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晕厥与类晕厥 (短暂意识障碍）,北京大学人民医院 急诊科 楼滨城,警 语,晕厥如不清醒，就像死亡,参考资料,晕厥处理指南（2019） 欧洲心脏学会 晕厥处理指南（2019）刘文玲等译 临床策略： 急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题 美国急诊医师协会 哈氏内科学原理；国内晕厥文献,例2. 晕厥误诊死亡,老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。 经输液好转回家。2次复诊， 因老年人，疑脑血管病，低分子肝素治疗 结果：消化道大出血死亡。 晕厥=神经科疾病,住院医师培训的断挡,症状学无系统的培训 诊断学的症状学太简单 疾病鉴别诊断 太复杂 国外好专著不给出版 许多误诊病例的基本原因,晕厥的概念,突然的、短暂的、可逆的 排除脑卒中、颅内占位 原因：短暂的脑灌注不足,晕厥,最危险的、最重要的是 循环系统疾病 是心脏学会关注的问题 容易误认为神经学问题 表现为意识，根在心脏,本讲内容,本讲要点,定义 晕厥是突然的 短暂的 可逆性意识丧失。, 致命性晕厥 异位妊娠、 肺栓塞、 主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、 心肌梗死、 致命性心律失常、 肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄, 高危指征 年龄45; 室颤史 心力衰竭 ； 心电图异常 观察终点：心律失常；死亡 1年内：无0； 3-4项27%；,低危组 年龄45岁， 非劳力时晕厥， 无猝死家族史， 体检与心电图正常 排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥 排除大动脉炎；不典型VVS排除心源性, 老年人 除注意心脏、神经性因素外， 常见有直立性晕厥； 咳嗽、排尿、药物等 诱因所致； 注意双颈动脉狭窄 多种因素并存,1.0 概念,晕厥概念,突然的 短暂的 可逆性 意识丧失，跌倒,晕厥是 由多种原因突然、暂时性 脑血流量减少和氧供障碍，,使 大脑 或 脑干 弥漫性灌注不足所致， 常在数秒或1分钟（？）之内 自行恢复。,短暂性意识障碍,2.0 发病机制,2.0 发病机制,脑的血流灌注不足和 氧供障碍意识丧失。 正常平均血流量 4560ml/(100gmin)， 临界值 30ml/(100gmin),机制附件倾斜试验原理,重力胸腔0.5-1L，外渗700ml； 容量 回心量 CO 代偿1：压力感受器 心率 血管收缩 代偿2：体液,代偿3：交感亢进心室收缩 刺激心室后下壁 压力感受器 Berold-Jarish 反射 迷走 抑制交感 血管扩张 血压下降,3.0 病 因,3.0 病因（欧洲指南）,3.1 神经介导性（血管扩张、血压下降） 3.2 直立性低血压（收缩损伤、容量） 3.3 心律失常性 3.4 结构性心脏与心肺疾病 3.5 神经性 3.6 类晕厥,3.1、神经介导性晕厥（反射性）,血管迷走性晕厥（VVS） 典型、非典型（无先兆） 颈A窦过敏刮胡须、转头 情境性 舌咽神经性,情境性,3.2 直立性低血压,自主神经功能障碍 药物（酒精）致直立性晕厥 低血容量：出血（宫外孕、内出血） 腹泻、 addison,3.3. 心律失常性,窦房结功能障碍（包括快-慢综合症） 房室传导系统疾病 阵发性室上性与室性心动过速 遗传性综合症 （如，长QT间期综合症、Brugada综合症）,植入器械（起搏器、ICD）故障 药物促心律失常,3.4 结构性心脏与心肺疾病,心脏瓣膜病 急性心肌梗死或缺血 阻塞性肥厚性心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层,心包疾患/压塞 肺栓塞/肺动脉高压,3.5 神经性,短暂的脑缺血发作（哈）（最多） （双颈A狭窄、椎基底A狭窄） 基动脉偏头痛（哈） 锁骨下盗血综合症（大A炎）（欧州） 蛛网膜下腔出血（哈）,有关TIA问题,TIA是否会真正引起意识丧失，尚有疑问； 只有累及到椎基底A，才会晕厥； TIA一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主 如不存在这些体征，则诊断难以成立。 目前尚无资料证明， 颈部多谱勒有助于晕厥诊断,病因扩充,我国脑源性晕厥12例报告,颈动脉窦狭窄 6 椎基底A狭窄 1 大动脉炎 2 脑干脑炎 1 蛛网膜下腔出血 2,双颈动脉狭窄,男 65 高血压病 CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死， 左侧顶叶急性小梗死； DSA：左颈内A开口60%狭窄， 右颈内A开口80%狭窄；,椎基底A狭窄,男 53 高血压病 CT/MRI：脑干、小脑及枕叶 多发性梗死 DSA：左椎A近基底A闭塞， 右椎A颅内段85%狭窄；,多发性大动脉炎 女 27,CT/MRI：右侧额叶腔隙性脑梗死 DSA: 双侧锁骨下A 远端完全闭塞， 左颈总A近端95%狭窄， 右头臂干及右锁骨下A交界处95%狭窄， 右椎A开口90%狭窄 误诊：VVS,结语,颈内A中、重度狭窄最常见。 由于严重动脉硬化，病变血管自身调节能力下降。当血压突然下降或体位改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能代偿，造成双侧大脑供血不足。 后循环晕厥伴复视,伴有神经缺陷,6例颈内A狭窄： 5例眼A缺血（黑朦）； 2例语言不清； 1例椎动脉伴复视。,有人对140例老人晕厥检查， 20例有颅内外血管病变， 其中19例有局灶性神经系统症状 或有体征 或有颈A杂音。,药物性（直立性低血压）,降压药 血管扩张药 抗抑郁药 抗精神病药 促心律失常、QT间期延长,3.6 类晕厥,代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） 精神（焦虑症、癔病） 癫痫,即刻致命性晕厥,即刻致命性晕厥,宫外孕 肺栓塞 急性心肌梗死 主动脉夹层 蛛网膜下腔出血,致命性心律失常（VT、VF、） 主动脉瓣狭窄 梗阻性心肌病,内出血（宫外孕）,育龄女性首先考虑 其他晕厥：体位性低血压 休克指数 Hb、 BUN,肺栓塞,13% 首发 各案10例；30例 反复发作9/10例； 2周内2次；4-8次/日 轻重不等首次后无不适；随后呼吸困难 重者：跌到、外伤、失禁、紫绀、休克 心电图3/10；27/30；S1Q3T3 误诊VVS、椎基底、脑供血不足,晕厥主动脉夹层1例,73岁 男 高血压5年。 6h前洗澡，3h后 晕厥 5分钟 1h前站立 晕厥 3分钟 急诊：主动脉区2/6级舒张期杂音 右脉消失 血压0/0,超声心动图确诊 6h后突然呼吸心跳死亡,心肌梗死,大面积坏死：前壁VT、VF 下壁度 1组心梗86：起搏器82例；死亡6例 另组心脏病86例，冠心病80例；死亡27例,蛛网膜下腔出血,男 55, 头痛、心悸、间断晕厥入院。 心电图：窦缓不齐，频繁窦性停搏， 交界性逸搏 查体：225/105 颈软，心率62, 律不齐， 克征-。 诊断：高，不齐，心晕,治疗无好转 第3天，呕吐，颈强直，克征阳性。 CT：SAH；腰穿证实 教训：头痛、晕厥、225/105； 有病史：高血压脑病脑出血CT 无病史：颅压继发高血压CT,病例报告,286例晕厥报告心内科,心源性 126（44%） 血管迷走性 87（30%） 神经 37（12%） 血源性 12（4%）,药物 1（0.35%） 其他 23（8%）, 心梗死亡 4例,378例门诊部报告,低血糖， 军训，中暑， 意外刺激，抽血，肌注，痛经，考试， 田径运动， 高血压，,71例急诊科,血管舒张障碍 57 心源性 3 脑 5 血液 5 不明 1,4.0 临床表现,临床表现共同,病因虽多，突发起病 突然突止、 时间短暂 完全恢复 典型三期：,先兆症状,短暂自主神经症状： 头昏眼花、视物模糊、疲乏无力 耳鸣或听力减退、 面色苍白、恶心、出汗、心悸等,发作期,眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳； 重者：意识丧失，肌张力降低或消失而跌倒， 伴心率减慢、血压下降、呼吸微弱、全身松软。 平卧较快（多在5s内）恢复；,若意识丧失超过15-20s， 常有抽搐、尿失禁， 有时出现呼吸暂停、瞳孔散大， 可伴有外伤。 本期一般持续30s至3min。,恢复期,多数完全恢复， 少数短暂意识模糊，面色苍白、疲乏、 头晕，腹部不适、恶心、有便意。 轻症数秒、重症30min以上。 完全恢复,临床表现各类,各类晕厥临床表现,神经介导（VVS、主动脉窦过敏、情境性） 直立性 心律失常 结构性心肺疾病 神经性,典型血管迷走性晕厥表现,最常见，弱女，特点： 诱因 前驱 站坐 三期 平卧缓解 无后遗症。 不典型VVS心源性鉴别,颈动脉窦综合征,发作性晕厥或伴有抽搐， 前期和恢复期不明显。 中年男性 立、坐位。 诱因用手压迫，突然转头， 衣领过紧等。,情境性晕厥,生理诱因咳嗽、排尿、排便、吞咽 恶性事件恐惧、刺激事件,提示神经介导性病史要点,心脏病 无 晕厥病史常 二类诱因有 先兆 有（支持）；无（不排除）,先兆恶心、呕吐 转头时压迫颈动脉窦 （如剃须、衣领过紧） 锻炼后,提示直立性,突起（站立2分钟内）； 久蹲；久站（拥挤、闷热）； 锻炼后 前躯期少 平卧缓解,自主神经病 原发性（单纯、系统萎缩、巴金） 继发性（糖尿病、淀粉样变） 容量不足、内出血（异位妊娠破裂） 药物开始服用致低血压药或剂量改变时,提示心脏性,结构性心脏病 无前躯期（或短5秒） 劳力中、卧位时 先心悸 猝死家属史,提示神经性,转动上肢（盗血综合症） 双上肢 血压 脉搏不等 （大动脉炎） 神经体征,发作与终止病因,速发速止 心律失常 不完全恢复心梗、夹层、肺栓塞 缓慢 低血糖、贫血,心源性晕厥误诊13例报告,男8、女5, 52-76（56.8）岁 6例发作前头晕、腿软,手、足抽动; 3例发作前口唇麻木、抽动、视物不清; 2例发作前腹痛、恶心、强烈便意感, 发作后排便; 2例发作前排尿次数增多,排尿后发作。,误诊癫痫9例, 消化2例,排尿性晕厥2例。 心电图：10例正常； 窦缓（30-50） 多源室早 度；1年后型二度与三度交替,检查方法与结果,24-72小时监护（2例室速）；电生理 结果：病窦 8例 高度AVB 3例 室速 2例,5.0 高危与低危要点,高危要点,1. 年龄45； 60岁更甚 2. 有心脏病； 3. 无先兆； 4. 坐/卧位； 5. 劳力中；,6. 家属猝死史； 7. 其他症状不缓解； 8. 低容量表现 9. 神经体征 10.新近、反复发作,低危要点,1. 年龄45岁 2. 无心脏病史 3. 有先兆症状 4. 站立 5. 恢复后无症状及体征,实用高危指征,老年；2次以上； 老年晕厥高危，收住院检查； 老年人尽管在体位改变时发作， 颈A超声，可排除颈A狭窄,不明原因晕厥,初步检查：20-50%不明 全面检查：15-30%不明,6.0 诊断流程,短暂意识丧失诊断流程,1. 两种鉴别：晕厥？类晕厥？ 2. 重要问题：伴随症状消失？未消失？ 3. 三大主因：心脏？神经？低容量？,短暂意识丧失,类晕厥,晕厥,伴随症,存在,消失,体位低血压 休克指数1.0 Hb下降,心肺,神经,低容量,心脏病 先兆无 体位 劳力 家属史,神经体征 双颈A 双脉搏,代谢：低血糖、缺氧 贫血、高通气 癫痫 癔病,年龄；既往史；先兆；体位 情境；1进（进食） 4出（二便、咳、喷）,短暂意识损失,初步评估,确诊,疑诊,不能,非晕厥,心脏？,神/直,反复,单次,心脏检查,神介检查,-,-,治疗,晕厥,初步评估,-,治疗,不查,再,再,特殊检查 会诊确诊,7.0 诊断方法,短暂意识丧失初步检查,初步检查病史、体检、 体位低血压、心电图、 实验室检查,实验室检查,Hb 失血、贫血 Glu 低血糖 血气 低氧血症、低碳酸血症,心电图,异常率5%; 标准：非窦律、比既往有变化 急性心梗 肺栓塞（S1Q3T3、RBBB、右负荷）,24-71小时监护指征,65岁 男性 心脏病 非窦性心律,神经反射功能检查,颈动脉窦按摩 倾斜试验,其他心脏,超声心动图 电生理 植入性心电循环记录,各项检查的选择,实验室失血（Hb）、代谢（血糖、血气） 怀疑心脏超声、心电监护； 仍阴性，电生理 心悸EKG、超声 胸痛考虑缺血；运动、超声、EKG,反复发作年轻人，非心非