喧扰不宁 动而多怒,癫,狂,一、定义,二、历史沿革 1、内经 1）病名之源：出自灵枢癫狂 2）症状描述： 灵枢癫狂：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心。”,“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者，得之忧饥，狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休，狂言、惊、善笑、好歌乐、妄行不休者，得之大恐，狂，目妄见、耳妄闻、善呼者，少气之所生也，狂者多食，善见鬼神，善笑不发于外者，得之有所大喜”,3）病因病机： 先天因素：素问奇病论：“人生而 有病癫疾者，此得之在母腹中时” 情志因素：灵枢 癫狂：“得之忧 饥”、“得之大怒”、“得之有所大喜”， 灵枢本神：“喜乐无极则伤魄，魄 伤则狂，狂者意不存人。” 火能致狂：素问至真要大论：“诸 躁狂越，皆属于火”,阴阳失调，气机逆乱： 素问 通评虚实论：“癫疾厥狂，久逆之所生也。” 素问 脉解：“阳尽在上，而阴气从下，洗虚上实，过狂癫疾也。” 素问 宣明五气论：“五邪所乱：邪入于阳则狂，邪入于阴则痹，搏阳则为癫疾，搏阴则为瘖、阳入之阴则静，因出于阳则怒，是谓五乱。”,素问 生气通天论：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。” 素问 调经论：“血出于阴，气并于阳，故为惊狂。血并于下，气并于上，乱而喜忘。”,4）治疗（主要针对狂病） 素问病能论：“有病狂怒者，其病安 生？生于阳者也阳气者，因暴折而 难决，故善怒也。病名阳厥夺其食则已。 夫食入于阴，长气于阳，故夺其食则已也。使 之服生铁落饮，夫生铁落者，下气痰（疾） 也。” 夺其食：减少饮食、禁食；涌吐、泻下。 针灸疗法：灵枢 癫狂用针刺、刺血法治 疗癫狂，常取手足阳明、太阳、太阴经穴。,生铁落：本经列为中品，味辛甘，性平散，质重能镇，能除胸膈中热气，食不下，止烦，镇心平肝、定惊疗狂。 取生铁一大块，入火中烧赤红，放砧上用锤重重敲锻时，火花四溅，纷纷坠地者，是名铁落。,2、难经 明确提出癫与狂的鉴别要点： 难经二十难有“重阳者狂，重阴者癫”。认 为阴阳之偏盛偏衰为其基本病机。 难经五十九难从症状表现上加以区别，“狂 癫之病何以别之？然：狂疾之始发，少卧而不饥， 自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜 不休狂言，惊，善笑，为歌乐，妄行不休者， 得之大怒狂，目妄见，耳妄闻。善呼者，少 气之所生也狂者多食，善见鬼神，善笑而不 发于外者，得之有所大喜。”,3、金元时期 癫狂的病因学说有了较大的发展，并首开 精神治疗之先河。 狂病“主火主痰”。 丹溪心法癫狂篇论：“癫属阴，狂属 阳大率多因痰结于心胸间。”-痰迷 心窍，及吐法之理论基础。 朱丹溪首倡“以人事制之”-精神心理治疗之 先驱。,素问玄机原病式火类论：“多喜为癫， 多怒为狂，然喜为心志，故心热甚则多喜， 而为癫也；怒为肝志，火实制金，不能平 木，故肝实则多怒，而为狂也。况五志所 发皆为热，故狂者五志间发，但怒多尔！ 凡热于中，则多于阳明胃经也。经曰：阳 明之厥，则癫疾欲走，腹满不得卧，面赤 而热，妄言。”,4、明清 1）明确区分了癫、狂、痫三种疾病 明王肯堂证治准绳癫狂痫总论：“究其 言癫者，祖素问也，言癫狂者，祖灵 枢也。要之癫狂痫，大相径庭，非名殊而 实一之谓也。”,2）在前人狂病“主火主痰”的基础上，提 出“肝风”、“气血凝滞”的发病理论。 明皇甫中明医指掌癫狂证：“或因大怒， 动其肝风，或因大惊，动其心火，或素有痰，卒 为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入， 主宰先其号令，心反为痰所役，一时发越，若逾 垣上屋，持刀杀人，裸体骂詈，不避亲疏，飞奔 急走，涉水如陆者。” 清王清任医林改错痹证有瘀血论于癫狂梦 醒汤中阐明癫狂病机：“癫狂一症，乃气血凝滞， 使脑气与腑气不相接续”。,3）在因火致狂之中，又有阳明火盛，三焦邪 实热甚，心脾受热，因火致痰之分。 明张介宾景岳全书杂证谟 癫狂痴呆： “狂病常醒，多怒多暴；癫病常昏，多倦而静。 由此观之，则阴阳寒热自有冰炭之异。 ”针 对阴阳寒热之不同，分别治以白虎汤、大承气 汤、清心凉膈散、清膈抱龙丸、生铁落饮等方 剂。,三、范围 癫病：主要包括西医的躁狂抑郁症，抑郁性 神经症，精神分裂症后的抑郁症等。 狂病：主要包括西医的精神分裂症之紧张性 兴奋型及青春型者、躁狂抑郁症之狂躁型者、 急性反应性精神病的反应性兴奋状态等。,癫 病 1、证候特征 1）以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次， 静而少动为特征。 2）起病缓慢，时轻时重，反复发作。 3）发病与忧思劳倦、恼怒抑郁等情志因素有关。 4 ）癫病与狂病虽证因有异，但癫病转剧，即发 狂乱。,四、证候特点及病因病机,2、病因病机 1）情志所伤： 忧郁恼怒肝失疏泄肝郁气滞。 忧思劳倦耗伤脾气，脾失健运痰浊内生。 思虑过度劳伤心脾，心神失养。 2）饮食不节劳伤脾胃痰湿内生，肝郁脾 虚气滞痰结。 3）禀赋不足、后天失养气血乏源心脾两 虚。,癫病的病因以忧思劳倦，恼怒惊恐等情志内伤为主，或伴有先天禀赋不足，导致肝郁气滞，肝郁脾虚，痰气郁结，久之并见气滞血瘀，痰瘀互结，进而使脏气不平，阴阳失调，神机逆乱发为癫病。,狂 病 1、证候特征 1）以精神亢奋错乱、狂躁不安、骂詈毁物、动 而多怒，甚至不避亲疏、登高而歌、持刀杀人为 临床特征。 2）本病常急性起病，突然发作。发病和加重与 情志不遂诱因有关。 3）本病以阳证、热证、实证为多，失治误治、 迁延日久，可向癫病转化，证候以虚实夹杂多见， 亦可转为虚证、寒证。,2、病因病机 1）饮食不节：过食肥甘、膏粱厚味，酿成痰 浊，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍， 神明无由出入；或因贪杯好饮，里湿素盛， 郁而化热，充斥胃肠，腑热上冲，扰动元神 而发病。 2）先天遗传：母腹中受惊而致虚，则神机紊 乱，或禀赋不足和家族遗传，出生后突受刺 激则阴阳失调，神机逆乱而发为本病。,3）五志过极为主要诱因 暴怒伤肝：由于暴怒、情绪过激，引动肝 胆之火上升，扰动心、脑神明，神志失去 主宰而发病。 过度惊恐：触动心火，上扰清窍，神明无 主，神志逆乱，躁扰不宁而发病。,狂病的病因是情志内伤，饮食不节和先天遗传是本病的主要致病因素，而痰火扰神，瘀血痰浊闭塞心窍，阴阳失调，形神失控而发本病。,癫病： 1）以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，喃喃自 语或出言无序，静而少动为主要临床特征。 2）起病可急、可缓慢，反复发作，时轻时重， 病势缠绵。 3）患者大多有性急易怒，或忧愁、悲哀、焦虑、 恐惧，甚至愤恨等情志内伤诱因或有类似疾病家 族史。,五、诊断,4）本病多发于青年女性或平素性情内 向抑郁者。 5）发病不是由于中毒、发热，或其他 器质性疾病引起。 6）头颅CT或其他辅助检查无阳性发现。,狂病 1）以突然狂乱奔走，呼号詈骂，哭笑无常，躁 扰不宁，不避亲疏，不避水火，逾垣上屋，登高 而歌，弃衣而走为其临床特点。 2）患者既往多有情志内伤，或有郁病，失眠之 病史及家族史而突发本病。 3）不同性别，各年龄段均可发病，以青壮年多 见，女性好发本病。 4）头颅CT等辅助检查无阳性发现。,六、鉴别诊断,癫狂属于精神情志疾病，需要与痴呆、郁证、癫痫、脏燥、谵妄等疾病相鉴别,1）癫痫：突然昏仆，不省人事，双目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，呈间断发作性，常因突发昏仆而伤及自己，脑电图异常。 2）脏燥：多发于女性，主症悲伤欲哭，可以自制，一般不会伤及自己或他人。 3）谵妄：属于热病之重症，由于热盛，入于营血，扰乱神明，出现神志障碍。 4）郑声：疾病晚期，心气亏虚，精神散乱，而出现神志不清，语言错乱、重复，声音低怯，属于临危之象。,七、辨证论治,癫病 1、辨证要点 辨新久虚实 实证：发病时间短，多为精神失常，伴气 滞痰郁及瘀血内阻 虚证：病之中晚期，多精神抑郁，悲愁， 痴呆，伴气血心脾两虚,2、治疗原则： 1）理气解郁，通畅气机为本病治疗大法。 2）本病多正虚邪实兼杂，治疗当通补兼施， 根据邪实性质不同，分别予理气豁痰开窍， 补养心脾。 3）一般病程初期以实为主，中期虚实夹杂， 晚期以虚为主，治疗当分期分证论治。,3、分型证治 1）痰气郁结证 主症：精神抑郁，表情淡漠，呆滞 次症：心烦，多疑，语无伦次，不思饮食， 便溏。 舌苔白腻，或黄腻，或浊腻 脉：弦滑，滑数，濡滑,思虑-肝郁-伤脾-生痰浊（寒、热） 痰浊-敝阻神明 -扰乱心神 -阻碍中焦 治法：疏肝解郁，化痰开窍,方药：顺气导痰汤（ 验方）加：郁金、石菖蒲等 法夏、茯苓、橘皮、胆南星、枳实、甘草、生姜、木香、香附 二陈汤去乌梅，加胆星、枳实-导痰汤 再加木香、香附-顺气导痰汤 二陈汤去乌梅，加枳实、竹茹-温胆汤 导痰汤加人参、菖蒲、竹茹-涤痰汤,控涎丹（三因极一病证方论） 甘遂（去心）60克、大戟（去皮）60克、 白芥子60克，共为细末，糊丸如梧桐子大， 每次服57丸，甚或10丸，痰盛体壮者， 可适当加多丸数，临卧前淡姜汤送服。 本方由仲景十枣汤去芫花、大枣，加入 白芥子，改为丸剂而成。对痰涎伏留之实 证，可建奇功。但大便素日溏泄及体虚之 人，不宜使用本方。,三圣散（儒门事亲）：防风、瓜蒂、 藜芦 苏合香丸（局方）：苏合香、乳香、 青木香、冰片、丁香、麝香、香附、安息 香、犀角、白术、朱砂 苏合香丸（局方）：麝香、安息香、 丁香、青木香、白檀香、沉香、香附、筚 拨、诃子、朱砂、白术、犀角、苏合香油、 冰片、乳香,四七汤（局方引易简方）：半夏、 茯苓、苏叶、厚朴、生姜、大枣；本方源 于金匮要略半夏厚朴汤（加大枣）。 温胆汤（备急千金要方） ：陈皮、半 夏、甘草、竹茹、枳实、生姜； 宋，陈言 三因极一病证方论：加茯苓、大枣 白金丸（外科全生方）：白矾、郁金,2019/8/26,41,可编辑,2）气虚痰结证 主症：淡漠无语，或呆笑自语 次症：幻觉幻听、思维混乱、面色萎黄、 食少便溏，小便清长 舌：淡，苔白腻 脉：细滑、细弱,病久气虚-脾运衰弱-痰浊日甚-心窍蒙蔽 -痰湿困脾-生化乏源 治法：益气健脾，涤痰开窍 方药：四君子汤合涤痰汤加减 涤痰汤（严氏济生方）：陈皮、半夏、 胆星、枳实、茯苓、菖蒲、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣,3）心脾两虚证 主症：神思恍惚，善悲欲哭 次症：面色苍白，心悸，乏力，食少 舌：淡，胖大有齿痕，苔薄白 脉：细弱无力,心血亏虚-心神失养-神志障碍 气血亏虚-脾失健运-食少乏力 治法：益气健脾，养血安神 方药：养心汤（ 证治准绳 ）：人参、 黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、 半夏、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、 肉桂。,4）癫病日久，由气入血，常兼淤血证；可 加活血化瘀药（桃红四物汤）； 淤血重者可用： 血府逐瘀汤（医林改错）：桃仁、红 花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔 梗、柴胡、枳壳、甘草 癫狂梦醒汤（医林改错） ：桃仁、柴 胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、 青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草,狂 病 1、辨证要点：辨新久虚实 狂病初起多以狂暴无知、情绪高涨为主要表现，多属心肝火炽、痰火或腑实内扰证候，病性以实为主； 久治不愈，则成虚实夹杂证。火热灼伤津液，则见阴虚火旺证，火热灼津为痰，熬血成瘀，则为瘀血内阻。,2、治疗原则 1）狂病起病急，病性多实，病初急则治其 标，以降火下痰，化痰开窍为主。 2）迁延日久，病多虚实夹杂，治疗扶正祛 邪，标本兼顾。 3）病机关键为阴阳失调，以阳气亢盛为主， 总以调整阴阳为原则。,3、分型证治 1）痰火扰心： 主症：起病急，狂暴，面红目赤，言语混 乱，叫骂 次症：急躁打人，苦笑无常，头痛失眠， 便秘尿赤 舌：绛红，苔黄腻 脉：弦滑数,五志过极-化火-阳明痰热-上扰清窍 -扰乱心神 热盛于内-伤阴 治法：镇心涤痰，泻肝清火 方药：生铁落饮,生铁络饮： 医学心悟：生铁落，天冬，麦冬， 贝母，胆星，橘红，菖蒲，远志，连翘， 茯苓，茯神，玄参，钩藤，丹参，辰砂,礞石滚痰丸（ 元 王珪 泰定养生主论）： 煅礞石，大黄、黄芩、沉香、朴硝 玉机微义 、明医杂著 、丹溪心法 附余 所载滚痰丸无朴硝 当归龙荟丸（宣明论方）：当归，龙胆 草，栀子，黄连，黄柏，黄芩，芦荟，大黄， 木香，麝香，青黛,龙虎丸（验方）：牛黄，巴豆霜，辰砂， 砒石 朱砂安神丸（金 李东垣医学发明）： 黄连，朱砂，生地，当归身，炙甘草,2）阴虚火旺证： 主症：焦虑，紧张，狂躁 次症：烦躁，失眠，疲惫，面红，心悸， 健忘，烦热 舌：红，苔少或无 脉：细数,狂躁日久-气阴两虚 气虚-疲惫狂躁 阴虚-虚火扰心-心悸、焦虑、失眠 虚火上炎-烦热 治法：滋阴降火，安神定志,方药： 二阴煎（景岳全书）：生地，麦冬， 枣仁，生甘草，玄参，茯苓，黄连，木通， 灯心，竹叶 定志丸（备急千金要方）：人参、茯 神、菖蒲、远志、甘草,3）气血凝滞 主症：躁扰不安，恼怒多言 次症：面色晦暗，胸胁满痛，头痛，呆滞， 妄想，女性伴痛经，经血紫暗 舌：紫暗有瘀斑，苔薄白或薄黄 脉：细弦，弦数，沉弦迟,气血凝滞-上下不相续接，或兼寒热 方药： 癫狂梦醒汤（医林改错） ：桃仁、柴 胡、香附、木通、赤芍、半夏、腹皮、青 皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草 大黄蟅虫丸（ 金匮要略）：地鳖虫， 干漆，干地黄，甘草，水蛭，白芍，桃仁、杏 仁，黄芩，虻虫，蛴螬，大黄，蟅虫,涌吐法和攻下法在癫狂治疗中的应用： 涌吐法：祛除胸肺壅盛之痰涎，用于狂病初起， 形神未衰者； 攻下法：涤荡痰食积滞，峻下清热，多用于狂病。 常用方药： 吐法：三圣散、瓜蒂散 下法：控涎丹、十枣散、承气汤等 要点：中病即止，比宜久服，并注意扶正以善后,八、转归与预后 癫病 若诊断及时，治疗得当，可以痊愈，但若复 遇情志内伤，常可反复。虚实夹杂中，虚证为主。 病情虽有反复者，经悉心调养，预后尚好；若失 治误治致正虚邪实屡屡复发，神机混乱，部分可 转为狂病；部分为癫病重症，预后均较差。,狂病 早诊断，早治疗，合理用药，加强护理，可 以治愈。但本病易反复，须留意情志，调畅情怀， 以防复发。狂病治不彻底或失治误治，迁延反复 者，多留痰留瘀，耗伤肾液心血，而成虚实夹杂 之证。其中由兴奋喜动转静而少动，则可转向癫 病。狂病屡发，癫狂互化，治不得法者，可贻患 终生。,九 预防调摄,癫病 以调情志，调饮食起居为预防第一要务。保 持良好心境，遇事宜豁达处之；若遇不逆难解， 当及时予心理疏导、化解。饮食清淡营养，起居 有节，劳逸有度。病人不宜从事驾驶、操纵机械、 高空作业等，以免发病，出现危险。,狂病 关键在于调节情志，及时予以心理疏导，关 心病人情绪，精神状态，积极防治情志为患之疾。 其次，饮食调护当避免辛辣厚味，禁绝烟酒。再 次，母亲孕期宜饮食营养丰富、平衡，保持恬淡 平和心境，避免受惊及接触恐惧可怖之事物；在 婴幼儿抚育期宜体贴爱抚，循循善诱，晓之以理， 以保证身心健康。,癫证病例 1 女性，39 岁，3 月前因丢失货物，精神抑郁，寡言少欢，不思饮食，继而妄见妄闻，不愿见人，时常喃喃独语，语无伦次，多惧多恐，并有迫害妄想和悲观厌世之感，烦躁不安，夜寐不宁，每晚入眠 12 h，且多噩梦。舌淡、胖嫩，苔白厚 腻，脉弦滑。,辨证：胆郁痰扰，痰迷心窍。 治法：涤痰开窍、镇静安神。 方药：温胆汤化裁 半夏、 陈皮、茯苓、枳实 甘草、竹茹、生姜、大枣、郁金、菖蒲、远志、香附、炒 枣仁、龙齿、牡蛎 服上方 30余剂后,患者病情好转,前症已除,睡眠可达 8 h。2年后随访，已正常工作生活。,按：患者起病由于思虑过度, 肝气被郁,脾气不升,气郁痰结,阻蔽神明,故出现精神异常的证候。痰浊中阻,故不思饮食、舌苔厚腻、脉弦滑。治以涤痰开窍、镇静安神。方中半夏、陈皮、枳实苦温燥湿、行气和胃化痰； 茯苓健脾渗湿而消痰；胆南星、竹茹清热化痰；菖蒲、郁金、 远志化痰开窍、安神醒脑；香附行气解郁；炒枣仁养血宁神； 龙齿、牡蛎、珍珠母重镇安神；生姜、大枣、甘草益脾和胃 而协调诸药,使脾健而痰无所生。,女性，42岁，神志恍惚，头昏沉胀闷，心烦失眠，嗳气纳差，口干口苦，面色灰褐，月经先期，量少色淡，舌苔白厚，脉沉滞。 辨证：肝 郁气滞，痰热扰神 治则：解郁和中，清化痰热 方药：龙牡温胆汤加减 升龙牡、花粉、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、郁金、炒栀子、枇杷叶、通草，生甘草,服药三剂后，病情改善，头脑较清爽，胃 纳、嗳气好转，心烦失眠同前，于前方去 枇杷叶、通草、甘草，加柏子仁、郁李仁， 再进六剂，精神状况明显好转，改用滋肾 养肝，益脾养心之丸药长期服用，巩固疗 效，以大补阴丸为主方。,按语：癫病日久，郁而化火，是以成气滞痰凝火郁证，致神不守舍。首诊以解郁和中，清化痰热为法；痰清火降之后，又当善后，用柏子仁、龙眼、茯苓、山药养心益脾，大补阴丸滋肾养肝。,狂证病例 男，40岁，10日前夫妇因琐事争吵彻夜失眠，叹气，时哭骂，继则不认亲疏，登高而歌，弃衣而走，西医用镇静安眠药无效而求治于中医。 诊见：面怒不语，答非所问，言语错乱，两脉沉弦而滑，舌苔黄腻。 诊断：狂证。 辨证：痰火热盛。 治法：疏肝解郁，化痰镇静泄火。,方药：生铁落饮加减 生铁落(先煎)，天门冬，麦门冬，川贝母，胆南星，陈皮，石菖蒲，炒远志，钩藤，丹参，熟地黄，姜半夏，茯苓，炒酸枣仁，天竺黄，朱砂(另包冲服) 服药10余剂后，诸症缓解。,按语：狂证病多因大怒伤肝，肝气郁结，郁久生痰化热，上扰心神，神志逆乱而发病。 生铁落重镇降逆之品，起釜底抽薪之用；石菖蒲、远志、茯苓、炒酸枣仁、天竺黄、朱砂安神宣窍；姜半夏、胆南星、麦门冬、天门冬、川贝母养阴清热、清涤痰浊以祛病之源；同时重用熟地黄，补水以制火， “壮水之主，以制阳光” 。,2 男，19岁，2年前在读高三时常头痛、失眠，逐渐加重至精神失常，经常不回家，奔走詈骂，彻夜不眠，大便秘结，小便黄赤，治不愈。 诊见：精神亢奋，巩膜充血，目光呆滞，答非所问，舌红，苔焦黄，脉弦数。 辨证：三焦腑热，痰火上扰清明。 治法：通泄三焦腑热，涤痰开窍。,方药：导痰汤加减，制半夏、陈皮、茯苓、甘草、胆南星、枳实、山栀子、大黄(后下)、生地。 服药5剂后，症状缓解，能睡34h，能简单回答问话，大便通，小便黄，舌红苔黄，脉弦数。将上方中大黄后下改为同下，枳实改枳壳，加钩藤，石菖蒲，再服20余剂而痊愈。后以一贯煎10余剂善后，随访未见复发。,按语：本例因火致痰,痰火互结,上扰清明 致神志模糊,舌红苔焦黄,脉弦数,故以导痰 汤治其标,以大黄、山栀、生地清泄三焦 腑热,凉血安神,