脑出血病理生理与治疗.ppt

脑出血病理生理与治疗,重庆医科大学附二院神内科 胡长林,1 前言,脑出血（intracerebral haemorrhage，ICH）是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。原发性脑出血最常见的类型是长期高血压或淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy）作用下发生病理改变的血管突然破裂所致。 继发性脑出血则与血管畸形、肿瘤和凝血障碍有关。,2 危险因素：,高血压：最重要可干预的危险因素。75%的ICH患者病前有高血压。高血压使ICH危险性增高2-6倍，高血压患者不规则服药者是规则服药者2倍。 血清胆固醇：在年龄和高血压等危险因素存在下，胆固醇较低才与ICH发病率增高有关。但治疗高胆固醇血症并不增加出血风险。 饮酒与吸烟：过量饮酒与ICH发病率增高有关，适量饮酒与吸烟不增加ICH危险。,医源性ICH,抗凝剂华法令与ICH危险性增高有关。总的颅内出血率1%/年，其中ICH约占70%，其余是硬膜下血肿。与抗凝强度、年龄,既往缺血性脑血管病有关，强调房颤病人抗凝疗法使卒中危险降低66%，其益处显然大于风险。 大剂量阿斯匹林（每周1225mg）与ICH发生率轻度增高有关，常用预防剂量（75-100mg）不会增加ICH的风险。 血栓栓塞性疾病溶栓治疗可并发ICH。心肌梗死溶栓时颅内出血率0.3-0.7%。与药物种类及剂量有关。80%发生于脑实质。脑血栓溶栓并发ICH危险性为6.5%（tPA，3h），与年龄、既往脑血管病和血压升高有关。,3.病理生理学,3.1 高血压性脑出血 高血压中小穿支动脉中膜脂质透明变性（一种脂肪浸润）破裂或形成粟粒状微动脉瘤（尚不确定）。 3.2 CAA性脑出血 CAA是由于不可溶的-淀粉样蛋白沉积于软脑膜和皮质动脉、微动脉、毛细血管所致。-淀粉样蛋白取代了血管中膜平滑肌，使动脉顺应性降低。其与年龄呈指数增长，90岁以上约58%有CAA。CAA伴高血压增加ICH危险性。出血多于皮质或皮质下，体积较大，可扩散至蛛网膜下腔和/或脑室，易复发。,3.3 急性期血肿演化 病态动脉破裂，血液进入周围脑实质形成血肿。血液分隔组织，压迫邻近结构。动态CT显示20%-38%的ICH血肿于发病后36h内增大。体积25cm3的血肿更容易于病后6h内扩大。收缩压与血糖升高是血肿增大的独立危险因素，病后未能安静卧床休息（继续会客、离床活动、情绪激动、远距离搬动等），早期使用大剂量脱水剂，高血压未能控制在安全范围（200/110mmHg）、凝血机制障碍、血管畸形等易致血肿扩大。临床上ICH发病后病人意识障碍进行性加重，应首先想到血肿扩大。,3.4 血肿吸收相关因素 血肿形成后数小时血肿及其周围凝血与抗凝作用强度，凝血作用逐渐减弱，抗凝血作用逐渐增强，有利于血肿松解、吸收； 血肿及其周围纤溶活性于出血6h后逐渐增强，有利于血肿溶解吸收；血肿周围吞噬细胞（小胶质细胞、巨噬细胞）增生强度，强度大则血肿吸收快； 血肿周围组织毛细血管增生与开放，有利于血肿裂解物的清除。,3.5 继发性脑损伤 脑水肿 CT显示血肿周围有低密度区，MR T2加权像示代表水肿的高讯号带。可能以血管源性脑水肿为主，有人研究表明ICH后血肿周围脑组织AQP4表达明显增强，其与脑水肿程度相平行，提示AQP4参与了出血性脑水肿的发生发展过程，并在出血性脑水肿形成过程中发挥重要作用。更多认为各种损害因素引起血脑屏障破坏所致。,但也有人认为血肿周围存在缺血“半暗带”，脑实质微循环受压或血肿释放代谢产物引起血管收缩所致。这种水肿于ICH后6h即已发生，24-48h达高峰，颅内压增高，血肿占位效应更为明显。特别丘脑出血发生更早、更严重，常继发脑疝致死。, 血肿周围带能量代谢障碍 最新研究表明 ICH后血肿周围组织在24h后才发生明显的能量代谢衰竭，这不同于缺血性脑血管病，其滞后于脑水肿的发生，其发生机制可能与脑水肿致相关酶的活性减低有关。究其原因在24h内之早期葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）和磷酸果糖激酶（PFK）的表达增加以增强糖的供给和利用，可短崭维持能量代谢的进行，24h后由于H+-ATPase在基因水平表达的减低，致蛋白合成减少，酶活性降低，最终导致能量代谢衰竭。在这一靶点上进行干与，可能会成为有效治疗。,细胞死亡 有两种形式，其一血肿中央组织细胞坏死，不可逆。其二血肿周围组织细胞程序性死亡即凋亡。这是由于缺血激发凋亡基因的表达，引起链式反应，Fos、Jun、Bax 特别Caspase-3的表达增强，使细胞必然走向死亡。其中其他各种有害因素如自由基、兴奋毒性、细胞内钙超载，能量衰竭、炎性损害等均参与了或诱发或促进细胞的凋亡。,炎性损害 最近基因芯片技术动态检测ICH血肿周围脑组织基因的差异表达，在基因水平，进一步阐明了ICH继发性损害的病理生理。研究发现有关炎症反应的基因在ICH后6h即有较明显表达，血肿周围带即有粒细胞浸润，其后各种炎性基因如细胞黏附分子、肿瘤坏死因子（TNF）、单核细胞趋化因子（MCP-1）、白介素（IL1-12）特别是IL6、IL8、IL1、干扰素调节因子等表达增强，炎性细胞浸润增多，直到第三天表现最严重。炎性反应发生早，发展快，且贯穿病程始终，其中干扰素蛋白至ICH后第七天仍表达很强烈，补体系统在早期就出现，特别C9、C5于三天后大量集聚在微血管基底膜。提示炎性反应参与了ICH继发性脑损害、脑水肿、血脑屏障破坏、免疫机制等病理生理机制。,4.临床表现与诊断,主要为与血肿部位相对应的局灶性神经功能缺失。其症状可于起病后数分钟或数小时达高峰，但部分病人可有缓慢进展。其他常见症状有头痛、恶心、呕吐、意识水平改变。有时与脑梗死难以区别，必须影像学检查。血常规、肝肾功能、凝血指标、血气分析、心电图、胸片等均提供病人的整体情况，以及并发症的有无。,值得强调的是丘脑出血，其发生发展快，临床表现严重，出血多破入脑室，多有不同程度意识障碍，甚至昏迷。可有眼球运动障碍，凝视麻痹，多有同侧Horner征。血肿多有继续扩大，易向内发展继发天幕疝，也可向下挤压脑干，致脑干功能衰竭。,4.1神经影像学 对颅内出血CT最敏感，应为首选，发病后即刻扫描可见高密度影。MR可对脑血管的情况提供更多信息。DSA对寻找病因有帮助。一般来讲，应行CT动态观察，了解有无继续出血，特别伴有意识障碍者。,4.2血肿体积的估计 对预测病程、指导治疗有重要作用。Kwak公式：（ABC）/2，A：最大长径；B：最大宽径；C：层面层距（单位均Cm）。,4.3预后预测因素 由于CT的广泛应用，使ICH及早确诊，30d内病死率下降为34%-50%，其生活状态较脑梗死好。与预后有关的最重要因素是血肿体积及意识状态的变化。GCS8、ICH体积60ml病死率可达90%，其他因素有年龄、脑室出血、血肿位置（丘脑出血及幕下）、占位效应（中线移位、脑疝）、血肿扩展、严重病人是否插管等。,5.治疗,最重要的是气道处理、呼吸循环与意识水平的评估。根据意识水平、气道保护能力及动脉血气分析决定是否插管。液体主要用等渗溶液，生理盐水，除非低血糖，一般不用葡萄糖，要补钾。,5.1ICP （1）抬高床头30 （2）有脑疝征象者应气管插管和正压过度通气。使PCO2维持在30-35mmHg，潮气量不变增加通气频率即可，病人需要镇静。 （3）高渗性脱水剂 甘露醇：首剂1g/kg，约20min输完，以后以小剂量甘露醇控制。无ICP增高征象，不鼓励常规使用过度通气和高渗性脱水剂。,（4）ICP监测 目前只有通过脑室内、脑实质内或硬膜外装置的直接测量才能准确地测定ICP。结合平均动脉压可计算脑灌注压（CPP）确保ICP20mmHg，并维持CPPmmHg。迄今尚无证据显示ICP监测对转归有影响，也无研究表明ICP监测对预后判断有帮助。进行性ICP增高仅见于大量ICH，而已知后者预后不良。微创血肿清除术插入引流管有利于ICP的观察。,5.2脑积水 多为阻塞性脑积水，系ICH时血肿扩大压迫脑室引流系统，或脑室内血块阻塞引流所致。可增加死亡率，应放置EVD管，但可能不会影响病人的转归。注入溶栓剂有一定效果。目前正在进行tpA脑室应用的多中心随机双盲安慰剂对照实验。,5.3血压 对血压的管理仍有分歧。AHA卒中委员会认为平均动脉压或130mmHg应进行紧急降压治疗，但临床医生认为这样做会减低脑灌注压影响预后。临床经验提示收缩压200mmHg易导致血肿扩大而恶化病情。谨慎降低动脉压对阻止血肿扩大有益。目前还不能肯定血肿周围缺血半暗带的存在，急性降压治疗尚须大规模多中心随机对照试验。至少血压不能低于160/90mmHg。,5.4并发症的处理 深静脉血栓形成、肺栓塞、肺炎是主要的非中枢性并发症。 弹力袜与皮下肝素（5000U 3/d）可显著减少深静脉血栓形成而不会使血肿扩大。出现感染征象及早使用有效抗生素。老年人要特别注意心、肾、及循环功能，有衰竭征象及早对症处理。抑郁症与心理障碍、智能衰退不容忽视。,在没有对吞咽功能评估之前，ICH病人不能经口进食。有吞咽困难者应采用选择性饮食或管饲。ICH急性期应常规进行胃黏膜细胞保护以防应激性溃疡或胃出血。因房颤而应用抗凝剂华法令的病人发生ICH，建议崭时逆转或停用抗凝剂。,5.5痫性发作 ICH并发痫性发作多于缺血性卒中。约10.6%，多在早期（2周内），57%见于最初24h内。出血位于皮质易发，可部分性发作或大发作，特别颞叶或顶叶，一般不影响转归。多不需长期服抗癫痫药物。,5.6外科治疗 至今对ICH外科治疗仍有分歧。与预后有关的是术前临床状态，意识状况基本正常（GCS13-15）的病人一般不须手术清除ICH；而深度昏迷者（GCS3-5）因存在严重脑损伤预后不良，医生不愿对其实施手术。但手术GCS6-12、特别是进行性加重者最有意义。对非优势半球ICH应更积极手术。高龄老年人持慎重态度。一般血肿直径3cm的小脑出血，特别出现病情恶化或伴脑室梗阻征象应积极手术。,手术方式有开颅术、钻孔抽吸术、内窥镜下抽吸术等。近来，微创脑内血肿清除术在我国，特别在基层医疗单位普遍开展，尽管存在某些不足，但临床上发挥了积极地急救与治疗作用，深受广大神经内外科医生的青睐。定位精确、脑受牵拉最小、直视显微放大和止血良好的显微外科技术可提高患者的转归。,5.7脑保护 许多脑损害机制参与ICH病理生理。凝血酶、血红蛋白、水通道蛋白的变化、自由基、兴奋毒性、炎症与细胞凋亡等均影响预后。针对这些机制的治疗均无肯定疗效，新上市的依达拉奉（必