老年人高血压.ppt

老年人高血压,老年科 李深明,老年人高血压的定义,老年人：欧美65岁，我国 60岁 三次非同日血压140/90mmHg 原因： 1 老年期前的各种高血压延续而来(混合型） 2 年龄增加，大动脉粥样硬化，血管顺应性下降（单纯收缩期高血压）,老年人高血压的病理生理特点,（一）大动脉顺应性降低 （二）外周血管阻力显著升高 （三）细胞外容量增加 （四）压力感受器敏感性减退 （五）其他老年期易患因素,（一）大动脉顺应性降低,随增龄，大动脉弹力薄板层断裂、破碎； 管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化； 动脉中层钙化、内膜粥样硬化； 大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%。,（二）外周血管阻力显著升高,器质性原因 随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高。 功能性原因 随着衰老，血管平滑肌 受体的反应性降低，而受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。,（三）细胞外容量增加,老年人对食物中的钠较敏感 老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加即使收缩压明显升高,（四）压力感受器敏感性减退,颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压。 心房和肺静脉的低压感受压器敏感性降低,（五）其他老年期易患因素,老年人味觉减退，喜食咸食 老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血压 老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症 老年人交感活性高 老年人肾脏排钠能力低,老年人高血压的特点,（一）单纯收缩期高血压多见 （二）易发生体位性低血压 （三）血压波动大 （四）脉压差较大 （五）并发症多严重 （六）存在假性高血压,（一）单纯收缩期高血压（ISH）多见,单纯收缩期高血压:收缩期140mmHg，而舒张期90mmHg。 在ISH患者中，老年人占86% 在老年高血压患者中，ISH占60% 随增龄，ISH逐渐增多,（二）易发生体位性低血压,体位性低血压：患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现收缩压降低20mmHg，舒张压降低10mmHg。或立位时收缩压下降10mmHg伴眩晕或虚弱。,（三）血压波动大,进食后： 餐后内脏血流灌注增加 压力感受器敏感性降低 餐后交感神经张力不足 体位： 昼夜： 季节：1/3老年患者血压呈季节性变化 夏低冬高,（四）脉压差较大,脉压反映了血液循环的波动性，是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标。 大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压力升高，舒张期弹性回缩差，导致脉压增高。,（五）并发症多且严重,与高血压有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、主动脉夹层等。 与加速的动脉粥样硬化有关的：冠心病、TIA、脑卒中、肾动脉狭窄、周围血管病等。,老年高血压诊断要点,定期测压 检测方法：诊所偶测血压 自我测量血压 动态血压监测 区分真假高血压 排除继发性高血压（如肾动脉粥样硬化等）,老年高血压的治疗,（一）老年高血压的治疗目的 （二）老年高血压的治疗目标 （三）老年高血压的治疗原则 （四）老年人高血压的非药物治疗 （五）老年人高血压的药物治疗,（一）老年高血压的治疗目的,通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度的降低心血管发病和死亡的总危险。 降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保护肾功能，避免体位性低血压和药物性低血压。 老年人积极治疗收缩期高血压，可降低脑卒中危险2544，降低冠心病危险至少27，降低总心血管病危险1740。,（二）老年高血压的治疗目标,老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下，舒张压将至90mmHg以下。 伴糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg以下 避免舒张压过低（ 70mmHg),（三）老年高血压的治疗原则,个体化 始剂量小 缓慢降压 副作用小 服法简单,（四）老年人高血压的非药物治疗,重视心理社会因素：保持乐观心态 注意饮食结构：低钠、低脂、合理膳食 控制体重： 戒烟、限酒： 提高老年人的自我保护能力 老年高血压病人健康教育,（五）老年人高血压的药物治疗,1、治疗原则： 小剂量开始用药 联合用药原则 治疗个体化原则 应用长效制剂：24小时谷峰比50%,2、老年高血压常用药物,药物治疗,一、利尿剂 以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收缩期高血压（ISH），能显著减少各种心血管事件、卒中发病率和总死亡率，可使心力衰竭的危险降低，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生。,药物治疗,二、ACEI ACEI作用平稳，副作用少于利尿剂、-受体阻滞剂和中枢性降压药，易为老年人耐受，对脂质、糖代谢有良好影响，更重要的是能保护甚至逆转靶器官损害。,药物治疗,三、ARB WHO/ISH推荐为第一线药。晚近大量研究证明， ARB显示出它独特的强效降压作用和可靠的耐受性，具有高效、长效、平稳降压等特点，降压的谷峰比值较高约为65%80%且相当稳定，亦不影响心率、心律、心率变异性和血压的昼夜节律。长期服用，不仅耐受良好，其副作用轻微与安慰剂相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。,药物治疗,四、钙拮抗剂 老年高血压病人经钙拮抗剂长期治疗能明显降低心脑血管并发症的发病率和死亡率。适用于高血压合并心绞痛、周围血管疾病、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害。,药物治疗,五、-受体阻滞剂 经大宗病例临床研究证实，-受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中等心脑血管病的发病率和死亡率。但-受体阻滞剂潜在的负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制等，对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降等不利影响也不容忽视。现已经为二线药物。,药物治疗,六、中医中药 辨证论治，调和阴阳，给予个体化治疗。,药物治疗,七、联合用药 对于许多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，而药物剂量的增加常伴随副作用的加大，往往使患者难以耐受，这时最佳的选择便是联合用药。HOT研究的最终结果发现，70%的患者处于联合用药状态。联合用药是绝大多数患者成功达到目标血压的关键。,联合用药,优先选择的联合方案 ACEI/利尿剂、 ARB/利尿剂、 ACEI/CCB、ARB/CCB 二线选择的联合方案 受体阻滞剂/利尿剂、CCB /受体阻滞剂、 CCB/利尿剂。 不推