医学儿童近视防控八大要领褚仁远.ppt

儿童近视防控八大要领,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 卫生部近视眼重点实验室,褚仁远,我国近视眼防治的四大障碍,人种和遗传，信息社会的发展 儒家文化和应试教育制度 防治措施的误区多，虚假和伪劣产品和措施的泛滥。不良媒体助长，监督管理差 正确防控产品和措施宣传和推广不力,一。坚持调节麻痹（散瞳）验光,选好调节麻痹眼药水，建议用1%环戊酮（赛飞杰） 点好眼药水，一次只能点一滴，第二次必须5分钟后滴 会滴眼药水，食指翻开下眼睑，暴露出下穹窿部结膜，滴一滴后，姆指帮忙食指一起提起下眼睑，盖住眼球,近视眼 （Myopia),在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视眼,二。必须重视儿童的生理屈光度,建立儿童屈光发育档案，及时找出近视高危儿童，进行重点个体化防控 验光处方时，必须留出生理屈光度，为眼球发育留出预备队 尽快找出我国儿童的生理屈光度和生理视力 找出各年龄和屈光度的屈光参数后，为预测屈光度打下基础,眼球发育概况?,快速发育期 出生3岁；眼轴16mm19.5mm 慢性发育期 3岁18岁；眼轴19.5mm23mm,远视,巩膜发育概况?,胶原纤维排列：网状加板层 发育时间：赤道部前段7岁发育完成，赤道部后段13岁发育完成,正常儿童屈光度和裸眼视力,三。切忌把弱视扩大化,弱视诊断时要注意年龄：5岁以下矫正视力不到0.5,6岁不到0.6,7岁不到0.7,8岁不到0.8。还要注意双眼，双眼矫正视力不能超过二行视力表 弱视治疗原则仍是：正确验光配镜，遮住健眼，训练坏眼，遮眼一天和半天基本一样 要重视视力，但不能绝对化：查儿童视力时，要记住唐代高僧义玄创造的“悟”和“棒喝”二字。还要记住，矫正视力好转比近视度数加深更有价值,四。熟知儿童近视的多样性和复杂性,单纯性近视：原因重点不一，度数不同，散光和轴向有异，眼位和调节状况各人不同，一般内隐斜者，调节过强。儿童近视内隐斜约为7-10%，辐辏（会聚）不能约5% 病理性近视：儿童眼底后极部病变很少，成人多样，缺乏系统研究 并发性近视：为其他疾病中的一个组成部分，但无必然性,单纯性近视眼的临床特点,遵循儿童随着身体和眼球的发育，由远视眼向正视眼过渡，若眼轴过度增长，就成为近视眼这一规律，近视度数可不断加深，但20岁发育完成后基本稳定，黄斑区基本正常，矫正视力不受影响 治疗上以验光配镜，隐形眼镜，角膜塑形镜为主轴，18岁后可选用激光角膜屈光手术，儿童更需注重综合防控措施,单纯性近视,屈光不正和眼轴长度的关系近于模型眼公式：P=n/f P=总屈光度 n=屈光指数 f=后焦距 例如：-10.00Ds近视（以角膜顶点计算） f=1.33/70=19mm 模型眼球轴长=22.2mm，焦平面位于视网膜前 22.2-19.00=3.2mm 因此1.00D的屈光不正相当于3.2/10.0=0.32mm 眼轴长,我常用的治近视眼眼药水,眼位内隐斜或AC/A高者:消旋山莨菪碱或托品卡胺 非内隐斜者:施图伦 12岁左右患者:美开朗或适利加降压眼 压水,施图伦在眼病中的应用,年令相关性黄斑变性(AMD):上海一院孙晓东教授的论文 在青少年近视眼防治中的探讨:基于施图伦在治疗视疲劳中减缓调节迟钝、增加调节灵敏度的临床实验结果 视疲劳：中华眼科杂志论文 干眼症：上海九院范先群教授的论文,调节幅度分析 （统计病例数： 211例）,受试者眼调节幅度随时间呈现升高的趋势。,调节灵敏度分析 （统计病例数： 169例）,左眼、右眼及双眼的调节灵敏度均值呈上升趋势,视疲劳原因,物理因素 心理因素,心理因素,有神经官能症或其它心理障碍者 加重了视疲劳的症状与治疗难度,【成分与结构】 黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,黛力新,心理障碍诊断表,汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表 【项目和评分标准】 HAMD大部分项目采用04分的5级评分法。 各级的标准为：（0）无；（1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）极重度。 少数项目采用02分的3级评分法，其分级的标准为：（0）无；（1）轻中度；（2）重度。 【结果分析】总分 35分: 严重抑郁症,22,美开朗比噻吗洛尔作用时间长,病理性近视的临床特点,与儿童年龄不相称的高度近视眼 成人后近视度数仍不断加深，眼轴不断增长，至使视网膜后极部病变不断加重造成矫正视力不断下降直之失明 家族遗传性更为明显些 基本属神经障碍性病变，无特效方法，后巩膜加固术是可选择的减缓发展的重要治标方法,病理性近视眼,公式建立和物象折射有关 V=U+ P1 V=物象折射距离 U=物体折射距离 P1=眼球总屈光度造成的折射60（模型眼） -10.00D近视眼的远点在角膜前10cm（u=-10cm)，v=60-10=50cm 另一折射公式v=n/f n=屈光指数1.33 f=后焦距1.33/50=26.7mm 模型眼球轴长22.2mm,焦平面位于视网膜前26.7-22.2=4.5mm 因此，1.00D的屈光不正相当于4.5/10.0=0.45mm眼轴长,全家福,家系图,并发性近视眼的临床特点,为其他综合症或眼病的组成部分，常出现在stickler综合症、Marfan综合症、正常眼压性青光眼、发育性青光眼，白化病，Marshall综合症、Knoblock综合症，同型胱氨酸尿症，DownS综合征等 以及时发现和诊治相关的眼病和综合症 为主,并发性近视眼相关的眼病和综合症,stickler综合症：常显遗传，骨骼发育异常，关节肥大，并发白内障，慢性葡萄膜炎，网脱，腭裂，颌小。 发育性青光眼：眼压异常，房角发育异常，视神经损伤，视野缺损 正常眼压性青光眼：青光眼视野损害，眼压波动 Knoblock综合症：枕部脑膨出，视网膜脱离,并发性近视眼相关的眼病和综合症,Ehlers-Danlos综合征：先天性胶原结缔组织异常，IV型常伴有眼睛异常，蓝巩膜，近视常见。 Downs综合征：由人体的第21对染色体的三体变异造成的现象 ，可伴有高度近视。,并发性近视眼相关的眼病和综合症,同型胱氨酸尿症：晶体半脱位，骨骼发育异常，关节松弛，智力迟钝，血浆和尿中同型胱氨酸增高。 Marfan综合症：常显遗传，晶体半脱位，身材瘦长，鸡胸，细长指，心脏病，网脱。 Marshall综合症：常显遗传，特殊面容，鞍鼻、唇厚，先天耳聋，晶体脱位，先天性白内障，网脱。,高度近视眼屈光手术之我见,单纯性高度近视眼：角膜屈光手术，ICL手术或IOL 病理性近视眼：先做后巩膜加固术， 3-6个月后再做角膜屈光手术，ICL术或IOL 并发性高度近视眼：重点处理原发疾 病，再按病理性近视眼处理 儿童高度近视以戴框架眼镜，RGP隐形眼镜为宜，病理性者先做后巩膜加固术，一般不做屈光矫正手术,五。掌握正确的验光处方,强调调节麻痹（散瞳）验光的重要性 强调医学验光的重要性 强调正规书写验光处方的重要性 强调根据不同情况，选择何种镜片（框架眼镜，隐形眼镜，塑形镜）。何种镜架 强调认识近视离焦和远视离焦的重要性,框架眼镜与隐形眼镜的 peidai(wearing),配戴 佩戴 技术含量 较高 较低 验光 必须 不需 产品主动性 较低 较高 书写正规 正规 不正规,医学验光的内容,保持主视眼（Donimant eye）眼别不变 检查眼位：内隐斜近视低矫，远视足矫 外隐斜近视足矫，远视低矫 检查调节与AC/A:过高近视低矫，远视足矫 过低近视足矫，远视低矫 双眼调节要平衡 注意散光轴向： 顺规低矫 逆规与斜向足矫,儿童近视验光处方须知,要掌握以散瞳验光结果的度数为主的原则，再根据眼位和调节情 况进行正确的处方 儿童近视验光更应遵循医学验光准则，内隐斜与调节过强时低矫，正眼位或外隐斜，以及调节不足时，足矫，绝不能过矫，以免造成光离焦性近视 由于儿童的眼轴不断增长，调节功能不断增强和健全，处方时，要掌握动态，主动，人工。而不是像老人那样，以静态，被动，和自然为处方原则。因此儿童不像老人那样，不主张用三菱镜 处方书写时，有散光的情况下，必须用“负”表示，绝不能用“正”表示，这样才能留出球镜的发育保留空间 处方时，牢记远视离焦易制造儿童近视的发展，近视离焦有阻止儿童近视发展的作用,角膜塑形的近视及眼轴增长控制机制 -美国休斯顿大学SMITH教授提出,Hyperopic defocus at peripheral retina to grow more myopic （戴框架镜） Post Ortho-k peripheral rays focus anterior to retina （塑形后）,什么是“角膜塑形术”,让近视患者配戴一种特殊的透气性硬质接触镜-角膜塑形镜, 暂时性地改变角膜几何形态, 降低甚至消除近视 主要作用 每天配戴8-10小时, 其它时间裸眼视力清晰 有效减缓近视加深，降低高度近视的发病率 性质 是医疗技术，不是销售镜片,新OK镜标志性理念,消费对象：解决温饱的小康人家；重视卫生健康理念的 小康人家。 验配单位：医学行为；医疗单位 验配技术：技术加艺术，重视E值预测 原理升华：阻止近视发展 材料进步：符合生理的高透氧透明材料 设计改进：固定多弧设计,角膜塑形作用原理,基弧区在眼皮作用下对角膜的中央区施以下压的力量 反转弧区通过泪液流体效应对角膜组织产生外拉的作用 定位弧区保障光学中心的居中及稳定性 周弧区有利于泪液的顺畅交换,角膜塑形术的适用人群,眼部：无眼病，如角膜炎、结膜炎、青光眼、干眼症、严重沙眼，无角膜外伤，未做过角膜屈光手术等； 12Hg眼压21 Hg; 角膜中央厚度0.4 ；瞳孔不过大; 角膜弹性正常; 眼皮不过紧;角膜表面张力较均匀 全身: 无造成免疫力低下的全身性疾病； 个体条件：卫生条件良好、卫生习惯良好，依从规则，最好10岁以上； 屈光条件：降度低于600度，顺规散光小于175度；逆规散光小于75度；近视度数：散光度数2：1 ; 角膜平坦K值46D;角膜平坦K值-降度36D; e值0.3 试戴后安全有效(2小时降幅1D; 或更长时间试戴) 。,推荐梦戴维的理由,符合并推动新OK镜理念的实现 落户本土的海归载体企业，利于沟通、合作、监督 有专业验配队伍支撑进驻指导 有规范的销售、操作、质量控制程序 愿签订承担责任书,各种离焦情况,足矫 低矫 过矫,远视离焦,近视离j焦,验光配镜知识,1下述二种验光度数书写法，那个更常用 1）+1.00 DCx90 2） -1.00DCx180 答：1）更常用，因为近视散光片是在镜片内面加工的，更正确，更方便,验光配镜知识,1下述二种验光度数书写法，那个更常用 1）+1.00 DCx90 2） -1.00DCx180 答：2）更常用，因为近视散光在镜片内面加工，远视散光在镜片外面加工，内面加工更精确，便于检测,验光配镜知识,2下述二种验光度数书写法，那个是正规的 1）+1.00DS/ +1.00 DCx90 2）+2.00DS/ -1.00DCx180 答：2）是正规的书写。理由是综合验光仪上散光没有（+），标志，电脑验光仪上一般也没有。更主要的是：2）的书写法，让球镜留出最大的儿童生理发育屈光度保留思考空间，并且使散光镜片处于近视离焦状态,验光配镜知识,2下述二种验光度数书写法，那个是正规的 1）+1.00DS/ +1.00 DCx90 2）+2.00DS/ -1.00DCx180 答：2）是正规的书写。理由是综合验光仪上散光没有（+），标志，电脑验光仪上一般也没有。更主要的是：2）的书写法，让球镜留出最大的儿童生理发育屈光度保留思考空间,验光配镜知识,3+1.00DS/-1.00DCx180,那个名称是正确的 1）单纯性远视散光 2）复性远视散光 3）混合性散光 答：1）是正确的,验光配镜知识,3+1.00DS/-1.00DCx180,那个名称是正确的 1）单纯性远视散光 2）复性远视散光 3）混合性散光 答：1）是正确的,验光配镜知识,4。下述验光度，那个是顺规性散光 1） -2.00DCx180 2） -2.00DCx90 3） +2.00DCx90 答： 1）和3）是顺规性散光,验光配镜知识,4。下述验光度，那个是顺规性散光 1） -2.00DCx180 2） -2.00DCx90 3） +2.00DCx90 答： 1）和3）是顺规性散光,验光配镜知识,5。一位8岁儿童，眼位正位，调节正常，调节麻痹验光度：+1.50DS/-1.00DCx180,下列处方那个更正确 1). +1.50DS/-1.00DCx180 2). 0/-1.00DCx180 3). 0/-0.75DCx180 答:3)正确。理由是+1.50DS是8岁儿童应有的保留球镜读数，不给处方，顺规散光低矫,验光配镜知识,5。一位8岁儿童，眼位正位，调节正常，调节麻痹验光度：+1.50DS/-1.00DCx180,下列处方那个更正确 1). +1.50DS/-1.00DCx180 2). 0/-1.00DCx180 3). 0/-0.75DCx180 答:3)正确。理由是+1.50DS是8岁儿童应有的保留球镜读数，不给处方，顺规散光低矫,验光配镜知识,6。一位8岁儿童，眼位正位，调节正常，调节麻痹验光度数为： -2.00DS/-1.00DCx180。小瞳复验为：-2.50DS/-1.00DCx180。下列处方那个更正确 1）. -2.00DS/-0.75DCx180 2）. -2.50DS/-1.00DCx180 3）. -1.75DS/-0.75DCx180 答：1）正确。理由是调节麻痹验光度数为真正的解剖屈光度数，这个儿童的情况应于足矫，顺规散光低矫,验光配镜知识,6。一位8岁儿童，眼位正位，调节正常，调节麻痹验光度数为： -2.00DS/-1.00DCx180。小瞳复验为：-2.50DS/-1.00DCx180。下列处方那个更正确 1）. -2.00DS/-0.75DCx180 2）. -2.50DS/-1.00DCx180 3）. -1.75DS/-0.75DCx180 答：1）正确。理由是调节麻痹验光度数为真正的解剖屈光度数，这个儿童的情况应于足矫，顺规散光低矫,验光配镜知识,7。一位8岁儿童，眼位正位，调节正常，调节麻痹验光为：-2.00DS。配镜处方为：-2.00DS。下列那 个戴镜方式最正确 1）看远戴镜，看近不戴镜 2）看远看近都戴镜 3）随孩子自己喜欢 答：2）最正确。理由是低度近视眼的远的虽为1/3米，一尺以内的物件应该能看清，但此时废弃 了本该用的调节增强运动，不利于儿童发育时调节灵敏度的建立。除非该儿童调节功能过强,验光配镜知识,7。一位8岁儿童，眼位正位，调节正常，调节麻痹验光为：-2.00DS。配镜处方为：-2.00DS。下列那 个戴镜方式最正确 1）看远戴镜，看近不戴镜 2）看远看近都戴镜 3）随孩子自己喜欢 答：2）最正确。理由是低度近视眼的远点虽为1/3米，一尺以内的物件应该能看清，但此时废弃 了本该用的调节增强运动，不利于儿童发育时调节灵敏度的建立。除非该儿童调节功能过强,验光配镜知识,8。一位8岁儿童，眼位内隐斜，调节过强，调节麻痹验光为： -2.00DS。配镜处方为：-1.75DS。下列那个戴镜方式最正确 1）看远戴镜，看近不戴镜 2）看远看近都戴镜 3）随孩子自己喜欢 答：1）正确。理由是有利于这位儿童 调节灵敏度平衡的建立,验光配镜知识,8。一位8岁儿童，眼位内隐斜，调节过强，调节麻痹验光为： -2.00DS。配镜处方为：-1.75DS。下列那个戴镜方式最正确 1）看远戴镜，看近不戴镜 2）看远看近都戴镜 3）随孩子自己喜欢 答：1）正确。理由是有利于这位儿童 调节灵敏度平衡的建立,验光配镜知识,9。一位8岁儿童，正眼位，调节正常，调节麻痹验光读数为：+6.00DS/-0.50DCx180,那个处方正确 1）+5.50DS/+0.50DCx90 2) +6.00DS 3) +4.00DS 答：3) 正确。理由是保留了生理发育屈光度，并有利于调节麻痹恢复后的调节灵敏度的正常运。动。该散光比例甚少，且为顺规性，可不处方。若按1） 或2）处方，易引起隐外斜。且1）的散光书写为远视离焦。,验光配镜知识,9。一位8岁儿童，正眼位，调节正常，调节麻痹验光读数为：+6.00DS/-0.50DCx180,那个处方正确 1）+5.50DS/+0.50DCx90 2) +6.00DS 3) +4.00DS 答：3) 正确。理由是保留了生理发育屈光度，并有利于调节麻痹恢复后的调节灵敏度的正常运动。该散光比例甚少，且为顺规性，可不处方。若按1） 或2）处方，易引起隐外斜。且1）的散光书写不正规。,验光配镜知识,10。一位3岁儿童，共转性内斜20度，调节麻痹验光为：+1.50DS,处方为：+1.50DS,正确吗？ 1）正确 2）不正确 3）不给处方，建议尽快手术 答：3）是好医生。理由是+1.50DS是该孩的生理屈光度。他患的是原发性（肌源性）共转性内斜视，需及时手术矫正。,验光配镜知识,10。一位3岁儿童，共转性内斜20度，调节麻痹验光为：+1.50DS,处方为：+1.50DS,正确吗？ 1）正确 2）不正确 3）不给处方，建议尽快手术 答：3）是好医生。理由是+1.50DS是该孩的生理屈光度。他患的是原发性（肌源性）共转性内斜视，需及时手术矫正。,六。重视儿童近视防控的虚假产品和措施,学会识别 认识危害性 充分揭露 参于打假 眼科医生自觉不做罪人,防近产品种类繁多，无科学依据,防近产品种类繁多，无科学依据,火眼金睛察明察秋毫几招,宣传品上用“佩戴”而不用“配戴”。佩戴是把戴眼镜或隐形眼镜当作首饰来戴，而配戴必须验光后，根据个体化才能戴镜，而且戴镜有技术要求。 儿童不散瞳就验光。 不检查眼位或调节，就进行验光处方。 打听一下指导你的教授专家是一般眼科，还是近视眼专家，因为隔行如隔山。 不要为“祖传”“御药”所迷惑。 看产品和说明内容时，注意是否让儿童看书时调节放松.它就是假的。应牢记近视防控的二大聚焦点是：增加调节灵敏度和减少旁中心远视离焦。 不要一味追求价高或价低的产品或措施。 充分应用网络，查实宣传的单位和专家的真伪性，充电近视防控知识。,七。强调综合防控措施,近视是由遗传，围产期，和不良环境因素共同作用引起，因此要重视综合防控 记住儿童近视的两个聚焦点。调节迟缓和旁中心离焦 凡是增加调节灵敏度的产品和措施，都有利于防控 凡是减少旁中心离焦的产品和措施，都有利于防控,研究背景-外界环境影响,视觉=光觉+形觉+色觉 形觉剥夺性近视 倒睫 弱光下读写 长刘海 车厢中阅读 光学离焦性近视 读写姿势不良 验光配镜不当 调节迟缓,Wiesel TN, Raviola E. Myopia and eye enlargement after neonatal lid fusion in monkeys.Nature,1977,226:66-68 Lawrence R. Staek, Roni S. Lee, Philip B. American Journal of Optometry and Physiological Optics,1983,60:106-111,正确与不正确的读写姿势,握笔姿势与近视及程度的关系,姿势1,姿势2,姿势3,鼓励多打乒乓球，少用ipad； 鼓励放风筝，多做望远活动；,角膜塑形的近视及眼轴增长控制机制 -美国休斯顿大学SMITH教授提出,Hyperopic defocus at peripheral retina to grow more myopic （戴框架镜） Post Ortho-k peripheral rays focus anterior to retina （塑形后）,减少旁中心远视离焦镜片,美德可儿镜片工艺改进特点： 1、镜片折射率1.6，使镜片更薄； 2、选用国际高品质MR-8单体做原料； 3、镜片选用数控自由曲面加工工艺，替代浇铸工艺，避免了因浇铸模具在多次浇铸后的变异，大大提高了品质。,美德可儿镜片 视特保镜片,P,C,LOZ,MOZ,SOZ,普通非球面(P) 国际某著名品牌(C) 减少旁中心远视离焦镜片 小光区(SOZ) 中光区(MOZ) 大光区( LOZ)的临床选择,主观感觉评价(Subjective evaluation),远/近 舒适度、清晰度、接受度 110连续评分 舒适度：是否出现头晕、影响行走、阅读等不 适症状 清晰度：中央可视范围大小，周边畸变程度 接受度：作为配镜处方的接受程度，适应该镜片的时间长短,转动头位优于转动眼位 多测量鼻侧30-颞侧30视野,周边屈光度测量,结果,周边屈光度示意图,普通非球面(P) 国际某著名品牌(C) 小光区(Stop SOZ) 中光区(Stop MOZ) 大光区(Stop LOZ),大光区,中光区,小光区,结果,周边清晰范围,普通非球面(P) 国际某著名品牌(C) 小光区(Stop SOZ) 中光区(Stop MOZ) 大光区(Stop LOZ),近视矫正镜片：凸凹透镜（左） 和双凹透镜（右）,质量很差的镜片 （-2.00D的50mm直径镜片）,B,B,B,B,A,A,A,A,小圈直径18mm, -2.00D,A B,-2.00D -3.00D.,它们是如何矫正近视的？,现在市场上的近视矫正非球面镜调查,用球形镜片冒充非球面镜片,20种检测镜片中，2，3，4，5，6，7，8，9，13，14，15，19，20号共13种镜片，基本为球形镜片 表现为镜片的前后表面弯度曲线基本一致 各种镜片中央区到周边部的屈光度突变差异大，说明就是球形镜片，各家质量也相差很大。,6号片,质量较差的非球面镜片,7种非球面镜片中，有12，17，18号三种镜片质量较差。 镜片中央区向周边部非球面移行过程，有明显的突变。 前后镜片