(张圣雨)药学沙龙案例讨论.ppt

SLE-LN案例讨论,安徽省立医院临床药师培训基地 张圣雨 2011.3.26,病史介绍,患者，女性，19岁 入院时间：2010.5.21 主诉：反复双膝关节痛2年，腹胀、尿少2周。 2年前无明显诱因出现双膝关节疼痛不适，伴面部蝶形红斑，双下肢浮肿。当地检查ANA、Ds-DNA为阳性，尿蛋白3+，尿潜血3+。 当地诊断“系统性红斑狼疮（SLE），狼疮性肾炎（LN）”（未行肾穿刺活检术） 激素+环磷酰胺治疗方案,2008年9月2日开始醋酸泼尼松片35mg，qd，2周后减为30mg，qd，维持至2009年12月减为20mg，qd。 环磷酰胺 2008年9月开始，每月0.8g，6个月后调整为0.8g每2-4月，最后一次使用为2010年02月，总量8g。,3月因听社会药店人员说激素能使人长胖而自行停用醋酸泼尼松片 2周前再次出现双膝关节疼痛，伴腹胀不适、腹泻，且逐渐加重，后出现双下肢浮肿，尿量由原来尿量1500ml/天减至200-400ml/天，同时出现胸闷、气促。 5月14日开始予醋酸泼尼松片30mg，qd口服至入院，同时予利尿治疗，症状无明显缓解。 近2周来精神、胃纳转差，夜间睡眠一般，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，口腔粘膜无溃疡，无明显脱发，体重增加5公斤 。,既 往 史,12年前因“玩爆竹”炸伤右食指 2010年5月16日在当地医院住院时曾出现晕厥，约20秒后清醒过来，无抽搐，无牙关紧闭，无口吐白沫。 其它无特殊,体格检查,T36.3，P83次/分，R20次/分，BP156/106mmHg，Wt 54Kg，H 151cm 神志清，满月脸，未见皮疹，腰腹部可见皮肤紫纹，心率齐，未闻病理杂音 双下肺叩诊浊音，右下肺明显，双下肺呼吸音减弱，未闻干湿性啰音 腹膨隆，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，移动性浊音阳性 双下肢轻度浮肿,辅助检查,血常规：血红蛋白106g/L 自身免疫指标：ANA及Ds-DNA均阳性 C3、C4补体降低。,入院诊断： 1.系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎； 2.急性肾功能衰竭； 3.高血压 出院诊断： 1.系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎； 2.急性肾功能衰竭； 3.高血压,治疗过程主要检查结果（一）,治疗过程主要检查结果（二）,治疗过程主要检查结果（三）,治疗过程主要检查结果（四）,2010.5.21 心B超：左室舒张功能减弱 2010.5.24 B超：腹盆腔积液 2010.5.28 肾穿刺病理：弥漫性狼疮性肾炎伴基底膜增厚，-G（A）+型,主要药疗方案,预防感染治疗,激素+免疫抑制治疗,降压治疗,其他,主要治疗药物（一）,主要治疗药物（二）,醋酸泼尼松30mg/d qd（5.21-5.27 ）,SLEDAI评分22分,初始治疗,激素+免疫抑制治疗,甲强龙500mg，静注，qd（5.28-5.30；6.3-6.5）醋酸泼尼松50mg/d qd，po + 吗替麦考酚酯分散片 750mg，q12h（5.31-6.8）,停用：醋酸泼尼松30mg/d qd,肾活检： -G（A）+型,先前CTX治疗 效果不明显,调整治疗,苯磺酸氨氯地平5mg，qd，po（5.21-5.22）； 利尿剂：螺内酯20mg，tid，po（5.23-6.8） 呋塞米100mg，qd，iv（ 5.21- 6.7） 苯磺酸氨氯地平改为 5mg，q12h，po（5.23-6.7） 特拉唑嗪片2mg，q12h，po（5.23-5.28） 缬沙坦胶囊80mg，qd，po（5.31-6.8）,降压治疗,调整治疗,初始治疗,血压曲线图,预防感染（肾穿刺）,头孢地嗪1.0g，ivgtt（5.25-5.26），共用2次,预防感染治疗,降脂：氟伐他汀钠胶囊 抗凝：华法林片 、氯吡格雷片 止血：酚磺乙胺针 抑酸：奥美拉唑片 补钙：碳酸钙D3咀嚼片、骨化三醇胶丸 ,其他,诊治过程 第1日（2010-05-21 ）,患者精神稍疲倦，诉稍头晕，有双膝关节肿痛。 尿量约1300ml/天，BP169/94mmHg。PLT 378*109/L；Hb 111g/L；WBC12.18*109/L，外院查 ds-DNA（+），ANA（+）；Bun 16.1mmol/L；Scr 153umol/L；Ca 1.95mmol/L。 系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎诊断明确，须行肾穿检查以明确病理类型。临床药师行SLEDAI评分为22分，提示狼疮重度活动，先给予中等量糖皮质激素（醋酸泼尼松30mg/d qd）治疗，择期完善肾穿刺病理活检以指导下一步治疗方案。 患者双下肢轻度浮肿，可予利尿治疗。 血钙较低，补钙治疗，并注意监测血钙。 患者血压高，予苯磺酸氨氯地平降压治疗及碳酸氢钠碱化尿液等慢性肾脏病一体化治疗。 临床药师要对激素、利尿剂、降压药的使用进行药学监护。,第3日（2010-05-23）,患者精神、胃纳较前稍好转，诉稍腹胀，头晕较前好转。 尿量较约2000ml/天， BP150/109mmHg，双下肢轻度浮肿。 5月22日 尿常规:白细胞 87.7/ul；白蛋白 2；红细胞 292.3/ul。血钙 1.91mmol/L；总蛋白 37.5g/L；白蛋白 16.2g/L；补体C3含量测定 446mg/L；抗核抗体滴度1:3200；抗ds-DNA定量 38.1IU/ml；抗-U1RNP 阳性。 该患者血压偏高，因未行24小时尿蛋白定量，所以暂不使用ACEI或ARB类，苯磺酸氨氯地平改为 5mg q12h，特拉唑嗪片2mg q12h控制血压；患者血脂高，给予氟伐他汀钠降脂治疗。 临床药师要对激素、利尿剂、降压药的使用进行药学监护，要告知患者对特拉唑嗪引起的直立性低血压以及他汀类降脂药引起的横纹肌溶解导致的肌痛、肌无力等症状的观察与反馈。,第6日（2010-05-26 ）,患者精神胃纳较前稍好转，诉稍腹胀，仍有头晕。 尿量约1750ml/天， BP128/83mmHg，双下肢轻度浮肿。 25日行肾穿刺活检术以了解病理类型，患者术前予头孢地嗪1.0g预防感染，酚磺乙胺止血等治疗。 临床药师告知医师肾穿刺是无菌操作术，无使用抗菌药物指证，更不用长期预防用药，医师接受临床药师意见，今日停用头孢地嗪。 临床药师密切观察患者血常规、心率、出血等变化，等病理结果回报后与医师一起制定治疗方案，继续上述药学监护。,第8日（2010-05-28）,肾活检提示：弥漫性狼疮性肾炎伴基底膜增厚，-G（A）+型。 建议给予甲强龙冲击加免疫抑制剂治疗。 临床药师考虑患者已用环磷酰胺治疗后效果不明显，建议用吗替麦考酚酯分散片被医师采纳。 向患者及其家属告知病情、治疗方案及药物副作用，患者及其家属表示理解，同意应用甲强龙及吗替麦考酚酯分散片治疗。 今日予甲强龙0.5g冲击治疗，联用3天。临床药师要对激素冲击治疗期间的患者进行密切的药学监护 。,第11日（2010-05-31）,患者胃纳精神较前稍差，诉恶心，无呕吐，偶有反酸，无腹痛、腹胀，大便正常。 尿量约2800ml， BP135/87mmHg，双下肢水肿较前明显好转。 24h尿白蛋白总量为 3728.4mg；血红蛋白86g/L；白细胞计数 10.64109/L。 现甲泼尼松冲击已三天，可改为泼尼松1mg/Kg，qd，吗替麦考酚酯分散片750mg q12h治疗，患者现有恶心、反酸，注意护胃等治疗，治疗上加用缬沙坦胶囊以降低尿蛋白，加用华法林抗凝治疗。 继续对激素、利尿剂、降压药、抗凝药的使用进行药学监护 。,第13日（2010-06-03 ）,患者精神稍疲倦，诉偶有恶心，伴呕吐胃内容物， BP140/77mmHg，双下肢轻度浮肿。 2010年06月01日 小板计数 307109/L；血红蛋白浓度 96g/L；尿素氮 15.8mmol/L；肌酐. 145.1umol/L；钙 1.99mmol/L；2010年06月02日 钾(K):钾 3.4mmol/L。 患者现予足量激素及吗替麦考酚酯分散片治疗，恶心呕吐考虑药物的副作用，可予以对症及支持治疗。 患者一般情况可，今日再次甲强龙冲击治疗。 对激素冲击治疗期间的患者进行密切的药学监护 。,第16日（2010-06-06 ）,患者精神胃纳好，偶有恶心，无呕吐，大小便正常。 尿量约2000ml，大便正常，BP133/70mmHg，双下肢浮肿已减退。 2010年06月04日 血常规:中性粒细胞比值 0.815，血小板计数 270*109/L，血红蛋白浓度 87g/L，白细胞计数 17.94*109/L，凝血酶原时间(PT-INR):国际标准化比值 1.46。 患者今日已完成第二次甲泼尼松冲击治疗，现仍有恶心，激素改为口服，同时加强护胃治疗 。,第18日（2010-06-08）,患者精神胃纳好，无痰，无发热，无恶心呕吐，大便正常。 尿量约2000ml，BP125/77mmHg，心肺腹未见明显异常。双下肢无浮肿。 现一般情况好，准予出院。 临床药师对患者出院带药进行详细指导，同时告知其要注意休息，避免用肾损害药物，避免日光照射，避免使用诱发狼疮发作药物。 3天后当地医院复查凝血指标，2周后复查血常规、尿常规、肝功能。1个月后返院复查。,讨论问题,问题1：针对该患者对激素不良反应的担忧，如何进行有效的用药教育与干预？ 问题2：甲泼尼龙在冲击治疗期间如何进行药学监护？ 问题3：评价肾穿刺使用头孢地嗪预防感染的合理性？ 问题4：针对该患者的狼疮肾炎特点如何设计免疫抑制剂的个体化药物治疗方案？,Thanks for Your Attention!,SLE、LN相关内容介绍,定义：是一种多因素参与的（遗传、性激素、环境、感染、药物等）系统性自身免疫性疾病，约50%以上的SLE患者临床上有肾脏受累。 大量自身抗体的产生是SLE的特征：,系统性红斑狼疮（SLE）,抗核抗体（ANA）：90%的SLE患者ANA阳性，但特异性差，不仅见于狼疮，还见于感染和老年人。 Ds-DNA或Sm抗体：特异性强，但检出率低。,临床分型 1.轻型 约30%-50%，无症状，仅间断尿常规异常 2.肾病综合症型 约40% 3.慢性肾炎型 约30%-50% 4.急性肾功能衰竭型 5.肾小管损害型 6.抗磷脂抗体型,临床表现,红斑皮疹 发热 粘膜溃疡 脱发 雷诺现象 关节炎 血管炎,心脏损害 肺损害 肾脏损害 脑损害 眼部病变 视觉障碍 月经不调,诊断 根据1997年ACR修订的SLE分类诊断标准，下列11项中符合4项即可诊断为SLE。 1.颊部红斑 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.关节炎6.浆膜炎 7.肾脏病变 8.神经系统异常 9.血液系统异常10.免疫学异常 11.ANA,LN的病理分型（ISN/RPS,2003),I型：轻微系膜性LN（肾小球正常，但有免疫复合物） II型：系膜增生性LN（系膜增生、系膜基质增宽、系膜区免疫复合物） III型:局灶性LN（受累肾小球90%球硬化，不再活动）,LN的治疗,1.系膜增生型：蛋白尿明显，可以给予中等量MP的治疗。 2.轻度局灶增生型：可以给予中等量的MP，可同时联用AZA。 3.重度局灶或弥漫增生性：可分为诱导缓解阶段和维持阶段,诱导阶段常用的方案是MPCTX。王海燕等观察显示：MPCTX 6个月后，使用低剂量MPAZA，缓解率达77。 关于MMF： 1）不适合使用MMF治疗，比如急进性肾功衰竭或急性肾衰，此时常常使用CTX或激素冲击治疗，而MMF治疗的经验不足 2）轻到中度狼疮肾炎，肾脏功能基本正常，希望保留生育能力的病人可以用MMF作为诱导治疗。,重度增生型LN的治疗方案（摘自肾脏病学）,诱导阶段： 泼尼松龙0.8mg/kg.d，4-6个月后减量到7.5-10mg/d。 MMF0.75-1g bid，维持6-12个月 或 CTX I.v. 每月0.5-1g/m2，维持6个月；或每2周0.5g，使用6次；或p.o.2-2.5mg/kg，使用6个月。 维持阶段： 泼尼松龙 7.5-5mg/d AZA 2-1mg/kg.d，最佳的使用时间未确定。 或MMF 0.75-0.5g bid，最佳的使用时间未确定。 或CTX 建议先考虑MMF。,膜型LN的治疗,对于单纯膜型LN，治疗方案争议较大，尚无最佳治疗方案。 治疗方面的巨大差异与下列因素有关,自然病程相对良性，10年的肾脏生存率75-80。 对免疫抑制治疗的反应差异大，膜型的缓解率比增生型低，医生需考虑免疫抑制治疗的益处和副作用。,糖皮质激素在SLE中的应用 糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2011年）,1.首选泼尼松（龙）或相当剂量的甲泼尼龙、琥珀酸氢化考的松 剂量根据SLE病情的轻重进行调整（口服剂量以泼尼松为例） 轻症SLE宜用小剂量（1520 mg/d） 中度活动型SLE（0.51 mgkg-1d-1） 重度SLE（1 mg/d） 必要时甲泼尼龙冲击治疗，5001000 m