围术期水电解质平衡失常的诊治.ppt

水平衡的生理,男性60%,女性50%的体重是水分. 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. 细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液. 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.,细胞内液（ICF）占40%,细胞外液（ECF）占20%,血浆占体重的5%,组织间液占体重的15%,成人体液 （ 占体重的60%）,水平衡的机制,口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制. 水的排除是防止低渗的主要机制. 激素调节:精氨酸加压素(AVP),也叫抗利尿激素(ADH) 低钠血症,高钠血症是由于水容量的变化造成的.肾是产生水异常的器官,而大脑是细胞容量变化的结果的承受者.,第一节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响,一，麻醉对水、电解质的影响 麻醉较手术对其影响小 麻醉药使血管扩张、血管床容积增大； 椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大； 呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应减少，IPPV、CPAP使血浆容积减少等。,二、手术创伤对细胞外液的影响,（一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 创伤恢复期ECF增加的原因： 创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响： 疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。 （二）电解质：影响摄取与排泄,第三间隙的概念,第一间隙：指组织间液 第二间隙：指血浆 两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。第三间隙：手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。,第二节 麻醉手术后水、电解质平衡 失常的诊治,一，麻醉手术后体液量平衡 失常的诊治,1，术中所需要的液体量 （1）基础需要量 （2）术前额外丢失量 （3）术中额外丢失量 2，术后所需要的体液量 （1）基础需要量 （2）术后额外丢失量,3，麻醉方法对体液需要量的影响 4，专科手术对体液需要量的影响 经尿道前列腺切除术（TURP）综合征,（二）体液治疗的实施,输液液体： 输液液体有胶体和晶体 胶体： 常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等 晶体： 生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）等,液体量的补充,麻醉手术后病人液体量的补充应区分以下几种情况： 1，有效血容量基本充足 2，有效血容量不足 （1）体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常。 （2）当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足。,输液速度： 1，体液缺失的程度 2，输入液体的种类 3，病情 4，监测结果,二，麻醉手术后电解质平衡 失常的诊治,低钠血症 低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。一般伴有低渗血症,但也可能渗透压正常或升高. 原因: 1,AVP分泌的变化,术后较术前增加 2,肾内水处理的改变 3,大量低渗液的给予,TURP(transurethral resection of the prostate) 4,药物作用 缩宫素 利尿药,脑对低钠血症的适应性,早期,排出血液和脑脊液 然后,脑细胞排出钠离子 最后,丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞的渗透压. 低钠血症性脑病是由于脑水肿,颅内压增高造成的.,低钠血症的治疗,药物:高张盐和袢利尿剂 原则:第一个48小时血浆钠上升不超过20-25mmol/L 如同时尿量较多,可给加压素类似物desmopressin,高钠血症,血浆渗透压 2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18 高钠血症一般伴有高渗状态.,高钠血症的原因,婴儿多因胃肠炎腹泻. 成人: 1,鼻胃高营养 2,非酮症高渗昏迷 3,急性肾衰 4,不适当的透析液配方 5,高温或高热脱水 6,垂体或肾性尿崩 7,海水淹溺 8,高肾上腺皮质激素状态,高钠血症的临床表现,眼球震颤 四肢肌痉挛抽搐 严重的体重下降 饮食下降 呼吸衰竭 死亡,高钠血症的治疗,影响钾离子水平的因素,1,儿茶酚胺增加,血钾降低,转入细胞内. 2,胰岛素 3,酸碱改变 4,细胞破坏和分解代谢 5,高醛固酮血症 高血压,低钾血症,代谢性碱中毒 三联征 6,低醛固酮血症 7,肾衰 8,药物毒性和中毒,高钾血症,钾离子7mmol/L,死亡率是14% 钾离子8mmol/L,死亡率是42% 钾离子8mmol/L,死亡率是100% 因此钾离子7mmol/L是一个临界值,1,减少摄取 2,停用可能造成高钾血症的药物 3,钙拮抗 当ECG出现改变时,一支葡萄糖酸钙3分钟内静注,5分钟后,ECG无改善,可重复一次. 4,10u胰岛素+40-50g葡萄糖,有效治疗可使钾离子降低0.5-1.5mEq/L 5,碳酸氢钠 6, 2受体激动药 7,利尿药和阳离子交换树脂 8血透,低钾血症,症状:心律失常,蠕动迟缓,麻痹性肠梗阻,肌张力减弱. 低钾血症在心脏病,低血压,肝硬化患者中尤其重要.,低钾血症的原因,低钾血症的治疗,慢性失钾: 血钾3.0mEq/L,大约失钾200-300mmol 血钾500mmol 急性失钾较此要少的多. 治疗: 补KCL:40-60m