课件：疑难病例朱丽平.ppt

疑难病例讨论,朱丽平 李春华 2017.5.4,患者的一般情况,患者：林年仙 性别：女 年龄：63 出生地：浙江临安 民族：汉族 职业：农民 婚姻：已婚 联系地址：临安市昌化镇联盟村 入院时间2017-4-18,病例简介,主诉：手指遇冷变白15年余，伴关节肿痛7年余。 现 病 史： 患者15余年前出现手指遇冷末端变白，开始未予重视及就诊，平素生活能自理。7年前无明显诱因下出现关节肿痛，以膝关节、双指关节、双肩关节为主，伴活动障碍，至杭州浙二医院住院治疗。诊断为“1.重叠综合征 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 2.间质性肺炎 3.骨质疏松症”，,病例简介,现病史：予“强的松 40mg 1次/天”及“CTX 0.6 冲击治疗3次”，上述症状好转，后激素逐渐减量，平素仍有关节疼痛。2年前因“肺部感染及关节疼痛”我院再次就诊，查ESR 137mm/1h，RF 3050IU/ml。查自身抗体22：抗核抗体检测 +1/320，抗U1nRNP抗体 阳性，余指标正常。予“甲氨蝶呤10mg，1/周，羟氯喹0.1，2/日，雷公藤片10mg，每天三次。”出院后未规律用药治疗。,病例简介,患者2月前开始口服中药治疗（具体成分不详），诉感双膝关节、双手指关节、双肩关节、双足关节疼痛好转。半月前感双侧髋关节疼痛不适，伴活动明显受限，感乏力，无发热，无头晕头痛，无胸闷气促，为进一步诊治，来我院急诊就诊，拟“重叠综合征”收住入院治疗。,既 往 史,平素体质一般，2年前有“右眼白内障”手术病史。否认“心、肝、肺、肾”等重大器官病史，否认“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、肺结核”等传染病史，否认有重大手术及外伤史，否认有输血、血制品及吸毒史，否认中毒史，否认食物及药物过敏史，预防接种按社会进行，末次接种种类及时间不详。,个 人 史,个 人 史： 出生本地，小学，无久居外地史，无疫水接触史，无冶游史，无烟洒嗜好，无毒物及放射性物质接触史。 婚 育 史：患者于23岁结婚，配偶身体健康。生育史为2002，育有1子1女子女体健。 家 族 史： 父母已故（死因不详），有3哥1姐1妹，1姐1哥已故（死因不详），妹妹有“系统性红斑狼疮”病史10余年（具体不详），2哥体健，否认二系三代家族遗传性疾病史、传染病史、精神病史、肿瘤病史 。,初步诊断,1.重叠综合征 类风湿性关节炎 ，系统性红 斑狼疮 2.骨质疏松症 3.双眼白内障 右眼白内障超乳+人工晶体植入术后 4.双侧颈总动脉分叉处斑块形成。,修正诊断,1重叠综合征（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮） 2骨质疏松 3白内障（双眼 右侧白内障超乳+人工晶体植入术后） 4动脉粥样硬化 5高血压病2级 6高酮型半胱氨酸血症 7低蛋白血症 8高脂血症 9T3综合症 10皮炎（神经性）,简要病史,T36.2，P70次/分，R19次/分BP178/95mmHg。神志清楚，精神软，头顶部皮肤可见片状红色皮疹伴白色鳞屑，皮肤菲薄，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界左扩，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力正常，神经系统病理征未引出。双侧髋关节、膝关节肿大，轻压痛，活动不利；四肢末端关节对称性肿大畸形，伴活动受限。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,诊疗计划,1.低盐低脂饮食，家人陪护，监测血压，患者轮椅入科，双侧髋关节疼痛明显，难以承受下床活动，需床上解大小便，卧气垫床。 2.治疗上暂予（甲泼尼龙片）口服抗炎，（羟氯喹）抗类风湿性关节炎，（雷公藤片）祛风解毒、除湿消肿，（尼美舒利）抗炎止痛，（碳酸钙D3片、骨化三醇胶囊）改善骨质疏松，（瑞舒伐他汀）稳定斑块，（泮托拉唑）护胃抑酸，（丹参川穹嗪）活血化瘀及对症支持治疗。 3.完善入院系列检查，如三大常规、生化、甲状腺功能、自身抗体、抗CCP抗体、血管炎系列、类风湿因子、肺部CT、髋关节MRI等，,护理问题,1 疼痛（与长期关节炎性反应有关） 2 躯体移动障碍（与关节疼痛，关节僵硬有关） 3有废用综合征的危险（与关节功能障碍有关） 4 有跌倒的危险（与患者关节疼痛，关节不能受重有关） 5 焦虑（与疾病久治不愈有关） 6 有皮肤完整性受损的危险（与四肢水肿有关） 7 营养失调（白蛋白总蛋白偏低） 8 知识缺乏 9 潜在并发症：心包炎，胸膜炎。胸腔积液,疼痛（与长期关节炎性反应有关）,评估患者的关节痛部位，性质，持续时间关节肿胀和活动受限的程度 采取合适的体位，避免疼痛受压。 指导患者使用放松技巧，转移注意力。 注意保暖，避免寒冷加重关节疼痛，指导病人起床时用温水洗脸，晚上热水泡脚 遵医嘱使用消炎止痛药 评价：患者自诉仍关节疼痛，静息状态评分2分，活动后加重评分5分）4.24,19,可编辑,躯体移动障碍（与关节疼痛，关节僵硬有关）,拉好床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤 增强病人及家属的安全意识 护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全 当疼痛与活动有关时，使用辅助工具 鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动 评价：患者基本上以床上活动为主,有废用综合征的危险（与关节功能障碍有关）,急性期以卧床休息为主，症状减轻后进行四肢的主动或被动活动。 功能锻炼循序渐进，持之以恒原则，做好充分准备活动，强度以不引起关节疼痛加重为主。 评价： 患者能做轮椅下楼活动 4.25,有跌倒的危险 与患者关节疼痛，关节不能受重有关）,定时巡视病房，合理安排陪护 保持良好的安全环境，地面干净无水迹 呼叫器，便器常用物品放置患者易取处 固定好床脚踏，拉好床栏 患者下床时陪护在旁。 评价： 患者住院期间未发生跌倒（5.4）,焦虑 （与疾病久治不愈有关）,加强心理护理 使患者保持良好的心态，积极配合治疗和护理 鼓励患者表达自身感受 评价： 患者心情乐观，家人关心（5.1）,有皮肤完整性受损的危险（与四肢水肿有关）,指导患者穿宽松，柔软，棉质的内衣。勤剪指甲。勤翻身，加强基础护理。 卧床休息时适当抬高双下肢，避免拖拉肢体，保持床单位干燥整洁。 评价：双下肢水肿不明显（4.27） 住院期间患者未发生i皮肤破溃及压疮（5.4）,营养失调（白蛋白总蛋白偏低）,指导患者增加蛋白摄入 营养均衡：不吃肥腻，辛辣，荤素搭配。 选择低油低脂食物，避免使用油炸食物，可食用低脂和脱脂高钙牛奶 多饮水，多吃蔬菜和水果 不要吃过咸的食物：服用激素导致水钠潴留加重 评价：患者白蛋白25.6g/L总蛋白45.2g/L仍偏低(4.27),知识缺乏（疾病知识及药物副反应等）,对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因 教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质。,知识缺乏,糖皮质激素：可出现满月脸，水牛背，躯干肥胖，四肢瘦小，向心性肥胖。使用过程中监测患者血糖，血压变化。注意个人卫生，不可随意停药或减量。 甲氨蝶呤（MTX）可出现纳差，口腔炎，酐酶升高，血细胞减少，感染脱发等。故每个月复查血常规，尿常规，每3个月检查肝肾功能。 药物不良反应：胃肠道反应，肝损害，脱发，骨髓抑制，用药期间应严格观察，及时处理，按医嘱给药，饭后服用，鼓励多饮水。 评价：患者对疾病知识基本了解，指导药物服用方法及注意事项（5.3）,潜在并发症：心包炎，胸膜炎。胸腔积液,积极配合治疗，减少并发症的发生,LOREM IPSUM DOLOR,疑惑的问题？ 什么是重叠综合症 股骨头坏死的病人长期不负重，卧床休息，可行吗？,重叠综合征定义,重叠综合征：是指患者同时或先后出现两种或两种以上明确诊断的结缔组织病，一般为多发性肌炎(PM)、类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、舍格伦综合征(SS)、系统性硬化中的两种或两种以上的疾病重叠。其实，这个定义范围很广，包括多种结缔组织病的组合。在临床上，更多的是将该病归于系统性硬化。,股骨头坏死的护理,股骨头坏死的功能锻炼 患者在被诊断为股骨头坏死后，医生都会让其患肢限制负重，卧床休息，进行手术或非手术疗法。在非手术疗法中，股骨头坏死靠修复就需1年到3年的时间，修复快者只需半年。然而长期不负重卧床休息，是不易实行，也不提倡的。功能锻炼可防止废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以自动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的期、形、髋关节周围软组织的功能受限程度以及体质，选择适宜的坐、立、卧位锻炼方法。,股骨头坏死的护理,坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分34次进行。 立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，大腿与小腿成直角，动作反复。每日300次，分3-4次进行。 卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，使大小腿成一直线，并与身体成一直角，动作反复。每日100次，分3-4次进行。,股骨头坏死的护理,扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双足分开，下蹲后再起立，动作反复。 每日枷次，分34进行。 坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。,讨论,吕培儿：患者18号血压高之后未关注，症状体征动态体现不够。患者有双下肢水肿，水肿性质未描述，尿量未关