《传染病学》第四章 细菌性传染病 第三节 细菌感染性腹泻课件.pptx

第四章,细菌性传染病,细菌感染性腹泻,第三节,作者 : 李晖、韦嘉,单位 : 昆明医科大学,二、病原学,三、流行病学,四、发病机制,一、概述,五、病理,六、临床表现,九、并发症,十、治疗与预后,十一、预防,七、实验室及其他检查,八、诊断和鉴别诊断,概 述,一,一、概 述,由细菌感染引起。 以腹泻为主要表现的一组肠道（丙类）传染病。 轻重不一，多为自限性，少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。 常伴有脱水和（或）电解质紊乱。 除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻。 一般为散发，可暴发流行。,病 原 学,二,二、病原学,（一）大肠埃希菌（Escherichia coli ） 属于埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽孢，大多有鞭毛，运动活跃。 耐低温。 对酸有较强抵抗力，对高温（75以上1min死亡）和化学消毒剂敏感。 与人类腹泻有关的类型：肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、产志贺氏毒素大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌及弥漫黏附性大肠埃希菌。 产志贺毒素大肠埃希菌：包括O157H7和非157株。近年许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为O157H7所致。,（二）耶尔森菌（Yersinia） 革兰阴性菌，无芽孢，兼性厌氧，3042均可生存。 可产生热稳定性肠毒素，121 30min不被破坏，对酸、碱稳定。 广泛存在于自然环境中，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。 常见的腹泻病原体菌：小肠结肠炎耶尔森菌。,二、病原学,（三）变性杆菌（Proteus） 肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽孢和荚膜，有周鞭毛，运动活跃、最适温度37。 产生肠毒素。 对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速。 在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。,二、病原学,（四）艰难梭菌（Clostridium difficile ） 革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽孢。 产生肠毒素，包括A和B两种，对酶作用有抵抗力（酶作用24小时后仍保留全部活性），B毒素较A毒素细胞毒性强。 是人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。,二、病原学,（五）类志贺邻单胞菌（Plesiomonas shigelloides ） 革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽孢和荚膜。 与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构。 毒力比志贺菌低得多。 不耐高盐。,二、病原学,（六）气单胞菌（Aeromonas ） 革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽孢。 广泛存在于自然界。 能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等毒力因子。 可产生多种胞外酶。,二、病原学,流 行 病 学,三,三、流行病学,传染源：患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传播中有重要意义。 传播途径：粪-口途径。密切接触也可传播，可引起医院内腹泻（nosocomial diarrhea）。 易感人群：普通易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，一般可获得免疫力，但持续时间较短。,流行特征 地区性：广泛流行于世界各地。 季节性：全年均可发病，好发于夏秋季，但耶尔森菌肠炎好发于冬季。 年龄分布：可侵犯各年龄，最易感染抵抗力弱的儿童、年老体衰者。 可散发、暴发或流行：一般为散发，也可发生暴发流行，危害非常大。,三、流行病学,发 病 机 制,四,四、发病机制,分泌性腹泻,病原菌,小肠腔内繁殖,释放毒素,不入侵肠上皮细胞,黏附于肠黏膜,肠黏膜分泌H2O和Na+,分泌量超过肠上皮细胞的吸收能力,腹 泻,产毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌,侵袭性腹泻（渗出性腹泻）,病原菌,肠上皮细胞内繁殖,利用菌毛入侵肠上皮细胞,分泌外毒素,细胞功能障碍和黏膜坏死、溃疡,沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌,腹 泻,产志贺毒素大肠埃希菌(EHEC)O157H7毒力强，释放VT毒素（具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用）,四、发病机制,病理,五,五、病理,分泌性腹泻 空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下水肿，隐窝细胞有伪足样突起。 艰难梭菌相关性腹泻易形成假膜，是确诊依据之一。 侵袭性腹泻 小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的膜样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌，严重时可引起全身感染或菌血症。 EHEC O157H7除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾和神经组织细胞等，引起多脏器、组织受累。,临 床 表 现,六,六、临床表现,潜伏期数小时至数天、数周，多急性起病。 临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至一、二十次，粪便呈水样便、黏膜便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。 常伴有畏寒、发热、乏力、头晕等表现，严重者可休克。 病程数天至12周，常为自限性。 病程超过14天的腹泻，称为迁延性腹泻。,（一）产志贺毒素大肠埃希菌感染 不洁饮食史。 急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，极易被误诊为痢疾。 严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等，危及生命，死亡率达5%10%。,六、临床表现,（二）耶尔森菌感染 “冰箱病”。 婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主。 起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为23天，腹泻一般12天，重者12周。多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，可伴肌紧张和反跳痛，易误诊为阑尾炎。 肠外疾病：结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎。,六、临床表现,（三）变形杆菌感染 条件致病菌，院内感染的常见机会致病菌。 主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日数次，重者2030次。 可引起多种感染（尿路感染、胃肠炎、心内膜炎、脓毒症）。,六、临床表现,（四）医院内腹泻 多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因。 大多数表现轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛。 严重者也见黏液便，可并发脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔，死亡率为2%5%（老年或衰弱者可达10%20%，甚至高达80%）。 死亡相关的唯一原因是延误诊断。,六、临床表现,（五）旅游者腹泻 细菌占61%，肠毒素性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。 起病较急，40%腹泻症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心以及发热等症状。,六、临床表现,实验室及其他检查,七,七、实验室及其他检查,外周血常规检查 WBC升高或正常，N增多或伴核左移。 粪便常规 肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。 粪便培养 确诊依据。提高阳性率需注意。 免疫学检查、核酸检测,应用抗生素之前取材 取新鲜粪便的黏液脓血部分 标本保温及时送检 连续多次培养 结肠镜检时取材 根据可疑致病菌选用相应培养基和培养条件,诊 断 和 鉴 别 诊 断,八,（一）诊 断,流行病学资料 包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史，集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用等。 临床表现 症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。 实验室检查 确诊依赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检查。,（二）鉴别诊断,其他感染性腹泻鉴别 如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻。 其他非感染性腹泻鉴别 如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹泻及功能性腹泻。,并发症,九,九、并发症,内环境紊乱 脱水、酸中毒、电解质失衡。 菌血症 常见于沙门菌、胎儿弯曲菌。 溶血性尿毒综合征 常发生于腹泻开始后的12周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或12小时后出现痉挛、昏睡等症状。 吉兰-巴雷综合征（GBS）常见于弯曲菌腹泻引起。,反应性关节炎和虹膜炎 常见于弯曲菌、沙门菌、福氏志贺菌及耶尔森菌。 感染后肠易激综合征 腹泻开始后515天。 其他 肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫癜。,九、并发症,治 疗 与 预 后,十,治 疗,（一）一般及对症治疗 一般不禁食，可进流食或半流食，暂时停饮乳制品（引起高渗性腹泻）。 腹泻频繁，伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，应卧床休息、禁食，多饮水。 腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物，但慎用或禁用阿片制剂（强烈抑制肠蠕动使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠）。 小檗碱（黄连素）具有良好的收敛和轻微抑菌作用，对于细菌性腹泻有一定作用。,治 疗,（二）补充水和电解质 口服补液盐（oral rehydration salts, ORS）治疗 适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治疗。 静脉补液疗法 适用于重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者。补液推荐用乳酸林格氏液，最初应快速静脉补液，遵循补液的基本原则；继发酸中毒者静脉给予5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠；当患者脱水纠正、呕吐好转后即改为口服补液。 补锌 可以降低腹泻的病程和严重程度，以及脱水的危险。,WHO推荐的ORS配方（于2001年纽约） Na+75mmol/L Cl-65mmol/L K+20mmol/L 枸橼酸根10mmol/L 葡萄糖75mmol/L,治 疗,（三）抗菌治疗 耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗菌药。 侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠杆菌科选用喹诺酮类或磺胺类。 肠出血性大肠埃希菌O157患者和疑似患者禁止使用抗生素（抗生素会促进VT毒素的释放），疫区内的其他一般腹泻患者应慎用抗生素。 CDAD轻症停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解；若停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上者，应使用抗菌药（甲硝唑、万古霉素）。 AIDS相关性腹泻应及时早期足量应用抗菌药物（头孢菌素、氟喹诺酮类）。,治 疗,（四）微生态疗法 目的：恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定植侵袭，有利于腹泻的控制。 益生菌和益生元。 口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，影响疗效。,预 后,多为自限性疾病，预后良好。 但儿童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者病