炎症性肠病.ppt

,内 科 学,炎症性肠病,总论,总论：炎症性肠病定义 流行病学 发病机制 溃疡性结肠炎 克罗恩病 炎症性肠病的治疗,炎症性肠病的定义,是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性病变，包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）和克罗恩病（Crohns Disease, CD） 对于病理不能区分的IBD，称为未定型结肠炎（Indeterminate Colitis，IC）,定义,溃疡性结肠炎：是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病,克罗恩病：是一种原因不明的慢性肉芽肿性炎症性疾病，病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，异常的自身免疫导致发病,结肠黏膜弥漫性炎症 直肠为主 全结肠或部分结肠受累,节段性透壁炎症 累及消化道任何部位,炎症性肠病流行病学,西方国家两种炎症性肠病的发病率约为10万分之七,患病率为10万分之100-120 发病率有种族差异 有一定的遗传倾向,直系亲属中有克罗恩病和溃疡性结肠炎者分别达17%和23%,溃疡性结肠炎,病理特点 临床表现 临床分型 诊断与鉴别诊断,溃疡性结肠炎的大体病理,大肠的黏膜层，从远近，病变呈连续性，主要侵犯直肠及左半结肠。偶可累及回肠末端，多短于25cm，称“倒灌性回肠炎” 呈不间断分布，黏膜层和黏膜下层有中性粒细胞浸润。黏膜充血水肿、变脆、糜烂、形成浅表溃疡和隐窝脓肿,基本不累及肌层 长期反复炎症时有肉芽组织增生，假息肉形成，黏膜肌层增生，结肠变短，结肠袋消失,溃疡性结肠炎的病理-显微镜,黏膜毛细血管充血，炎性细胞 隐窝脓肿 慢性炎性细胞浸润 隐窝上皮增生，杯状细胞减少 黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生,UC的临床表现(1),UC的肠外表现,欧阳钦，3100例溃疡性结肠炎者 肠外表现的回顾性分析,UC病变分布,直肠炎,左半结肠炎,广发结肠炎,Adapted from Orangio GR. Surgical Therapy for IBD. In: Stein SH, Rood RP, eds. Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1999:155(Fig 10).,溃疡性结肠炎的内镜特点,肠黏膜充血、水肿、质脆、易出血 颗粒感 溃疡大多表浅、多发、形态各异 假息肉或称炎症息肉形成,溃疡性结肠炎的X线征像,肠管多细，结肠袋消失 管壁边缘毛糙呈毛刺样 肠腔内溃疡形成小龛影，或条状存钡区 肠管短缩,UC分型与分类,临床分型： 初发性 复发型 分类：Montreal分类,UC疾病严重程度分型,改良Truelove和Witts,改良的Mayo评分系统,临床缓解：评分2分且无单个分项评分1分 轻度活动：35分 中度活动：610分 重度活动：1112分,溃疡性结肠炎诊断,诊断步骤 临床有慢性粘液血便，疑诊本病时应作下列检查： （一）多次粪便培养痢疾秆菌，涂片找阿米巴以及根据流行特点除外血吸虫病等的检查 （二）乙状结肠镜检查，兼作粘膜活检，重病患者可以暂缓检查 （三）钡剂灌肠检查病变的性质，程度及范围，同时除外其他疾病,溃疡性结肠炎诊断,在排除菌痢，阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克隆氏结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断： （1）根据临床表现，结肠镜检查之1，2，3三项中之一项及/ 或粘膜活检可以诊断本病 （2）根据临床表现及钡餐灌肠有 （1）（2)（3）之一项者可以诊断本病,溃疡性结肠炎诊断,（3）临床表现不典型而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病 （4）临床表现有典型症状或有典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检 查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访,溃疡性结肠炎,完整诊断 溃疡性结肠炎 复发型 （临床分型） E2 （左半结肠，病变范围分类） 活动期中度 （严重程度）,炎症性肠病的疗效评定（1）,规范定义 临床疗效的评判得以通过评分系统标准化 UC Truelove和Witts , Mayo score CD CDAI 与激素治疗相关的疗效评价 激素抵抗/无效：相当于0.75mg/kg/d治疗超过4周，仍处于活动期; 静脉足量激素3-7天症状无改善 激素依赖：1)虽能保持缓解，但激素治疗3个月后泼尼松仍不能减量至10mg/d；2)停用激素3个月内复发,炎症性肠病的疗效评定（2）,引入新概念 黏膜愈合 复发的定义（复发类型早期复发） 与手术相关的疗效评价（克罗恩病 Rutgeerts评分）,UC的疾病评估,UC的鉴别诊断,克罗恩病,临床表现 诊断-病理 鉴别诊断,临床表现,常见症状和体征 腹痛 呕吐 排便改变，腹泻与便秘 腹块 系统性症状：发热、多关节病、虹膜睫状体炎、肝病,克罗恩病的诊断,病理诊断标准 肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 镜下特点： （1）节段性病变，全壁炎 （2）裂隙状溃疡 （3）粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管血管扩张，纤维组织增生所导致） （4）淋巴样聚集 （5）结节病样肉芽肿,克罗恩病的诊断,病理诊断标准: 确诊：具备“肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死”和镜下特点中任何4点 可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本,简化CDAI计算法,4分为缓解期；58分为中度活动期；9分为重度活动期 伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等,Best CDAI计算法,总分各项分值之和，CDAI450分为重度,CD的疾病评估,炎症性肠病的鉴别诊断,CD的鉴别诊断,克罗恩病的鉴别诊断,结肠Crohn病与溃疡性结肠炎的鉴别,炎症性肠病的治疗目标,诱导并维持临床缓解及黏膜愈合 防治并发症 改善患者生存质量,Strategy for Treatment of IBD,Severe Moderate Mild,炎症性肠病的治疗,内科治疗 外科的适应证,IBD治疗药物,美沙啦嗪 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂 营养疗法 中药及其它治疗,UC内科治疗：5-氨基水杨酸制剂,诱导缓解 5-ASA/SASP 24g/d 远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主，加上口服氨基水杨酸制剂更好 维持缓解 疗效与剂量正相关，一般 2 3g/d; 或起始剂量一半 副作用：SASP 因有磺胺较 5-ASA大，主要是血白细胞和肝肾功能,各种5-氨基水杨酸类药特点与用量,UC内科治疗：糖皮质激素,适用于治疗中度和重度活动性UC 轻中度UC，泼尼松按照0.75-1mg/Kg/d 给药 重度UC治疗首选静脉糖皮质激素，甲基泼尼松龙4060mg/d，或氢化可的松300400mg/d 超剂量不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效 快速减量会导致早期复发,激素治疗的注意事项,用药前应筛查结核及必要的筛查 用药后一月必须复查结核相关指标 副作用：血糖、血压增高；脂肪重新分布；满月脸；骨质疏松,UC内科治疗：免疫抑制剂,反复应用激素的慢性复发型、激素依赖或者5-ASA不能耐受的UC者 AZA/6-MP MTX 重度UC患者应用糖皮质激素无效的拯救治疗 环孢素A,硫唑嘌呤,欧美推荐的目标剂量为1.52.5mg/kg/d 亚裔人种剂量宜偏低，如1.0 1.5mg/d 在中国治疗剂量尚未得到共识 副作用：骨髓抑制，白细胞减低，肝肾功能损伤。 联合应用氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，需要严密监测,硫唑嘌呤,常见不良反应（多数可在停药后自愈）： 骨髓抑制、胰腺炎、肝脏损害、感染、感觉异常和增加淋巴瘤风险等 硫代嘌呤甲基转移酶(TPMT)是AZA和6-MP代谢的关键酶 其基因多态性影响AZA和6-MP的疗效 TPMT突变的杂合子基因型个体发生白细胞减少的风险较大,甲氨蝶呤,二线用药 MTX治疗UC的反应率可达50-72% 诱导缓解期推荐肌肉注射20-25mg/周，维持缓解10-15mg/周。 起效时间为8-12周 副作用：肾毒性、白细胞减少、恶心、呕吐、肝脏纤维化等，罕见过敏性肺炎,环孢素A,起效快 短期有效率可达60%80% 起始剂量2mg/kg,使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度 100200ng/ml）。 有效者，7-10改为口服(6-8mg/kg); 疗程6月。 57天无效者及时转手术治疗 副作用 肾毒性（注意血Mg+水平）,生物制剂抗TNF抗体,CD患者：难治或高危CD；IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率 英夫利昔单抗 剂量 5mg/kg, iv 输入 疗程 诱导缓解在0, 2，6, 8，8周使用 维持：每8周一次，疗程1-2年 UC患者 难治性 UC，剂量同CD，目前 国内将完成临床注册研究,应用生物制剂-抗TNF抗体-注意事项,用药前筛查同激素，但应更严格 对于有陈旧性结核患者，必要时可同时用INH 副作用：过敏、胃肠道反应、头痛、眩晕、上下呼吸道感染、高血压、血栓性静脉炎、血液系统改变、肝功能异常、心动过缓、真菌性皮炎等,溃疡性结肠炎活动期的治疗,CD内科治疗,基本同UC 营养疗法 是CD可以作为治疗方法，可以减少外源性蛋白类致敏原，并可以减少炎性因子 用法：小量开始；防止因用量过大导致腹泻,根据对病情预后估计制定治疗方案,具有2个高危因素，以往治疗经过激素治疗而