《DM的IR治疗》PPT课件.ppt

糖尿病的胰岛素治疗 廉江市人民医院 呼吸内科 aapie,主要内容,胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应证 胰岛素治疗的方法 应激状态时胰岛素的应用,胰岛素分泌与血糖的关系,胰岛素分泌与血糖的关系,早餐,午餐,晚餐,胰岛素分泌和代谢,基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟 C肽 :5%在肝脏代谢; C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素治疗的适应证,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 2型糖尿病发病机理,细胞功能衰竭,细胞功能(%),UKPDS: 2型糖尿病 单一药物疗效,单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,10,Type 2 Diabetes: Failure of Mealtime Insulin Secretion,胰岛素使用适应证（1）,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素治疗的适应证（2）,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗,13,何时开始使用胰岛素?,14,Zheng L. et al. Atherosclerosis. 2003; 170 293299,T2DM开始胰岛素治疗的时间越早，大血管病变的危险越低,15,0,10,20,30,40,50,60,70,80,Individuals achieving treatment goals (%),HbA1c 6.5%,Total cholesterol 175 mg/dL,Triglycerides 150 mg/dL,Systolic BP 130 mmHg,Diastolic BP 80 mmHg,15%,72%,46%,72%,58%,Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.,the Steno-2 study,Fewer individuals achieve goals for HbA1c versus lipids and blood pressure,16,强化治疗以使患者在诊断后6个月内达到 HbA1c 6.5%* 的目标 如果诊断后3个月还未达到HbA1c 6.5%,* 就应考虑联合治疗,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,Consensus Recommendations on Management Strategy,如新诊断的病人HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL (6.0 mmol/L) （如果没有条件检测HbA1c）,17,IDF2005全球糖尿病防治指南,当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗； 一般当HbA1c 7.5%时，开始胰岛素治疗 当采用基础胰岛素治疗时，可继续二甲双胍、磺脲类药物治疗,胰岛素治疗的方法,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应证 补充治疗的方法,在2型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷,胰岛素补充治疗的建议,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病 住院期间24小时血糖情况,血糖的曲线下面积降低50% (P0.001),睡前胰岛素补充治疗方案比较,随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年 组别： 睡前Ins+格列本脲 睡前Ins+二甲双胍 睡前Ins+格列本脲+二甲双胍 睡前Ins+早上Ins 用药： 二甲双胍，早、晚餐前各500 mg 格列本脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg 2种口服药的安慰剂 睡前NPH按空腹血糖由病人自己调节 起始剂量: 1 IU/mmol/L空腹血糖 调节剂量: FPG8 mmol/l(144mg/dl)3次，+4 IU FPG6mmol/l(108mg/dl)3次，+ 2 IU,Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999,4种方案比较,基础Ins 基础Ins 基础Ins 基础Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨Ins HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0 低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins年终剂量 IU/晚* 243 369 203 243,*用格列本脲及2次Ins者，基础Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH FPG控制满意后 白天餐后血糖可以明显改善 为改善晚餐后血糖，考虑早餐前 NPH 联合口服降糖药 每日2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂,糖尿病的胰岛素,替代治疗,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 先停用口服药改为INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂,2型糖尿病早期基础及餐后血糖升高,Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,血糖 (mg/dL),200,100,0,1200,时间,1800,2400,2型糖尿病,正常人,0600,150,250,50,基础血糖水平升高,餐后高血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),基础餐前强化胰岛素给药吸收模式,8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合 基础胰岛素设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。 NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,胰岛素替代治疗的注意点（2）,替代治疗要求： 餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加,替代治疗方案（1）,两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a糖 苷酶抑制剂或二甲双胍， 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗,替代治疗方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,替代治疗方案（5）,胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人 （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗） 妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗的禁忌证,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS 强化治疗组: 视网脉病变危险76%,进展54%,增殖性视网脉病变等47%; 尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险54%; 临床神经病变发生率60%,2型DM INS强化治疗,日本熊本（Kumamoto）110例2型DM 6年研究,INS强化 治疗: 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044,英国UKPDS 结果,5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使: DM任何并发症发生 25% 微血管病变 25% P = 0.0099 心肌梗塞 16% P = 0.052 白内障摘除 24% P = 0.046 视网膜病变 21% P = 0.015 白蛋白尿 33% P = 0.0006,胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位； 多数病人可从每日18-24单位 国外主张 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0 2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后， 考虑重新恢复口服药治疗指证,46,应激性高血糖时胰岛素的使用,47,心血管疾病患者高血糖的原因,应激性高血糖 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖 合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖,48,应激性高血糖 无论有无糖尿病史，应激条件下 随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗,49,应激性高血糖禁食状态,静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素 起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增 血糖控制目标：71