前列腺疾病的临床用药.ppt

第23章 前列腺疾病的临床用药,概 述,前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之间，是男性最大的附性腺器官 其大小与重量随年龄的增长而变化：小儿前列腺小，腺组织不发达；随着青春期的到来，前列腺逐渐发育成熟,生理功能,前列腺有着多方面的生理功能 构成了部分的尿道壁， 包括尿道内括约肌 最大的附属性腺， 男性生殖功能具有特殊的作用 外分泌功能：前列腺液， 是精液的重要组成部分,前列腺疾病,先天性异常：前列腺囊肿、前列腺缺失 前列腺感染性疾病： * 急性细菌性前列腺炎 * 慢性细菌性前列腺炎 * 非细菌性前列腺炎 * 前列腺脓肿 前列腺肿瘤：前列腺癌、肉瘤 其他：前列腺增生、前列腺结石,急性前列腺炎,引起急性前列腺炎的泌尿道病原体： 革兰氏阴性菌，最常见的是大肠埃希肠菌 肠球菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌与类杆菌,急性前列腺炎症状,急性前列腺炎是一种严重的急性系统性疾病 泌尿道感染症状：排尿困难、尿频、尿急 前列腺炎症状：腰骶部疼痛，会阴、阴茎、有时是直肠疼痛 菌血症症状：发热及寒战，也可能出现关节肌肉疼痛。,急性前列腺炎体症, 前列腺局部体征：前列腺肿胀、紧张，组织光滑，温度升高。 菌血症体征：发热、心跳加速,急性前列腺炎并发症,急性前列腺炎可能会因为前列腺水肿导致急性继发性尿潴留。,急性前列腺炎诊断, 中段尿样本涂片镜检 血培养及药敏 急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩。,急性前列腺炎药物治疗,对于需要用非消化道给予可能对病原体有效的抗生素的患者可以用： 头孢类抗生素等 临床症状改善后可根据药敏改为口服抗生素。,对于适于口服用药的病人，可以选用喹诺酮类抗生素 环丙沙星 500mg，1日2次，连用28天 氧氟沙星 200mg，1日2次，连用28天,急性前列腺炎药物治疗,对于不能耐受或对喹诺酮类过敏者，可选用 TMPSMZ 960mg，1日2次，连用28天； TMP 200mg，1日2次，连用28天,急性前列腺炎药物治疗,慢性前列腺炎, 慢性细菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis CBP） 慢性非细菌性前列腺炎 （chronic abacterial prostatitis CAP）,慢性细菌性前列腺炎（CBP）,1.大肠杆菌属：65%-80% 2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属 和产气大肠杆菌属：10%-15% 3.其它：5%-25%,慢性非细菌性前列腺炎（CAP）,病因尚不清楚 尽管很少能找到致病菌，多数病人对抗生素有反应，但这并不能证这种疾病是由细菌导致的。因为这些研究大多没有设对照组。,慢性前列腺炎临床特点,尽管在临床实践中已有很好的认识，慢性前列腺炎还没有标准的临床定义。它以多种症状为特征，多见有外生殖器疼痛，这些症状包括： 会阴痛 腰骶痛 阴茎痛, 睾丸痛 射精不适或疼痛 直肠或骶部疼痛 排尿困难,慢性细菌性前列腺炎,许多前列腺内抗生素注射无效，CBP既不是亚急性感染也不是没有感染。 应根据药敏进行治疗,慢性细菌性前列腺炎药物治疗,CBP病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如： 环丙沙星 500mg，1日2次，连用28天 氧氟沙星 200mg，1日2次，连用28天； 诺氟沙星 400mg，1日2次，连用28天；,慢性细菌性前列腺炎推荐方案, 米诺环素 100mg，1日2次，连用28天； 强力霉素 100mg，1日2次，连用28天; TMP 200mg，1日2次，连用28天; TMPSMZ 960mg，1日2次，连用28天。,-对喹诺酮过敏者,慢性非细菌性前列腺炎的治疗,对CAP没普遍有效的治疗。对它们病因上无知意味没有特异性治疗方案。 一般认为，对慢性非细菌性前列腺炎患者，不必加用抗生素治疗，疑有衣原体、支原体感染时，可试用红霉素、二甲胺四环素、美满霉素、强力霉素治疗，治疗时间不少于4周；,前列腺增生症 （benign prostatic hyperplasia BPH）,即良性前列腺增生，又称前列腺肥大，是男性老年人的常见疾病，通常50岁左右发病。,活人憋尿憋死人,前 列 腺 炎 （PROSTATITIS）,一动一静，双重压迫,静：增生的腺体直接压迫尿道 动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,尿急!,尿频. .,夜尿增多!,尿等待. .,* 尿不尽感 * 排尿时间延长 * 尿后滴沥不净 * 尿失禁 * 血尿 * 并发感染 * 肾积水,还有,前列腺增生症（BPH）病因,不完全清楚。目前认为与年龄增长和睾丸激素有关。 随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,随年龄增高，前列腺体积逐年增大,前列腺体积在40岁以后加速增长 50岁以上男性约有50%患BPH 80岁以上患病者达到80%至100%,良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一,70-79岁的老年男性在5年中急性尿潴留的发生率为10%，即10个人中会有1个发生急性尿潴留 反复尿潴留的发生，会导致感染，血尿，以及增加手术的机率,良性前列腺增生症的远期合并症,随着年龄的增长，急性尿潴留的,危 险 性 显 著 增 大,前列腺 细胞,发病机制,睾酮 双氢睾酮 前列腺内含有丰富的5还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为DHT二氢睾酮，与雄激素受体结合，促进前列腺增生 在前列腺内含有的雄激素90是DHT，活性比睾酮强23倍 雌二醇可增加组织对双氢睾酮的吸收与转化，雌激素还能增加雄激素与受体的结合。,5-还原酶,起主要作用,前列腺增生症（BPH）,影响因素：遗传、吸烟、饮食、饮酒、肥胖、性生活、高血压、糖尿病等。还有多种激素（雌激素、催乳素、胰岛素）和各种不同的生长因子（上皮生长因子、成纤维细胞生长因子、族转化生长因子、胰岛素样生长因子等)均可作用于前列腺组织细胞，使其增生肥大。,BPH的常用治疗方法,前列腺增生症的药物治疗,1受体阻断药 5-R还原酶抑制药 孕激素类药 雄激素受体阻断药 芳香酶抑制药,受体阻滞剂,非选择性受体阻滞剂： 酚苄明 选择性1 受体阻滞剂 短效：哌唑嗪 阿呋唑嗪 长效：特拉唑嗪、多沙唑嗪 长效超选择性1A 受体阻滞剂：坦索罗辛,解除排尿困难的动态因素 起效快,前列腺增生症的药物治疗,1受体阻断药：通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。适用于有下尿路症状的BPH患者。,常用受体阻断药：,非选择性受体阻滞剂（酚苄明） 选择性1受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪） 高选择性1受体阻滞剂（坦索罗辛）,特拉唑嗪,药理作用与机制：长效选择性的1受体阻滞剂，扩张容量血管和阻力血管，降低外周血管阻力。使膀胱颈、前列腺及包膜平滑肌松弛，尿道阻力和压力、膀胱阻力降低而明显改善BPH的前列腺及膀胱出口平滑肌痉挛，改善患者的尿流动力学和临床症状。对1的亲和力约为2100倍，对心率几乎无影响。,临床应用及评价：适用于轻、中度原发性高血压及BPH。对症状较轻，前列腺体积较小的患者有良好的疗效。 不良反应：最常见的有：体虚无力、心悸、恶心、外周水肿、眩晕、嗜睡、鼻充血、鼻炎和视觉模糊、弱视等。,注意事项：首剂现象明显，开始治疗应先给予小剂量，从每晚睡前1mg开始，逐步增加剂量至2-5mg，最多不超过10mg/日。 非甾体类抗炎药和拟交感胺类药物可使其降压作用减弱。 严重肝肾功能不全者慎用。12岁以下儿童禁用。,阿夫唑嗪,作用机理：是一种喹唑啉类衍生物，作用机制与哌唑嗪类似。本品对严重肾功能不全的病人没有不良影响。对血压的影响较小。与特拉唑嗪相比，对血压的影响较小。适用于轻、中度高血压，良性前列腺增生，尤其是梗阻症状较为明显者。 注意：有少数可出现体位性低血压。正在服用降压药物的应慎用本品，并尽量避免与钙通道阻滞剂合用。,多沙唑嗪,作用与机理：对BPH的作用同特拉唑嗪，此外还具有降血脂作用。临床用于高血压、良性前列腺增生。 不良反应：常见头晕、头痛、乏力。首剂现象的发生与剂量有关。 注意：超过4mg易发生直立性低血压。,坦洛新,药理作用：选择性阻断1受体亚型1A受体对尿道、膀胱颈部及前列腺平滑肌具有高选择性的阻断作用，使平滑肌松弛，尿道压迫降低，降低尿道内压曲线中的前列腺压力。 用于良性前列腺增生。 用法与注意事项：口服，成人0.2mg，qd，饭后服用。可根据年龄、症状适当调整剂量。,5还原酶抑制剂,非那雄胺,解除排尿困难的静态因素 起效慢, 5-R还原酶抑制药：属于雄激素抑制 剂，可抑制5-R活性，消除DHT诱发的前列腺增生。 常用药物：非那雄胺、依立雄胺,前列腺增生症的药物治疗,非那雄胺：,作用与机理：是4-氮甾体激素化合物，为特异性型5还原酶抑制剂，抑制外周睾酮转化为二氢睾酮，降低血液和前列腺、皮肤等组织中二氢睾酮水平。抑制前列腺增生、改善良性前列腺增生的相关临床症状。可以降低发生急性尿潴留的危险性。,不良反应：常见性欲下降，阳痿及射精量减少、乳房不适、皮疹等不良反应。 注意事项：起效慢，用药3个月后才会发挥满意疗效。故建议开始时与1受体阻滞剂合用。妇女及儿童禁用。,联合用药,动静皆治 快慢结合 标本兼顾 联合用药优于单药,前列腺增生症的药物治疗, 孕激素类药：抑制黄体生成素和阻断雄性激素受体，使血清睾酮水平下降，作用减弱，从而使增生的前列腺体积缩小。 不良反应：主要有为肠道症状、精神抑郁、嗜睡或失眠、乳房胀痛及腹痛、性欲减退或阳痿等。 常用药物：黄体酮、醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮。,前列腺增生症的药物治疗,4.雄激素受体阻断药：阻断雄性激素受体，使睾酮作用减弱。 常用药物：氟他胺、舍尼通,氟他胺：,作用与机理：非甾体类雄激素受体阻断药，本品及代谢物2-羟基氟他胺可与雄性激素竞争雄激素受体，并与雄激素受体结合成复合物，进入细胞核，与核蛋白结合，拮抗雄激素对前列腺的促增生作用。,舍尼通,作用与机理：可特异性阻断DTH与前列腺雄激素受体结合过程，从而抑制前列腺增生。, 芳香酶抑制药 阻断雄激素转化为雌激素，降低血清雌酮、雌二醇水平。 常用药物：睾内酯,前列腺增生症的药物治疗,睾内酯,作用与机理：能阻断雄激素转化为雌激素，从而显著减低血清雌酮、雌二醇水平，而使增生的前列腺缩小，改善排尿困难。 不良反应：肌肉注射有疼痛感和导致轻度脱发。,勃起功能障碍（ED）的治疗药物,可分为口服药物治疗、局部注射、外用治疗、激素替代疗法等。,西地那非,药理作用与机制：5-磷酸二酯酶（PDE5）选择性抑制剂。 通过抑制海绵体内的PDE5活 性，提高环磷酸鸟苷（cGMP） 浓度，增强一氧化氮（NO） 的作用。使海绵体内平滑肌松弛，血液充盈。,临床应用与评价：适用于功能性和器质性原因引起的ED。如服用药物（抗抑郁药、抗高血压药、抗精神病药和利尿药）或疾病（高血压、糖尿病、抑郁症、冠状动脉疾病、冠状动脉搭桥术后、脊髓损伤、尿道前列腺电切术后、前列腺根