儿童液体电解质疗法.ppt

儿童液体电解质疗法,小儿体液电解质平衡特点,体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证 外环境、疾病体液平衡失调器官功能紊乱 小儿新陈代谢旺盛，缓冲系统（肺、肾）及神经内分泌的调节功能差，易受发生水电解质紊乱,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的）,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成 细胞外液 ECF: Na+ 、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、 蛋白质 Protein 细胞内液 ICF: K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ； HPO4 2-、蛋白质 Protein、HCO3 - 、Cl-,体液成分与血浆渗透压,Na+-细胞外液容量，K+-细胞内液容量 血浆渗透压(mOsmol/L)2Na+Glu/18+BUN/2.8 生理状态下保持在280310mmol/L,电解质平衡调节,渗透压平衡：渴感、ADH及肾脏调节 水钠平衡：肾脏调节（RAAS，心钠素） 钾：肾脏调节，受胰岛素、受体抑制剂、 酸碱平衡等影响 钙：PTH、1,25(OH)2D3及降钙素调节,维持神经、肌肉的应激性,K+Ca2+ 神经肌肉应激性手足抽搐 或碱中毒 K+Ca2+ 神经肌肉应激性 四肢肌肉 软弱无力,维持心肌细胞的应激性,K+抑制心肌兴奋性，严重时心跳停搏 K+心率紊乱，严重时快速性心律失常Na+Ca2+心肌兴奋性拮抗K+ 对心肌的抑制作用,水钠代谢紊乱分类及病因,1.脱水 1）等渗性脱水：急性腹泻病，胃肠减压 2）低渗性脱水：营养不良、慢性腹泻、利尿剂过量、摄 入不足 3）高渗性脱水：高热、尿崩症、捂热 2.水中毒 1）肾脏疾病 2）ADH异常分泌 3）肾上腺皮质功能减退 4）医源性,脱水评估,脱水程度评估,脱水性质,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,高渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,不同性质脱水临床表现,液体治疗原则,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿 三定(定量、定性、定速) 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢) 两补(见尿补钾、见惊补钙) 三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),小儿液体疗法,一 定量,二 定性,小儿液体疗法,三 定速,小儿液体疗法,四 休克扩容 ，定量、定性、定速,小儿液体疗法,注：1.晶体液扩容2次后可选用白蛋白扩容； 2.扩容所用的液量包括在累积损失量中,代谢性酸中毒的治疗 轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。 重度代谢性酸中毒 ： pH7.15，NaHCO3： 5%NaHCO3(ml)=BE*体重/2（先给1/2）,小儿液体疗法,六 低钾血症的治疗 见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音）， 补钾总量200-300mg/kg*d 补钾浓度0.20.3（不能超过0.3 ）， 每日补钾总量静滴时间不应短于6小时。,小儿液体疗法,七 纠正低钙、低镁血症 补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml 补镁: 在补钙后手足搐搦不好转要考虑低镁血症，生化检查。同时用25 MgS04 每次0.10.2ml/kg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用,小儿液体疗法,液体治疗流程,水中毒,1）肾脏疾病：急性肾炎少尿期 2）ADH异常分泌 3）肾上腺皮质功能减退 4）医源性：静脉补水过多，洗胃灌肠吸收水分过多,水中毒,临床特点 1. 急性者表现为嗜睡、精神萎靡，重者惊厥 意识障碍 2. 颅内高压表现：脑疝 3. 慢性水中毒除神经系统表现较轻；还可有消化道症状、凹陷性水肿及血压升高表现,水中毒处理,病因治疗 限制入液量 应用3%NaCl：12ml/kg 提高血钠10mmol/L 迅速纠正血钠至125mmol/L，根据临床 症状决定首剂剂量，125mmol/L之后控 制血钠上升速度10mmol/L*d 甘露醇及速尿利尿 CRRT：肾衰，水中毒致脑水肿、肺水肿、循环过负荷,低钠血症,一、定义和病因 血钠低于130mmol/L 1、体内缺失钠 钠从体内丢失 较长时间摄入钠不足 2 、体内水过多：摄入水超过肾排水能力,低钠血症,二、分类 1、低钠伴细胞外液容量减少 吐泻、长期用利尿剂、渗透性利尿、失盐性肾病，近端肾小管酸中毒 失盐型CAH 2 、低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加 甲减、ADH 3、低钠伴细胞外液容量过多 充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、晚期急慢性肾衰,低钠血症,轻重程度 轻度缺钠：血清钠在 135 以下 中度缺钠：血清钠在 130 以下（治疗） 重度缺钠：血清钠在 120 以下,低钠血症,三、临床表现 细胞内水肿 细胞外液容量改变：脉细、尿少、眼窝前囟凹陷 神经、肌肉应激性低下：肌张力低下、心音低钝、嗜睡、反应迟钝、惊厥、昏迷,低钠血症处理,1.病因治疗 2.轻症患者，血钠120-130mmol/l 24-48hr纠正低钠 3.有神经系统体征或血钠120为重症,1.重症患者血钠目标值125mmol/l 2. 3%NaCl 12ml/kg提高血钠10mmol/l，4hr入 3. 血钠监测,低血容量性低钠,正常血容量低钠,高血容量低钠,1.等张液扩容 10-20ml/kg 20min 2.按脱水流程给予累计损失量及继续损失量,1.限液 60-70ml/kg/d 2.速尿 3.重症者可再次给予3%NaCl,1.限制水钠入量 2.一般不补钠 3.利尿 4.CRRT,高钠血症(Hypernatraemia),一、定义及病理生理改变 血钠高于150mmol/L 细胞外液渗透压增高，细胞内水外渗 细胞内脱水,高钠血症,二、病因 1.失水 肾脏失水：尿崩症、糖尿病 不显性失水过多：高热、捂热综合征 2.摄盐过多：医源性补充含钠液过多，海水 3.失水大于失盐：腹泻未及时补液 ，渗透性利尿剂等,高钠血症,四、临床表现 高渗性脱水：细胞内脱水，脉率、血压变化较晚，但口渴明显； 钠入量过多：可有水肿、血容量增高、心衰、肺水肿表现 脑细胞脱水：烦躁、惊厥、昏迷，脑血管收缩致颅内出血,高钠血症治疗,原发疾病治疗,低张液丢失型,存在休克患儿先纠正休克,1.等张液体扩容，或选用白蛋白 扩容 2.休克纠正后应用1/2-1/3张液体维持 3.有尿后改1/4-1/5张液体补液,单纯水丢失型,选用1/4张液体或葡萄糖维持,所需要水量(L)=0.6*kg*(Na/140)-1,盐中毒性,1.禁盐、补水 2.利尿,注意事项： 1.血钠下降速度不超过1mmol/L*h，24hr 不超过10-15mmol 2.盐过多时若补水速度过快，会引起高血容量和肺水肿 3.严重高钠170，可考虑CRRT纠正；置换液特殊要求,低钾血症(Hypokalaemia),一、定义 血钾低于3.5mmol/L 缺钾是细胞内钾缺失，低钾血症是血清钾降低 症状轻重与血钾降低程度及快慢有关 一般血钾低于3mmol/L时才引起症状,低钾血症,二、病因 1、钾摄入减少：临床很少发生 2、钾丢失过多 胃肠道：长时间腹泻、呕吐、胃肠引流 肾脏：长期利尿、渗透性利尿、肾小管疾病、醛固酮原发性增多、代谢性碱中毒 3、钾向细胞内转移：酮症、周期性瘫痪（低血钾型）,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,K 丢失,K自细胞到外,K自尿中排出,低钾血症,三、临床表现 神经、肌肉功能障碍：肌无力、呼吸肌瘫痪、腱反射消失，尿潴留 心血管症状：心肌兴奋性增强，心悸、心律失常。严重者室速及室颤，心脏骤停；心肌张力减低，心脏扩大，血压下降 慢性低钾：肾硬化、肾小管浓缩功能障碍：多尿夜尿、生长发育障碍,心电图,S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高， T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U 间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P 波振幅增高。 低钾可引起房速、室速、传导阻滞,低钾血症,四、治疗 消除低钾的原发病因 补充钾盐：见尿补钾 输液速度不宜过快，防止高钾血症,轻症：口服为宜，100300mg/kg/d 重症：2.5mmol/L，300-450mg/kg/d 补钾=(4.5血清钾)0.3kg+尿排钾量 （尿失钾500ml补134mmolK） 补钾前至少4h尿量0.5ml/kg/h。补钾过程中尿量少于20ml/h持续2h以上停止补钾 静脉补钾速度均匀，严重低钾监护下浓度至0.4-0.5% 维持补钾4-6d，治疗期间心电监护及血钾测定,治疗方法,浓度不过高(40mmol/L,0.3%)，0.4以上监护 速度不过快(20mmol/h) 剂量不过大 不宜过早，尿少不补钾 注意钾纠正后低钙 不与Vitc合用，致钾不能进入极化细胞 严重低钾不与GS合用，后者促进胰岛素，加速钾进入细胞 低血钾需维持4-6天,注意事项,高钾血症(Hyperkalaemia),一、定义 血钾5.5mmol/L PH0.1,血清钾0.6 主要见于肾功能衰竭或严重挤压伤 可引起心律紊乱和肌肉瘫痪,高钾血症,二、病因 1、钾摄入过多：静推钾盐、输注库血等 2、钾由细胞内转移至细胞外液 内分泌影响：胰岛素不足、醛固酮减少 代谢性酸中毒 组织细胞损伤：外伤、急性溶血、严重感染 3、尿排钾减少：根本原因，酮症、周期性瘫痪（低血钾型）,高钾血症,三、临床表现 轻度：神经肌肉兴奋（感觉异常、肌肉疼痛、震颤等） 重度：7mmol/L，神经肌肉兴奋（肌无力、瘫痪、腱反射消失、 呼吸肌麻痹等） 机制：去极化阻滞 心电图改变及心律紊乱：T波高耸、ST段降低、QRS增宽、窦缓、房室传导阻滞、室性早搏 心律紊乱的产生与血钾增高不完全平行,高钾血症,血K+5.5，Q-T间期缩短，T波高耸 血K+6.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，S-T压低 血K+7.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，P波增宽、 低平、消失；高K引起室速、室颤、停搏,低Na+ 、 低Ca2+、 高Mg2+可加剧高血钾对心肌的危害,高钾血症,四、治疗 10%葡萄糖酸钙5-10ml，一天可1-2次 5%碳酸氢钠3-5ml/kg,ivgtt；一天2-3次 25%葡萄糖（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。 排钾利尿剂：速尿、双克 透析疗法：血钾6.5mmol/L,可腹膜透析和血液透析,低钙血症,一、定义和病因 血清钙2.1mmol/L 游离钙=总钙（g/L)-0.8白蛋白（g/dl) 常见于维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、酸中毒纠正后、滥用利尿剂,低钙血症,二、临床表现和治疗 感觉异常：口周、手足麻木、刺痛 神经、肌肉兴奋增高，手足手足搐溺、惊厥、喉痉挛 心电图:QT延长,ST延长,T波低平或倒置,低钙处理原则: 原发疾病治疗 止痉 补钙 补镁 补充VitD,低镁血症,血镁低于0.74mmol/L 镁摄入不足、肾排镁过多 神经、肌肉兴奋性增高 25硫酸镁深部肌注，0.10.2ml/kg bid or tid *3d，用时监测膝反射及心电图情况,高镁血症,血镁高于1.03mmol/L 肾功能衰竭是最常见的病因 心电图：PR及QT间期延长对QRS波增宽 ST段下移 T