营养风险筛查实例.ppt

营养风险筛查实例,营养评价：营养不良的判断,1、病史收集 2、人体测量 3、体格检查 4、实验室检查,营养评价(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等,步骤,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,人体测量学,体重 体重指数 (BMI) 中臂围 中臂肌围 三头肌皮褶厚度 ,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,体质指数（body mass index，BMI）,亚太地区标准 ( WHO, 2000 年 )： 18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖 I 级 30 肥胖 II 级,BMI = 体重 ( kg ) 身高2 ( m2 ),临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,臂肌围 ( arm muscle circumference, AMC ) AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm ),三头肌皮褶厚度 (triceps skinfold, TSF),临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,实验室检查,反映蛋白质代谢 肌酐身高指数 尿 3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡,反映细胞免疫功能 总淋巴细胞计数 迟发性皮肤超敏试验 T 细胞亚群 NK 细胞活力,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,血浆蛋白：反应内脏蛋白水平,白蛋白 （ALB） 转铁蛋白（TRF） 前白蛋白（PA） 蛋白 半衰期 (d) 正常范围 ALB 20 35 g/L TRF 8 2.5 2.0 g/L PA 2 180 mg/L,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,营养不良的诊断,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,营养风险(Nutritional Risk),定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后 有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念,营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良,营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查 主观全面评定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合 营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良 微型营养评定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查,2004引入营养风险理念 Nutritional Risk tool Based 128 RCT 灰色：结局有改善 黑色：结局没有改善,Reference: Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure cited with authors permission),Who benefits from promising care (Nutrition support) ？,NRS 2002评分,NRS 2002评分的核心问题,1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。 2、近期内(13个月)体重的变化。 3、近1周饮食摄入量的变化。 4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。 5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。,对于NRS评分 3分的患者应设定营养支持计划,1、严重营养状态受损（3分） 2、严重疾病（3分） 3、中度营养状态受损轻度疾病（21分） 4、轻度营养状态受损中度疾病（12分）,NRS 2002临床应用的价值,1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高 2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势 3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。,NRS2002的评价,NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A） 在临床上，医生 / 营养师 / 护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。,肠外肠内营养临床指南（2006 版 ）,NRS2002的评价,不能客观地区分营养不良的类型； 不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等） 营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。,肠外肠内营养临床指南（2006 版 ）,NRS2002的评价,1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具 2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。 （敏感性62% 、特异性93%、阳性结果预测力85% 、阴性结果预测力79%） 3、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具,病 例 一,病 史 简 介,崔 ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米 住院时间：2009.03.032009.05.12 主诉： 腹痛半月，加重3天。 半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。 既往史： 09.01.24有“宫外孕”手术史。 以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（ 2009.03.03 ）,病 史 简 介,3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。 术后持续高热39.540C ，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至 80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。 化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44109/L, PLT 19109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 转入ICU,诊 断,1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障碍,病情特点及抢救措施（一）,病情危重，生命体征极不平稳： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍,早期生命支持治疗： 积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合 持续高容量血液滤过治疗,营养风险筛查（NRS 2002）,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,本患者进入步骤B。,在入ICU时为患者进行营养风险筛查,B.营养筛选复筛表 (N-2),（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗,营养状态评分结果与营养风险的关系,第一阶段营养治疗,患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。,入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断， 应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。,病情进展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。 3.12-3.15 查PCT10ng/ml，多次复查CRP值在100-170mg/L 骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下 血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-22）,体温变化曲线,37,高温持续1个月,WBC变化曲线,96.2,83.4,1.48,22.79,(109),血小板变化曲线,抢救措施（二）,在及时手术治疗的基础上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。 积极抗感染：重拳出击降阶梯 血制品纠正凝血功能紊乱 粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制,第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗,给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。 入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr, 第8天给予500ml, 50ml/hr, 第9天给予100ml,50ml/hr. 考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）,第二阶段营养治疗,患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重 停用EN，腹泻好转，仍腹胀。 之后重新开始使用百普力。 患者出现腹胀、腹泻的原因分析 患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度,血白蛋白变化曲线,日期,(g/L),休克期,急性应激期,慢性消耗期,第二阶段营养治疗结果,原因：患者因本阶段仍处于急性应激期 脓毒症，病情重 腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢,病情进展及特点（三）,严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。,抢救特点（三）,加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎 促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染,第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗,本患者能量目标量的计算： 目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。 逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-28开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4.5增至2000ml。 胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。 患者白蛋白升高：3.27至4.10，白蛋白28.336g/L,第三阶段治疗结果,患者白蛋白升高 患者病情逐渐稳定，感染控制， 4.7拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，EN能全力渐减量至停鼻饲。 4.20转普通病房,本例治疗得失,患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。 第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，EN使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。 第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。,综合救治两月余，患者转危为安，痊愈出院,病 例 二,患者张XX，女，56岁，1.60m，60KG，2011-6-21入院 主诉：突发头痛伴呕吐22小时，加重伴意识障碍4小时 查体：浅昏迷，GCS评分8分（E2V2M4），双瞳孔等大，颈抵抗，未见明显神经系统体征。 头颅CT：蛛网膜下腔出血（纵裂池、双侧侧脑室和三、四脑室积血），血ALB37.5g 初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血,病 史 简 介,入院后行DSA检查提示右侧颈内动脉分叉部宽颈动脉瘤，给予患者全麻下行支架辅助栓塞术，手术顺利。 术后常规给予患者降颅压、抗血小板、抑酸、营养神经、抗炎等对症支持，患者持续浅昏迷状态，不能进食。 行营养评估，考虑是否给予患者营养支持治疗,病 史 简 介,第一步：先判断患者是否已存在营养不良？,营养状态评估及营养风险筛查方法,营养不良的诊断标准,第二步：判断患者是否存在营养风险？,无营养不良的患者,营养筛选初筛表 (N-1),注 是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。 否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被安排大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划，以避免大手术伴随的风险。,是：本患者在ICU接受治疗,B.营养筛选复筛表 (N-2),术前经家属同意，给予患者置入鼻胃管， 术后第一天通过胃管注入能全力500ml,20-30ml/hr，观察患者无腹泻等症状， 第2-3天给予能全力1000m