喉的临床应用解剖学和生理学同济大学.ppt

第五讲 喉的临床应用解剖学和生理学,同济大学附属同济医院 耳鼻喉科教研室 葛荣明 教授 主任医师 研究生导师,喉位于颈前正中，舌骨之下，上通喉咽，下接气管。成人喉上缘在C3上缘水平，下缘约C6下缘。 喉是由软管、肌肉、韧带、纤维组织及粘膜构成的锥形管腔状器官。喉的前面有皮肤、筋膜及肌肉覆盖。 喉是呼吸道和发声的主要器官。喉的最高点是会厌的上缘，最下缘为环状软骨下缘。,女性及小儿的喉位置较高。 喉的发育在出生后的前三年最显著，6岁以后变化较少，到1416岁又有一度显著发育阶段，男性尤为显著，一般称此时期为“变声期”。 变声期前，男女喉腔大小无显著差异。男性变声期后，喉的前后径增加一倍，以致声带明显增长，发声改变，音调降低，喉的上下径亦相应增加。女性变声期后增长不显著，声音改变亦不大，故成人两性喉的大小有较大的差异。,变声期前后声带长度的变化（mm） 变声期前 变声期后 成人 男性 1213 1622 1824 女性 1012 1416 1418 成人喉部各径的大小（mm）（摘Gray氏解剖学） 上下径 横径 前后径 周围 男性 44 43 36 136 女性 36 41 26 112,一喉的软骨 喉支架由11块形状、大小不同的软骨借韧带、肌肉等相互连接而组成。 单个 甲状软骨 透明软骨 组织学 环状软骨 透明软骨 会厌软骨 弹性软骨 成对 杓状软骨 透明软骨 小角软骨 纤维软骨 （ 在会厌披裂皱襞内） 楔状软骨 纤维软骨 麦粒软骨 纤维软骨（甲状软骨大角和舌骨 大角间，甲舌侧韧带内）,1.会厌软骨 位于喉入口的前方,舌及舌骨之后,是一块树叶状/黄色的薄弹性软骨。表面不平。有血管、神经、脂肪等穿行的会厌小孔。 会厌分为尖、体、柄、根四部分，体部又有喉面和舌面之分。 会厌软骨不直接与其他软骨相连，柄部借甲状会厌韧带附着于甲状软骨内面正中上切迹的下方，再向下即为两侧声带的前端。 会厌软骨上缘游离，成人多呈圆形、平展、较硬。 在儿童，其两侧缘向内卷曲呈“”形，较软。少数成年人也可呈卷曲会厌。,会厌软骨由前下向后上倾斜。舌面组织疏松,发炎时易肿胀，会厌水肿、会厌炎常发生在舌面。 会厌软骨两侧粘膜与杓状软骨相连的粘膜形成皱襞杓会厌皱襞。此皱襞与会厌上缘构成喉入口的上界。 舌面正中与舌根粘膜形成的皱襞舌会厌皱襞。舌会厌皱襞的两側低凹处称会厌谷。 会厌软骨虽不是喉腔的主要支架，但为喉入口的前沿，吞咽饮食时会厌软骨下压，盖住喉入口，食物经会厌舌面至两侧梨状窝，进入食管，因而不致误入喉腔。,2甲状软骨 喉部最大的支架软骨，形成如同向后半开、竖立的两页硬书皮。 两侧四边形软骨片称甲状软骨翼板，在颈前正中线汇合，相交处稍向后下倾斜。 相交的角度男女不同。男性呈直角或锐角，向颈前中央突出，明显可见，其上端最突出处称喉结。女性翼板的交角较大，约120度，呈弓形，外凸不明显，故颈前外观不明显。 喉结上方“”V”形切迹称甲状软骨切迹，临床作为测量正中线的标志。,两侧翼板的后缘向上、下两端延伸，呈小柱状突起，称为甲状软骨上、下角。上角较长，借甲状软骨侧韧带与舌骨大角相连；下角较短，其末端内侧面有一圆形小关节面，与环状软骨外侧方的关节面相连，组成环甲关节。 甲状软骨翼板的外侧面有一条后上向前下走行的“嵴”称为斜线，起自上角根部稍前方的上甲状结节，下至翼板下缘的下甲状结节。此斜线是胸骨甲状肌的终止处和甲状舌骨肌及下咽缩肌的起始处。斜线前部的翼板较大，复以甲状舌骨肌；后部较小，为下咽缩肌所覆盖。,3环状软骨 形状似带印章的指环，是呼吸道唯一的完整环形软骨，前窄后宽，前称环状软骨弓，后称环状软骨板，有重要的支架作用，保持呼吸道通畅，如有损伤，则可引起喉狭窄。 “”弓”的正中部垂直径约57mm,“ 弓”的前部正中两侧为环甲肌附着处。“ 弓”是气管切开术时的重要标志。 环状软骨板垂直径2030mm，其下缘与“ 弓”的下缘在同一平面，上部向上突入甲状软骨翼板两侧后缘之间。 环状软骨的下缘较平整，近于水平，借环气管韧带与第一气管环相连。上界前部有环甲膜连与甲状软骨下缘。,4杓状软骨 又名披裂软骨 位于喉后部，环状软骨板的上方，左右各一，形状似三角形锥体，有三个面和底部及顶部。大部分喉内肌起止于此软骨。 杓状软骨顶部稍向内、向后倾斜，小角软骨接于其上。 杓状软骨底部为半圆形凹槽，跨在环状软骨板上部的关节面上，共同组成环杓关节。,底部呈三角形，其前角称为声突，声带和室带的后端附着于此处。 底部的外侧角是肌突，突出最显著，环杓后肌附着于其后部；环杓侧肌附着于其侧部。底部的后内角有杓肌附着。 前外侧面凸凹不平，甲杓肌和环杓侧肌的部分纤维附着于此面的下部。后外侧面为较平滑之凹面，杓肌附着于此。内侧面或称中央面较狭窄而光滑、平整，构成声门后端的软骨部分，约占声门全长的1/3。 现代理论认为环杓关节运动有： 滑动、转动和跨动。,5小角软骨 位于两侧杓状软骨顶部的圆锥形软骨，包括在杓会皱襞内，有时与杓状软骨融合在一起。 6楔状软骨 是小片状软骨，位于小角软骨的前面，也包在杓会皱襞内。 7麦粒软骨 位于甲状舌骨侧韧带中的圆形小软骨，不经常存在。,喉软骨的钙化及骨化 “ 甲、环、杓”可发生骨化 “ 楔、小角”只发生钙化而不骨化 “ 会厌、杓骨声带突”极少发生钙化或骨化。 甲状软骨于18岁开始骨化，最先发生在后下角， 逐渐向上前发展，两侧翼板的中央部分最晚， 甚至可不发生骨化。骨化程度男性较女性明显。 环状软骨骨化无明显性别差异，多先从背板上 缘开始，但多不发展至下缘。 杓状软骨 可完全骨化，一般男性多于女性，两 侧常对称发生。 喉软骨关节的活动：环甲关节、环杓关节,环甲关节 是甲状软骨和环状软骨之间的两个共同支点。以这两个点为轴，“”甲”和“”环”就有了共同的活动条件。 比如两软骨前部的距离缩短，则后部的距离就有所增加，从而使“”环”背板后仰，附着在背板上的“”杓”也随之后仰使声带张力增加，配合了声门的闭合。 如果环甲关节活动发生障碍，影响声带的弛张，致使在发声时，声门裂不能紧闭，出现梭形缝隙。 若一侧环甲关节活动发生障碍，或者两侧活动程度不均等，在发声时，声门出现偏斜，后部偏向患侧或活动较差的一侧。,环杓关节 是一对活动灵活的关节。对声门的开闭起着重要作用。 对环杓关节的活动形式有两种不同的看法，过去认为： 杓状软骨在环状软骨上活动，主要是以它的垂直轴为中心，向外或向内转动以开闭声门。,现在认为： “”杓”有转动、滑动和跨动。 这样可以理解临床上所见的各种声门运动障碍的机理。 比如发声时，声门呈窄三角形缝隙，从关节活动方面考虑，属滑动和跨动都受到限制； 声门后端呈等边小三角形空隙，可能是滑动受到限制，而跨动尚可； 声门后端呈等边三角形空隙，并且两侧后端高低稍不一致，则可能是两侧滑动稍受到限制，而两侧跨动度又不相等。,二喉的韧带和膜 喉体各软骨之间有纤维状韧带组织相连接。 甲状舌骨膜 为弹性纤维组织构成，位于舌骨与甲状软骨之间，该膜大部分较薄而疏松，其正中部分较厚，称甲状软骨中韧带。在两側甲状软骨上角与舌骨大角之间的增厚部分，称甲状舌骨側韧带。喉上神经内支与喉上动脉、静脉自甲舌膜的两側穿过出入喉。 舌骨会厌韧带 是位于会 厌 舌面下部,舌骨体和舌骨大角间的纤维组织。 会厌前隙由会厌,甲舌中韧带及舌骨会厌韧 带三者构成, 内充满脂肪。,舌 会 厌 韧 带 为 会 厌 软 骨 舌 面 中 部 与 舌 根 间 连 接 之 韧 带 。 其 两 侧 为 会 厌 谷 ， 韧 带 表 面 为 舌 会 正 中 襞 ， 为 易 藏 异 物 之 处 。 流 食 ， 半 流 食 饮 时 可 将 其 充 满 。 甲 状 会 厌 韧 带 为 连 接 会 厌 根 部 与 甲 状 软 骨 切 迹 后 下 方 的 纤 维 韧 带 。,喉 弹 性 膜 为一宽阔展开的弹性纤维组织，属喉粘膜固 有层的一部分，分上、下两部。 从喉入口以下至声韧带以上称上部，较薄弱， 在室襞边缘增厚的部分室韧带。在会厌侧缘， 甲状软骨板交角线背面与杓骨前外侧面之间， 构成杓会厌襞与室襞。室带与杓会厌襞间为 四方膜。下部称喉弹性圆锥，向下附于环骨 上缘，前端附于甲骨板交角线的背面，后端 至杓骨声带突的下缘。前后附着处游离边缘 的增厚部为声韧带。圆锥的前中部，附于甲 骨下缘与环骨弓上缘间环甲膜。其中央增厚 而坚韧的部分环甲中韧带。,环甲关节韧带 位于环甲关节的外表 环杓后韧带 为环杓关节喉面的纤维束 环气管韧带 为连接环骨下缘与第一气管环的纤 维膜。,三喉 肌 分为内外两组。喉外肌将喉与周围结构相连,其作用是使喉体上升或下降, 同时使喉固定。 升喉 ：颏骨舌肌，二腹肌，甲舌骨肌，下颌舌 骨肌，茎突舌骨肌 喉 外 肌 降喉：胸舌骨肌，肩甲舌骨肌 咽中缩肌 附着于舌骨大角 咽下缩肌 附着于甲骨斜线和环骨 收缩时，可影响喉部 位置。在吞咽时还有 提喉作用，以增加喉 的保护作用，并容食 团进入食管，故也属 喉外肌组 。,喉 内 肌 按 其 功 能 分 四 组 ： 使声门外展 环杓后肌，起自环状软骨 背面之浅凹,止于杓状软骨肌突之后部,环杓后肌收缩使杓状软骨的声带突向外转动，使两侧声带后端分开。 使声门内收 环杓侧肌：起自同侧环骨弓两侧的上缘,止于杓状软骨肌突之前面。 杓肌(杓横肌,杓斜肌)：收缩时使两侧杓骨接近,致两侧声带内收而关闭声门。,使声带紧张和松弛 环甲肌：起：环骨弓前外侧，止：甲骨下缘。收缩 时将甲杓肌拉紧，使声带紧张度增加。 甲杓肌：前起：甲骨中央前联合，后止：杓骨声带 突。此肌收缩时使声带松弛。 *甲杓肌外侧部兼使声门关闭,因其附于杓骨的肌突。甲杓肌，声韧带及其上下面的粘膜是声带的主要组成部分,平时发音的音调与甲杓肌等收缩的紧张度有关 。,*50年代以来，通过对喉解剖和肌电图观察研究，认为诸喉内肌的作用是相互协同的，某一肌肉的作用要看有无其它肌肉同时收缩而定，个别肌肉孤立收缩而起作用的见解是纯理论性的。喉内肌的肌纤维有相互交错移行的现象。比如：甲杓外肌有部分肌纤维向后移行与杓肌融合，杓肌的肌纤维移行入杓会厌肌，环杓侧肌的肌纤维向后移行入环杓后肌。这些肌纤维相互交错移行的现象使喉内肌起到协同作用。 环杓侧肌和环杓后肌相对抗的观点是以杓骨垂直轴为中心内外转动的观点为前提的。根据环杓关节的转动，滑动和跨动的看法，可以说环杓侧和环杓后肌并不是完全对抗的，所以诸喉内肌的作用是相互协同的观点是较为正确的。,使会厌活动的肌群 杓会厌肌：使喉入口关闭。 甲状会厌肌：使喉入口开放。 杓会厌肌、喉弹性膜上外侧缘及外复的粘膜形成杓会厌襞。 功 能 肌 组 包 括 肌 肉 内收肌(关闭声门裂） 环杓侧肌，杓肌 外展肌(扩大声门裂） 环杓后肌 紧张或松弛声带肌 声带肌 、甲杓外肌 、环甲肌 升降会厌肌 杓会厌肌 、甲会厌肌,四喉 粘 膜 喉 粘 膜 的 上 部 与 咽 粘 膜 连 续 ， 向 下 与 气 管 粘 膜 相 接 。 会 厌 喉 面 ， 声 带 表 面 ， 小 角 软 软 骨 与 楔 状 软 骨 等 处 的 粘 膜 附 着 甚 紧 ， 而 声 门 下 区 和 杓 会 襞 处 的 粘 膜 则 有 疏 松 的 粘 膜 下 层 ， 故 后 者 容 易 发 生 肿 胀 或 水 肿 。Reinke 氏 间 隙 是 声 带 边 缘 下 潜 在 的 粘 膜 下 间 隙 ， 血 管 ， 淋 巴 少 。,复层鳞状上皮 声带,杓间切迹,会厌舌 面和部分喉面,部分杓 会皱襞及室带 喉 上 皮 纤毛柱状上皮 除上述部位外的结构, 与气管粘膜同纤毛长约 3.5-5.0um,纤毛运动朝 向喉入口 。 除声带粘膜外,喉粘膜富于粘液腺,会厌喉面，杓会厌皱襞的下部和喉室等处的粘液腺更为丰富。,五、喉 腔 喉腔分区 声门上区 : 位于声带上缘以上,上呈三角形,称喉入口。声门上区前壁为会厌软骨,二侧壁为杓会皱襞,后为杓骨。介于喉入口与室带之间者,称喉前庭。 前壁中央相当于会厌软骨柄附着处 ,呈结节状隆起 ,称会厌结节。吞咽时 ,会厌下降 ,关闭喉入口 ,喉前庭变小 ,发音时,会厌软骨上举 ,喉入口扩大,喉前庭也随之变大 .,A）室带: 又称假声带,左右各一 ,位于声带上方,与声带平行,由粘膜,室韧带及部分甲杓肌组成,外观呈淡红色。随声带活动而活动。 正常发音时,喉室带不在中线靠拢 。 两侧喉室带之间的空隙称前庭裂 。 B)喉室: 位于室带和声带间,开口呈椭圆形的腔隙 ,其前端向上向外延展成一个小憩室,名喉室小囊或喉室附部 .此囊向上可达甲状软骨上缘 ,少数人甚至可突入甲状舌骨膜附近。喉室内有粘液腺,分泌粘液,润滑声带 。,声门区：位于声带之间 声带是由粘膜 ,韧带及肌肉所组成。 两侧声带前端相融合声带腱。附于喉室带前端之下方，称前连合。成年男性距甲骨上切迹约8.5mm,成年女性稍高,约6.5mm。 后端附于杓骨声突.两声带间空隙称声门裂，该处是呼吸道最狭窄之处。声门裂在声带张开时 ,出现一个三角形的裂隙 .成年人于平静呼吸时,声门裂后部约8mm ,声带极度外展时可达1819mm。声带长度因性别及年龄不同而有较大的差异。声门裂的前2/3为膜间部,后1/3为软骨间部(或称呼吸部) ,此部即所谓后连合。 声带冠状切面呈三角形,上部扁平,下呈外斜面,游离缘菲薄。,声门下区：位于声襞与环骨下缘间 其上部较狭小呈圆锥形,下部变宽呈圆形,似 倒置漏斗。 声门与声门下区交界处约在声带游离缘下 6mm处。,六 、喉的血管 动脉 来源有三 : 颈外动脉 甲状腺上动脉 喉上动脉 环甲动脉 供应喉 上部 锁骨下动脉 甲状腺下动脉 喉下动脉 供应喉 下部 静脉 与动脉伴行,汇入甲状腺上,中,下静脉 颈内静脉及无名静脉,七 、喉的淋巴 喉的淋巴主要分为二组四个区 声门上区(经甲舌膜) 颈上深淋巴结群 声门下区(经环甲膜) 喉前,气管前和旁淋巴结 颈下深淋巴 声门上区淋巴丰富,主要在杓会厌襞前端汇合后,向外、前抵达梨状窝前壁 穿出甲舌膜,与喉上动脉同行,汇入颈总动脉分叉处,二腹肌与肩胛舌骨肌之间的颈深淋巴结群。其余少数淋巴管汇入颈深淋巴结下群或副神经链 。 声门下区的淋巴管甚少,穿出环甲膜汇入喉前(相当于甲状腺峡部),气管前和气管旁淋巴 颈下深淋巴 声门区淋巴甚少,与周围联系较少,引流至颈深淋巴 喉部淋巴分四个区 :声门上 ,两侧声门 ,声门下区,八、喉的神经 喉上神经 均为迷走神经的分支 喉返神经 外支(运动神经) 支配环甲肌及咽下缩肌 喉上神经(感觉神经)分布环甲膜 ,声襞及声门下腔前部的粘膜 内支(运动神经) 支配杓肌 (感觉神经) 穿过甲舌膜 ,分布于会厌谷 ,会厌 ,声 带 后部 ,口咽 ,一小部分喉咽,杓骨前的粘膜 * 喉上神经封闭时 ,在舌骨大角和甲状软骨上结节联线的中点偏内侧1cm处刺入 。,右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经 ,绕动脉反折 , 沿气管食管沟的前方上升 , 在环甲关节后方入喉 。 喉返神经 左侧经主动脉弓离开迷走神经 ,绕主动脉弓 ,再沿沟 上升 ,入喉同右侧 。 后支(司外展肌群) 入环 杓后肌 ,支配环杓后及杓 肌 与喉上神经内支的分支吻合 喉返神经分两支(运动神经) 前支(司内收肌群) 在环甲关节后面上行入环 杓 侧肌 支配除环甲肌 ,环 杓后肌及 杓肌 以外的喉内肌 。 *总之 ,喉返神经支配除环甲肌以外的喉内各肌。在喉返神经走行中,任何压迫、侵犯之病变都可使声带麻痹。左侧长 ,损伤机会多。,九、小儿喉部的解剖特点: 小儿喉位置高,以环骨为标志:3个月婴儿=C4水平,6岁=C5以下,青春期达C6水平。 小儿喉软骨尚未钙化,较成人为软。 小儿喉粘膜下组织疏松,淋巴丰富,易发生炎症肿胀,随年龄增加,淋巴逐渐减少。 小儿喉腔,声门都较狭小,轻度炎症或水肿时,易导致呼吸困难。 儿童会厌卷曲,如形,间接喉镜不易窥视。 儿童声带长68mm,成年女性1520mm,成年男性2025mm。,喉的生理学 喉是发声器官，又是呼吸道的门户，其主要功能有： 呼吸，发声，保护及参加屏气等功能。 一 、 保 护 喉依靠各种反射，使喉前庭及声门区关闭，或发生反射性咳嗽，保护下呼吸道免于食物及异物等坠入。 吞咽时喉体上提，会厌向后下倾倒，盖住喉口，同时室带，声带向中线移动关闭喉腔，声带关闭的力量可数倍于室带。喉前庭和声门区的关闭反射与喉咽的 感觉有关。当粘表麻醉后或全麻后，喉咽及喉前庭感觉消失，关闭反射也即行消失。 喉部对吸入的空气有加温，加湿的作用。,二、发 声 发 声 是 随 意 动 作， 有 时 也 是 反 射 性 动 作， 如 嬉 笑， 号 哭， 惊 叫， 咳 嗽 等。 声 音 的 发 出 系 自 肺 部 呼 出 的 气 流 冲 动 靠 拢 的 声 带 引 起 振 动 的 结 果。 喉 部 发 出 的 声 音 为 基 音， 经 咽， 口， 鼻， 鼻 窦（ 共 称 上 共 鸣 腔）， 气 管 和 肺（ 共 称 下 共 鸣 腔）