肿瘤病理学诊断

肿瘤病理学诊断

1内容1病理学诊断在肿瘤诊治的作用2肿瘤病理学概念复习（良恶性肿瘤的鉴别）3肿瘤病理学诊断方法/正确应用2GlobalCancerStatistics,2002

CACancerJClin2005;55;74-108

收集全球20个地区资料，年新发病例：1090万3GlobalCancerStatistics,2002

CACancerJClin2005;55;74-108

10.9millionnewcasesin2002,发病人数1090万人6.7milliondeaths,and24.6millionpersonsalivewithcancer(withinthreeyearsofdiagnosis)死亡670万，生存3年以上病人2460万Themostcommonlydiagnosedcancersare(最常见癌症）lung肺(1.35million),breast乳腺(1.15million),andcolorectal结直肠(1million);themostcommoncausesofcancerdeathare（最主要死因）lungcancer肺(1.18milliondeaths),stomachcancer胃(700,000deaths),andlivercancer肝(598,000deaths).Themostprevalentcancerintheworldisbreastcancer(4.4millionsurvivorsupto5yearsfollowingdiagnosis).

癌症生存患者主要是乳腺癌42008年英国统计的世界癌症发病5各种癌症发病率排名（2008男性）发达国家第一位：肺和支气管癌：109万第二位：前列腺癌

90万第三位：结肠和直肠癌66万第四位：胃癌

64万第五位：肝癌52万第六位：食管癌32万第七位：膀胱癌29万发展中国家第一位：肺和支气管癌：61万第二位：胃癌

46万第三位：肝癌44万第四位：结肠和直肠癌27万第五位：食管癌26万第六位：前列腺癌25万第七位：膀胱癌11万

2011年7月《中国医学论坛报》转载《CA：临床医师癌症杂志》的全球癌症统计数据。2008年全球新发癌症例数1270万；死亡人数760万。6各种癌症发病率排名（2008女性）发达国家第一位：乳腺癌

138万第二位：结肠和直肠癌57万第三位：子宫颈癌

52万第四位：肺和支气管癌

51万第五位：胃癌34万第六位：子宫体癌

28万第七位：肝癌22万发展中国家第一位：乳腺癌

69万第二位：子宫颈癌

45万第三位：肺和支气管癌

27万第四位：胃癌24万第五位：结肠和直肠癌23万第六位：肝癌18万第七位：子宫体癌

14万72008年英国统计的世界癌症发病82006年中国恶性肿瘤排名恶性肿瘤发病率，男性为130.3/10万人至305.4/10万人，女性为39.5/10万人至248.7/10万人。男性恶性肿瘤发病前十位肿瘤（占86％）分别为肺癌、胃癌、肝癌、结肠/直肠癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、白血病、淋巴瘤、脑肿瘤。女性恶性肿瘤发病前十位肿瘤（占82％）分别为乳腺癌、肺癌、结肠/直肠癌、胃癌、肝癌、卵巢癌、胰腺癌、食管癌、子宫癌、脑肿瘤。卫生部肿瘤防治办公室2007年CSCO学术年会发布9中国癌症发病特点肿瘤发病率每年以3%到5%的速度在提高兼有发展中国家（消化道肿瘤、宫颈癌）和发达国家（肺癌、肠癌、乳腺癌）高发谱并存的特点10《中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势和近期预测分析》李连弟，鲁凤珠，张思维等.《中国肿瘤》1997，(19)：3-970年代90年代粗死亡率+29.42%83.65108.26调整死亡率+11.56%84.5894.36中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势（/10万）我国肿瘤发病率每年以3%到5%的速度在提高11WHO全球癌症报告2014：

2月4日是“世界癌症日”，世界卫生组织(WHO)在3日发表了《全球癌症报告2014》12报告由WHO国际癌症研究中心(IARC)负责，40多个国家的250多位科学家参与编撰，对全球180多个国家的28种癌症的总体情况和流行趋势进行了全面的描述和分析。----6年来首篇概述全球癌症情况的报告。报告预测：全球癌症病例将呈现迅猛增长态势，由2012年的1400万人，逐年递增至2025年的1900万人，到2035年将达到2400万人。13发病率最高的是欧、美、澳其次：亚洲、南美洲14癌症发病/死亡统计及预测15中国新增和死亡病例世界第一

发病率低于发达国家

新增癌症病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。尽管如此，中国并未进入2012年癌症发病率和死亡率最高国家的行列。中国在吸烟率高和空气质量下降的情况下，肺癌比率实际上低于绝大多数欧洲国家。16世界男性最高发癌症分布

亚洲男性易发肺癌和肝癌

来源:WHO17乳腺癌在全世界女性中成最高发癌症

来源：WHO18报告还显示，非洲、亚洲和中南美洲的发展中国家癌症发病形势最为严峻。2012年全世界共新增1400万癌症病例并有820万人死亡。其中，中国新增307万癌症患者并造成约220万人死亡，分别占全球总量的21.9%和26.8%。世卫的数据略低于中国自己的统计。全国肿瘤登记中心发布的2012年数据显示，中国每年新增癌症病例约350万，约有250万人因此死亡19肿瘤治疗的特殊性，要求治疗前尽可能明确诊断

肿瘤治疗手术范围广创伤大残废性化疗胃肠反应肝肾心毒性骨髓抑制放射治疗放射反应后遗症致癌对患者精神心理及经济上的影响20

教训：骨髓炎——骨肉瘤手术腹腔结核——恶性淋巴瘤化疗硬化性腺病——乳腺癌手术早期癌瘤——延误为晚期颈淋巴结转移癌——炎症首次治疗不当——失去根治机会

21病理学诊断最可靠的肿瘤诊断方法定性分类分期分级制定治疗方案的依据疗效分析的基础有利于判断预后复发转移可能5年生存率22体细胞原癌基因+抑癌基因致癌因素（物理化学生物遗传免疫……）基因突变（原癌基因——癌基因抑癌基因——失活）

……多基因多步骤基因调控基因调控失常表达紊乱细胞异常代谢功能遗传特性改变肿瘤性增生1生长相对自主3细胞形态异常2生长旺盛无止境4对机体造成危害肿瘤的定义23良恶性肿瘤的鉴别

良性肿瘤恶性肿瘤1瘤细胞分化

好差异型性小大核分裂无、少有/病理性2生长方式 外生/膨胀性侵袭性与周围组织关系推开或压迫破坏包膜 常有无3生长速度较慢快继发改变少可钙化/囊性变出血坏死溃烂4复发与转移无/极少常见5对机体影响较少较大/致死肿瘤病理学诊断的首要任务是：肿瘤？良恶性？24良恶性肿瘤的区别结肠腺瘤结肠腺癌25良恶性肿瘤的区别子宫平滑肌瘤平滑肌肉瘤2627肿瘤的形状28大体标本的观察与取材规则明确标本所属器官（与送检器官是否一致）观察病变或肿瘤所在测量器官大小、病变数量、大小、描写病变形状、边界或包膜、颜色、质地等沿最大肿瘤直径（或按不同器官取材规律）切开，观察病变或肿瘤与周围组织的关系（每隔0.5cm平行切开观察）在病变不同部位切取组织块（能代表病变性质、与周围关系、浸润深度、继发改变等）以肿瘤直径（厘米）为单位，至少每1厘米取一块淋巴结对半切开，小组织全部（或留小部分）取做蜡块要掌握：各器官组织的取材规范29家族性多发性息肉患者的结肠多发性腺瘤性息肉30肿瘤的形状肉眼观：初步决定肿瘤的性质，明确病变的范围31肿瘤的形状32肿瘤的形状肝结节性增生的中央疤痕巨块型肝细胞型肝癌的出血33肿瘤的形状34大体标本观察卵巢多房性粘液性囊腺瘤卵巢浆液性囊腺癌35肿瘤的形状36373839喉癌大体标本观察与取材4041424344宫颈锥切标本的处理45宫颈癌464748肿瘤的命名和分类根据肿瘤的性质与分化方向（起源）命名鳞状细胞乳头状瘤squamouscellpapilloma

鳞状细胞癌squamouscellcarcinoma腺瘤adenoma腺癌adenocarcinoma平滑肌瘤

leiomyoma

平滑肌肉瘤leiomyosarcoma

脂肪瘤lipoma

脂肪肉瘤liposacoma神经纤维瘤neurofibroma

恶性神经鞘瘤malignantneurilemmoma恶性黑色素瘤malignantmelanoma恶性淋巴瘤malignantlymphoma分化方向良性恶性上皮性－瘤－oma

－癌－carcinoma间叶性－瘤－oma－肉瘤－sarcoma神经性－瘤－oma－恶性XX瘤－malignant-oma49肿瘤命名的特殊情况以人名命名：Ewing’s瘤Brenner瘤

Warthin瘤以‘病’或‘瘤’命名的恶性肿瘤：白血病精原细胞瘤以形态命名的肿瘤：透明细胞癌或肉瘤上皮样肉瘤乳头状癌等以‘母细胞瘤’命名的良性（骨母细胞瘤）与恶性肿瘤（神经母细胞瘤，肾母细胞瘤）多胚叶分化或来源的肿瘤：畸胎瘤50肿瘤编码肿瘤学的国际疾病分类编码(InternationalClassificationofDiseasesforOncologyICD-O)生物学行为编码：XXXX/0良性肿瘤/1交界性或生物学行为不确定

/2原位癌或3级上皮内肿瘤/3恶性肿瘤51肿瘤的分化与分级根据肿瘤与正常组织的相似程度，将肿瘤分为：分化好（welldifferentiated）

分化中等（middledifferentiated）分化差（poorlydifferentiated）

未分化（undifferentiated）分级1、2、3级（级别越高，分化越差）分化差肿瘤常有间变性（anaplastic)与多形性（pleomorphe)－－瘤细胞明显的变异52肿瘤的分化与间变肿瘤的主质与间质53肿瘤的分化与间变小细胞癌（未分化）间变性癌54肿瘤的分化与间变脂肪瘤多形性脂肪肉瘤55肿瘤干细胞Cancerstemcell肿瘤是起源于单个细胞的克隆性增生，可引起的异源性瘤细胞群“亚克隆”有这样的假设：肿瘤中有肿瘤干细胞，引起肿瘤并使之继续生长如乳腺癌中2%的瘤细胞，髓细胞白血病中0.1%～1.0%的瘤细胞是肿瘤干细胞杀灭肿瘤干细胞－－肿瘤灭活？（治疗方法的改变）56肿瘤的蔓延复发与转移

1原发灶侵及范围决定分期（TNMT）浸润与侵犯性生长是恶性肿瘤的特征，也是判断肿瘤良、恶性的重要指标。如：甲状腺滤泡性肿瘤－－良恶性的区别在于生长方式，要注意肉眼观察，大标本取材要多取包膜部分。

消化管癌瘤侵犯的深度决定临床的分期

乳腺、前列腺穿刺活检见到的神经侵犯有助于诊断57肿瘤的蔓延甲状腺滤泡性腺瘤甲状腺滤泡癌58肿瘤的蔓延59恶性肿瘤细胞侵袭外周神经60肿瘤的复发定义：经治疗后肿瘤消失，过一段时间后，在肿瘤原发部位再生长出同样组织类型的肿瘤。如：真皮隆突性皮肤纤维肉瘤多次术后复发

鼻腔的内翻性乳头状瘤（复发率高达20%～60%，恶变率2%～27%）

乳腺叶状肿瘤的复发

鼻咽癌放疗后局部复发61

肿瘤转移：决定分期（TNMNM）

转移---肿瘤细胞经循环系统进入远离原发灶的组织器官，并形成继发瘤。转移方式：血道淋巴道种植肿瘤血道转移的器官选择规律（多数到骨、肝、肺、脑而较少到心、脾、肾、肌肉）黑色素瘤（皮肤－90%到肺，脉络膜－肝）GIST－腹腔内转移胃肠癌－肝卵巢

前列腺癌－骨

肉瘤以血道转移多见62淋巴道转移区域淋巴结转移规律与根治术的区域淋巴结清扫（颈淋巴结清扫术、腋淋巴结清扫术、肺门纵隔淋巴结清扫术、腹膜后淋巴结清扫术、盆腔淋巴结清扫术）区域淋巴结转移瘤与隐性原发灶的寻找跳跃式转移肉瘤较少发生淋巴道转移63区域淋巴引流64淋巴结转移性腺癌65炎性乳癌（皮肤淋巴管转移癌）66肝转移癌67种植性播散胃肠癌的腹盆腔种植（大网膜、卵巢）卵巢肿瘤的腹腔、盆腔种植

腹腔的假粘液瘤：可能来源于胆道、阑尾、卵巢粘液性肿瘤的播散

肿瘤穿破与播散的可能

胸、腹腔肿瘤的浆膜腔内播散转移

卵巢Krukenberg瘤：种植？68腹膜假粘液瘤

腹膜假粘液瘤阑尾粘液性肿瘤69肿瘤的转移病理诊断：除考虑器官的原发肿瘤外，注意转移瘤的可能性（掌握转移规律、临床病史、形态特征）原发瘤与转移瘤的鉴别与临床治疗选择、预后判读等密切相关70增生Hyperplasia

异型性atypia、非典型增生AtypicalHyperplasia增生：指组织细胞数量增多与体积的增大异型性：肿瘤性增生，细胞与正常的相比，有不同程度的差异，表现为细胞和细胞核的增大、染色质增多深染、核分裂增多与异常、细胞排列与结构的紊乱非典型增生：细胞增生伴有异型性，但未达到诊断癌的标准（上皮内瘤变上皮病变）71正常乳腺乳腺增生72非典型增生乳腺癌73上皮内瘤变Intraepithelialneoplasia与原位癌Carcinomainsitu描述上皮从异型性增生进展到原位癌的全过程，称上皮内瘤变根据异型增生的程度分为：I级、II级、III级（包括原位癌CIS）或低级别（I级）与高级别（II～III级）如宫颈的上皮内瘤变（CIN1、2、3/LSILHSILVINAIN）

肠的上皮内瘤变74宫颈鳞状上皮内瘤变CINCIN175原位癌Carcinomainsitu（/2）局限于上皮层内，没有突破基底膜的癌如宫颈原位癌（CIN3）8077/2

乳腺导管内癌（低级别与高级别）8500/2

乳腺小叶内癌（小叶原位癌）8520/2

胃肠的粘膜内癌（高级别上皮内瘤变）

膀胱的非浸润性尿路上皮癌8120/2

76交界性肿瘤Border-linetumor指形态/生物学行为介乎于良性和恶性之间的肿瘤涎腺型混合瘤8940/0（易复发有恶变）孤立性纤维性肿瘤8815/1（10%~15%有侵袭性生物学行为与形态无明显关系）骨巨细胞瘤9250/1（局部侵袭性）鼻腔内翻性乳头状瘤8121/1（约50%复发20%恶变）卵巢交界性浆液性乳头状囊性瘤8442/1（可种植、可发生淋巴结转移有浸润性种植与长期生存率低相关－－取材与阅片均要注意）77卵巢交界性浆液性乳头状囊性瘤8442/178卵巢交界性浆液性乳头状囊性瘤8442/1大网膜表面的非浸润性种植大网膜的浸润性种植79化生Metaplasia（良性化生）化生：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程如宫颈管腺上皮鳞状化生子宫内膜腺体的粘液化生、鳞状化生、纤毛细胞化生与透明细胞化生骨化性纤维瘤的纤维骨化生

注意：不要将化生误诊为恶性肿瘤

关于：化生性癌（异源性分化）80化生Metaplasia宫内膜腺体的鳞状化生宫内膜腺体的管状化生（纤毛）81化生Metaplasia宫内膜腺体的粘液化生宫内膜腺体的透明细胞化生82肿瘤的异源性分化

（heterogousdifferentiation）肿瘤内含其所在器官正常组织细胞以外来源的成分－－肿瘤的异源性分化如子宫内膜的癌肉瘤（同源性肿瘤，二者均来源于正常子宫内的组织）恶性苗勒氏混合瘤（异源性肿瘤，肉瘤中含异源性的中胚叶成分：骨、软骨、横纹肌、脂肪等）乳腺恶性叶状肿瘤肝母细胞瘤（髓外造血成分）等83畸胎瘤

Teratoma含原始胚层的衍生物构成的肿瘤2～3胚层畸胎瘤（成熟和非成熟性）单胚层畸胎瘤皮样囊肿dermoidcyst9084/0：成熟性囊性畸胎瘤的一种，含表皮和附件成分。（与皮肤的表皮囊肿dermalcyst区别开）84了解常见器官部位的常见肿瘤及分类瘤样病变（tumor-likelesion）良性肿瘤恶性肿瘤上皮性间叶性

淋巴造血性转移性85

乳腺肿瘤的组织学分类（2012WHO分类）

一上皮性肿瘤二肌上皮病变三间叶肿瘤四纤维上皮性肿瘤五乳头（部）肿瘤六恶性淋巴瘤七转移性肿瘤八男性乳腺肿瘤86上皮性肿瘤浸润癌

非特殊类型的浸润性癌

占70％～80％特殊类型的浸润性癌（20类）原位癌

导管原位癌（导管内癌）小叶原位癌微浸润癌导管内乳头状肿瘤（乳头状瘤、癌）良性上皮增生腺瘤87取材阅片注意事项核对基本资料（姓名性别年龄）核对标本种类和数量条形码与病理号取材数目组织块及部位说明镜下观察从低倍－高倍形态学描述及综合分析诊断思路与鉴别诊断疑难会诊与使用特染及IHC等88乳腺导管内乳头状瘤89组织病理学诊断方法

传统病理学方法大体观察（肉眼观）尸体解剖组织及细胞病理学（显微镜观）特殊染色（化学方法）现代病理学方法电子显微镜（细胞器）免疫组织化学（蛋白）核酸分子杂交（分子）流式细胞技术基因扩增技术远程病理形态学经验的积累技术进步对形态学局限的突破90免疫组化原理---（抗原—抗体反应）

免疫组细胞组织特异抗原----免疫动物----制备抗体试剂

（人上皮细胞角蛋白－－鼠－－鼠抗人角蛋白抗体）

用已知抗体----检测组织的未知抗原

（鼠抗人角蛋白抗体－－上皮性肿瘤？)特异性第一抗体带免疫过氧化酶的第二抗体DAB显色剂91免疫组化结果观察CgAERHer2CyclinD192免疫组化抗体种类上皮性标记：CKEMA间叶组织标记：VimSMADes神经组织及神经内分泌标记：GFAPNSES100Syn

CgA激素标记：CTERPRb-HCGTG淋巴瘤标记：TdTCD1~138Bcl-2CyclinD1肿瘤标记：AFPCEAPSATTF-1CA199黑色素标记：HMB45MelanomaS－100肿瘤基因标记：CerbB2Bcl2P53P63预后标记：Ki67P53P21PCNAEGFR

（目前可用的抗体有近300个）93免疫组化的作用形态学最有效的补充病理医师的辅助诊断技术技术成熟设备要求不高有数百种抗体可以应用肿瘤诊断与鉴别诊断的客观指标肿瘤预后与增殖活性检测指导肿瘤药物（特别基因药物）选择94小细胞恶性肿瘤的分类

未分化癌圆形细胞肉瘤淋巴瘤恶性黑色素瘤CK+__-/+Vim_++/--/+LCA__+_S-100_-/+_+95胃肠道梭形细胞肿瘤的鉴别诊断

GIST恶性神经梢瘤平滑肌肉瘤纤维肉瘤CD117+++___CD34+++___S-100-/++__SMA-/+_+_其它：Dog－1、PDGFR、C-Kit基因位点检测96流式细胞技术

流式细胞仪（淋巴血液等肿瘤细胞分类）对单个细胞进行快速定量分析与分选的细胞分析技术97核酸杂交

核酸分子杂交技术原理荧光显微镜双链靶基因变性的单链DNA与荧光标记探针复性\产生荧光信号98基因扩增测序基因测序实验室乳腺癌基因测序99核酸杂交技术

原位杂交（荧光标记FISH技术或非荧光标记）：

乳腺癌的HER2基因扩增

CML慢粒的

BCRABL基因异常

AML急粒的PMLRARA基因异常多种肿瘤的p53(17p13.1)基因过表达

DNA分子杂交与基因测序法：

各类型白血病的不同的染色体易位与融合基因

GIST的c-Kit或PDGFRa基因扩增

多种瘤肿（肺肝肾）的各种癌基因扩增

NSCLC非小细胞肺癌的EGFR上皮生长因子受体

CML慢粒的KRASBRAFBCRABL基因异常

流式细胞技术：白血病、淋巴瘤的分类

100病理学对疾病本质的认知－－推动肿瘤临床治疗进步GIST

1983Mazur：命名GIST（来源性质不明）1994以前文献：多起源的GI梭形细胞肿瘤1995：用CD34标记GIST1998：Kindblom等－－起源Cajal细胞发现