《VitD缺乏性佝偻》PPT课件.ppt

关于VitD缺乏性佝偻病 防治新的专家观点,（参考中华儿科杂志相关文章）,一、VitD、VitD受体、VitD缺乏 及VitD缺乏性佝偻病概念,国外近年来强调防治VitD缺乏的重要性，而非仅局限于VitD缺乏性佝偻病。VitD缺乏导致全身整体代谢异常，与多种疾病有关，佝偻病的骨骼改变只是VitD缺乏的典型改变。佝偻病的发生发展与生活方式密切相关。 1986年我国佝偻病早期综合防治方案制定以来，随着人们认识的日益加深，儿童户外活动增多，口服维生素D制剂以及强化VitD配方奶的广泛应用，佝偻病临床发病率明显下降，近年来佝偻病发病情况呈现多样化，部分地区有反弹趋势，北方、农村及边远地区较多。且VitD缺乏、VitD中毒日益引起重视。但必须强调的是VitD缺乏及佝偻病可防可治，早期防治尤为重要。,二、VitD缺乏性佝偻病的高危因素,专家们一致认为儿童VitD缺乏存在多种危险因素，既有外因，也有内因。 VitD缺乏高危因素除缺少日光照射很重要以外，与饮食也有重要关系。乳类(包括人乳、牛乳、羊乳等)、禽蛋黄、肉类等含量较少；鱼类仅有部分海鱼(如鲨鱼)的肝脏VitD含量较丰富；谷类、蔬菜、水果中几乎不含。 专家们特别强调单纯母乳喂养儿，由于母乳中含有的VitD量不足，可致VitD缺乏，需引起重视。,三、VitD缺乏性佝偻病不等同于“缺钙”,目前尚有一些医生在工作中或与家长交待病情时将佝偻病与“缺钙”等同，以为佝偻病的防治即是“补钙”，甚至从新生儿期就开始补充钙剂。 VitD缺乏性佝偻病与儿童期钙营养不足是两个不同的概念，虽然VitD缺乏性佝偻病涉及钙磷代谢问题，但绝不能将佝偻病等同于“缺钙”。VitD缺乏性佝偻病的本质是机体为维持血钙基本水平，甲状旁腺代偿性功能亢进，导致钙、磷代谢紊乱的一种全身性慢性营养性疾病。 VitD缺乏性疾病初期的血钙下降致甲状旁腺功能代偿性亢进，使血钙恢复正常或接近正常，血磷显著下降，继而产生特征性的骨骼病变。,钙是人体最多的矿物元素，是骨骼的主要构成成分。骨组织的正常生长和发育需要适当的钙营养，婴儿和儿童应是正钙平衡，以满足骨骼的正常生长和维持骨的强度。 儿童期钙营养状况与成人期骨量峰值有关，因此儿童期钙营养不足的后果是成年后(特别是40岁以后)发生骨质疏松、骨折的危险增加。 儿童临界钙摄入量很难估计。由于人体有较好的调节机制，很难从血钙水平来判断钙营养状况，出现血钙降低多为病理性的，或属实验室检测技术问题； 尿钙受钙摄入量、蛋白质摄入量、尿量及钙的需要量不同而变化，亦不是评价钙营养的最佳指标。 一般临床上可通过骨密度含量降低、甲状旁腺激素浓度增加间接评价人体的钙营养状况。,我国营养学会推荐婴儿每日最佳钙摄入量为300400mg，1岁以后为400600mg。含钙的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中舍钙丰富，如100ml配方奶可提供100-120mg钙，因此配方奶喂养的儿童只要保证一定的牛奶摄入量、保证膳食营养均衡，即可满足钙营养需求，不必另外补钙。儿童摄入过量的钙不仅影响食欲，而且有可能影响正常生长发育。,四.VitD缺乏与tD缺乏性佝偻病诊断,1.临床表现 佝偻病的主要病理改变是骨样组织增生、骨基质钙化不良等骨骼变化。1986年我国佝偻病早期综合防治方案依据骨骼改变的程度，从临床角度将VitD缺乏性佝偻病分为轻、中、重度。国外根据血25-(OH)D水平将VitD缺乏分为轻、中、重度，专家们提出需予以关注。考虑到目前国内重度佝偻病已少见，2008年防治建议不再规定临床分度。 关于先天性佝偻病的临床表现争议较大，部分专家认为小儿颅骨软化体征、囟门增大、颅缝增宽、前后囟相通等无特异性，建议暂不命名为先天性佝偻病；全国佝偻病协作组的部分专家则认为在多年研究及临床工作中确实存在新生儿佝偻病，可能是由于母亲妊娠期VitD缺乏，不应否定。,1986年我国佝偻病早期综合防治方案对佝偻病的有关症状与体征进行了说明，专家们对此进行了深入讨论，一致认为佝偻病的非特异性症状如多汗、易激惹、夜惊、枕秃等，很难同生理现象区别，仅作为早期诊断的参考依据，不能作为诊断的主要依据。部分专家提出下肢弯曲宜应与生理性弯曲相鉴别；并且指出乳牙萌出延迟(1213月龄后)、前囟闭合延迟(24月龄后)不是佝偻病的特异体征，部分体征如方颅、鸡胸有一定主观性；但佝偻病协作组专家认为上述体征在佝偻病诊断中是重要体征，临床观察给予VitD治疗有效。佝偻病诊断需结合病史、骨x线摄片与血生化等资料。,2. 25-(0H)D 目前认为血25-羟维生素D25-(0H)D水平是反映机体VitD代谢的重要指标。但对于血25-(0H)D合适水平尚有不同意见。 VitD是一种类固醇激素，除与矿物质平衡有关外，还有其重要的生理功能，包括调节细胞分化、增生以及免疫功能等。如影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等，与多种疾病如心血管疾病(高血压、动脉粥样硬化、冠心病等)、糖尿病、免疫性疾病、神经肌肉疾病、肾脏疾病、皮肤疾病(牛皮癣)、肿瘤等密切相关，亦即VitD缺乏的非骨性并发症，非骨性并发症还包括扩张性心肌病和伴有全血细胞减少和小细胞低色素性贫血的骨髓纤维化，佝偻病的骨骼改变只是VitD缺乏冰山之顶。因此基于钙稳态和骨转化确定vitD是否足量不能反映所有的VitD潜在作用。VitD缺乏可导致肌肉无力，血25-(OH)D水平从4ng/m1(10nmoL/L)增加至16ng/ml(40nmoLL)，近端肌肉强度和速度明显增加，随着25一(OH)D水平升高，肌肉功能继续改善，直至25-(OH)D达40ngm1(100nmoLL)。,虽然目前对于理想的血25-(0H)D水平没有共识，但多数专家建议： 血25-(0H)D水平低于20ngml(50nmoLL)考虑VitD缺乏； 21-29ng/ml(50-75nmoLL)考虑VitD相对缺乏(临界水平)； 30-150ngml(75-375 nmoLL)考虑VitD较为足够(合适水平)； 150ngmI(375 nmoLL)考虑VitD中毒。,有学者提出根据血25-(0H)D水平将VitD缺乏分为轻、中、重度： 轻度VitD缺乏：血清25-(0H)D水平10-20ngml(25-50nmoLL)。血清25-(0H)D水平50nmoLL能预防继发性高甲状旁腺素(PTH)血症和碱性磷酸酶(AKP)水平升高。 中度vitD缺乏：血清25-(0H)D水平5-10ng/ml(12.5-25.0nmoLL)，低钙血症和佝偻病的发病率增加。 重度VitD缺乏：血清25-(0H)D水平5ng/ml(12.5 moLL)，见于70的佝偻病儿童和90的低钙血症儿童。,3.1，25-(0H)2D 血清1，25-(0H)2D可反映体内活性VitD绝对含量，但因其在体内代谢快、半衰期短、储存少、不易测量，血浓度仅相当于25-(0H)D的114-124。佝偻病活动期时1，25一(0H)2D下降或正常，故其诊断意义不大。,4.骨碱性磷酸酶（BALP） 因骨碱性磷酸酶的定性测定方法操作简便、易于推广，近15年来基层医生普遍采用骨碱性磷酸酶的定性测定结果作为诊断VitD缺乏性佝偻病的实验室依据。但文献或教科书并未将骨碱性磷酸酶的定性测定结果用于VitD缺乏性佝偻病的诊断。临床工作中骨碱性磷酸酶的定性测定结果稳定性较差，经常遇到与临床诊断不符合的情况。仅用骨碱性磷酸酶一项指标难以帮助诊断疾病。,碱性磷酸酶是成熟成骨细胞的重要表面标志，代表成骨细胞的活性，也是骨形成的标志；广泛分布于人体的骨、肝、肠、胎盘等组织中，肝脏和骨骼是主要来源。即任何影响成骨细胞功能的生理状况或疾病时骨碱性磷酸酶都会发生变化。妊娠妇女、骨折愈合期、骨软化症、佝偻病、骨细胞癌、骨质疏松、肝脓肿、肝结核、肝硬变、白血病、甲状腺机能亢进时，血清碱性磷酸酶亦可升高，应加以鉴别。如VitD缺乏时甲状旁腺功能代偿性亢进，骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，可结合其他生化指标变化诊断VitD缺乏性佝偻病；生长激素治疗矮小儿童时，生长速度与骨碱性磷酸酶水平相关，治疗开始3个月内骨碱性磷酸酶水平可帮助筛查生长激素治疗无反应的儿童，以避免长期无效治疗。,对于BALP在佝偻病中的诊断价值，全国佝偻病防治科研协作组的部分专家建议将BAP检测纳入本次诊疗建议的诊断标准，特别是在早期筛查中的应用。但部分专家坚持认为：BAP影响因素较多，而且是半定量检测方法，阳性诊断价值尚不够明确；如果纳入诊断标准确实不够严谨。最后考虑到查阅国外文献未见将BAP作为佝偻病诊断指标的报道，且参加讨论会的专家对BAP在佝偻病中的诊断价值争议较大，鉴于筛查指标影响面很大，要非常慎重，最后建议暂不将BAP列入小儿佝偻病早期筛查指标，有待进一步研究论证。,目前公认的诊断VitD缺乏性佝偻病的金标准是血生化、长骨x线摄片。佝偻病的诊断应从严、慎重，但要重预防；对于早期，临床表现无特异性，又因各种原因不能检查25一(0H)D时，要重视查找高危因素，预防措施要跟上，不诊断佝偻病并不是不进行相应的预防工作。,五、VitD缺乏性佝偻病预防,预防VitD缺乏性佝偻病是讨论的重点。专家们一致认同1986年我国佝偻病早期综合防治方案的预防部分，以1岁以内婴儿为重点对象、并应系统管理到3岁。即做到“抓早、抓小、抓彻底”。 VitD佝偻病与生活方式密切相关，开展早期综合防治是控制佝偻病的关键，强调佝偻病三级预防的重要性。 一级预防(全人群策略)，是以减少佝偻病发病为目的，控制佝偻病发病的危险因素，改变不合理的生活方式及行为； 二级预防(高危人群策略)，是针对佝偻病高危人群，为阻止或减缓佝偻病的发展而采取的措施；,三级预防(患者策略)，加强对佝偻病患儿的规范化治疗和康复指导，防止并发症，提高患者生活质量。 孕妇应经常到户外活动，进食富含VitD、钙、磷的食物。妊娠后期缺乏日光照射者，应补充VitD 8001000 Ud(2025g/d)。必要时监测妊娠后3个月孕妇血25-(0H)D浓度，如存在明显的VitD缺乏，应补充VitD 30005000Ud(75125gd)，维持25-(0H)D水平在正常范围。 中国营养学会推荐VitD每日供给量：06岁儿童为400 u，7岁以上为100 u。2003年美国儿科学会提出的预防VitD缺乏性佝偻病及VitD缺乏VitD摄人量新的指南，推荐所有的儿童青少年VitD摄入量每天不少于200 u。,专家们建议我国婴幼儿VitD摄入量仍为400Ud(10gd)。强调400u摄入总量里包括日光照射、各种强化食品、额外补充量。预防佝偻病，户外活动是简单易行、经济、安全的方法。 有研究显示母乳喂养婴儿每周户外活动2h，仅暴露面部与手部，即可维持婴儿血25-(0H)D浓度在正常范围的低值，中国疾病控制中心食品卫生与安全所研究资料表明每天12 h户外活动即可摄入足够的VitD。但专家提示要注意日光的影响因素，如：季节、气候、空气污染、环境因素、生活方式、衣着、皮肤类型等；夏季要注意防晒措施。近年来研究发现日光照射可能导致过多的儿童健康问题，如成年后的皮肤癌等，故不主张日光浴及人工紫外线疗法，以防皮肤损伤。 正常足月儿可于生后12周开始补充VitD400ud(10gd)，夏季户外活动多者可停用。 对于VitD缺乏性佝偻病的预防，专家们提出既不能滥用VitD，也不能忌用VitD，强调合理应用。,婴儿(包括纯母乳喂养儿)生后2周摄入VitD 400 Ud(10 gd)至2岁。VitD补充量应包括食物、 日光照射、VitD制剂、VitD强化食品中的VitD含量。每日摄入500“配方奶，可摄取VitD约200 u(5g)，加之适当的户外活动(尤其是夏季户外活动较多时)，可不必另外补充VitD制剂。 高危人群补充：早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充VitD 8001000 Ud(2025gd)，3个月后改为400 Ud(10 g /d)。,六、VitD缺乏性佝偻病治疗,治疗原则以口服为主，有参会专家研究发现VitD用量与分期无关。经过讨论，专家们同意VitD口服剂量一般为20004000ud(50100gd)，1个月后改预防量。 针对目前国内存在佝偻病过度诊断及滥用VitD特别是超大剂量VitD肌注突击治疗的问题，专家们认为研究表明大剂量VitD与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关，且采用大剂量治疗佝偻病的方法缺乏可靠的指标来评价血中VitD代谢产物浓度、VitD的毒性、高血钙的发生以及远期后果。因此大剂量治疗应有严格的适应证，大剂量治疗有高钙血症和肾钙化的危险性。 肌注给药方法不宜应用于新生儿和小婴儿，因其没有足够的脂肪储存VitD，而且肌层薄、血管多，VitD油剂注射于局部后，由于吸收差，可导致局肌纤维损伤出血。,钙剂补充：饮食钙可能与佝偻病发生有关，是佝偻病发病机制中的重要因素，但尚存在争议。 专家们一致认为VitD缺乏性佝偻病系由于缺乏VitD所致，不是钙缺乏，单纯补钙无效。奶制品和豆制品含钙丰富，中国营养学会推荐我国每日膳食钙供给量06个月为300 mg，712个月为400 mg，l3岁为600 mg。只要母乳充足或摄入足够的配方奶，可满足婴幼儿的钙营养。佝偻病的治疗一般无需补钙，除非并发手足搐搦症等低钙表现。,有人认为钙缺乏与VitD缺乏相互作用，骨骼改变可能更严重。有VitD缺乏的母乳喂养儿一般无需补钙。但也有研究发现佝偻病患儿仅接受正规VitD治疗不如VitD加钙组对症状改善更为有利，土耳其伊斯兰堡42名630个月佝偻病患儿随机分成3组：VitD治疗组(30万u，肌注)、钙剂治疗组(乳酸钙3gd)、VitD+钙剂治疗组，1个月后复查，结果表明对于佝偻病患儿，VitD+钙剂治疗能获得最好的治疗反应。,大剂量VitD应用的常规化可发生VitD过量或中毒，严重损害儿童健康，且疗效与剂量并不呈相关关系(既不缩短疗程，且与临床分期无关)。临床尚缺乏可靠的指标检测大剂量应用VitD后血VitD代谢产物浓度，难以评价VitD毒性、高血钙症的发生以及远期后果。已有学者证实生理量的VitD(400 u)对活动性佝偻病亦可有治疗效果，临床上也可见佝偻病患儿经夏季日光照射自愈的情况。因此，佝偻病的防治关键是预防，保证儿童获得适当量的VitD，而不应盲目给予大剂量VitD治疗，更不可应用大剂量VitD用于预防。,维生素D缺乏性佝偻病 防治建议,中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会儿童保健学组 全国佝偻病防治科研协作组,维生素D(vitminD,VitD)有广泛的生理作用，维持人体组织细胞正常生长发育。VitD不直接作用于靶器官，而是通过与VitD受体结合发挥作用，故也属类固醇激素。VitD受体在全身许多组织细胞表达。,VitD缺乏性佝偻病(rickets of vitmin D deficiency)(简称佝偻病)为缺乏VitD引起体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身陛慢性营养性疾病。佝偻病不仅影响儿童正常生长发育，也与VitD缺乏相关的疾病有关，是我国儿科重点防治的四病之一。全国佝偻病防治科研协作组在卫生部领导下1986年制定了“婴幼儿佝偻病防治方案”，规范了佝偻病防治工作；随着现代医学的发展，为了更好地开展本病防治工作，中华儿科杂志编辑委员会联合中华医学会儿科学分会儿童保健学组、全国佝偻病防治科研协作组提出本防治建议。鉴于佝偻病多见于3岁以内的婴幼儿，本建议主要针对婴幼儿佝偻病。,一、预防,佝偻病的发生与不良的生活方式密切相关。佝偻病完全可以通过科学育儿的综合防治措施预防和控制。佝偻病的预防应从围生期开始，以1岁以内婴儿为重点对象、并应系统管理到3岁。即做到“抓早、抓小、抓彻底”。,(一)综合防治措施 特别强调父母及看护人参与的重要性。利用各种宣传形式，向群众广泛宣传科学育儿和佝偻病防治卫生知识，纠正不良育儿方法，指导家长参与科学保健。 (二)系统管理 通过妇幼保健网对孕妇、新生儿、婴幼儿开展保健管理，定期随访并按计划进行佝偻病防治监测。 (三)加强护理 指导家长做好各年龄期儿童保健和护理，定期进行预防接种，积极预防上呼吸道感染、肺炎、腹泻、贫血等急慢性疾病。合理喂养、平衡膳食、改变偏食等不良习惯对于预防佝偻病非常重要。,(四)母亲孕期预防 孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充VitD 400-1000 Ud(10-25g/d)。如有条件，孕妇在妊娠后3个月应监测血25-(OH)D浓度，存在明显VitD缺乏，应补充VitD，维持25-(0H)D水平达正常范围。使用VitA、D制剂应避免VitA中毒，VitA摄入l万Ud。,(五)婴幼儿预防 1户外活动：指导家长携带婴儿尽早户外活动，逐渐达1-2 hd，尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等。 2VitD补充：婴儿(包括纯母乳喂养儿)生后2周摄入VitD 400 Ud(10 gd)至2岁。VitD补充量应包括食物、日光照射、VitD制剂、VitD强化食品中的VitD含量。如婴儿每日摄入500“配方奶，可摄取VitD约200 u(5g)，加之适当的户外活动(尤其是夏季户外活动较多时)，可不必另外补充VitD制剂。 3高危人群补充：早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充VitD 800-1000 Ud(20-25gd)，3个月后改为400 Ud(10g/d)。,二、诊断 (一)VitD缺乏的高危因素,1胎儿期贮存不足：胎儿通过胎盘从母体获得VitD贮存于体内，满足生后一段时间需要，母孕期VitD缺乏的婴儿、早产或双胎婴儿生后早期体内VitD不足。 2缺少日光照射：日光紫外线不能通过普通玻璃，婴幼儿室外活动少，VitD生成不足；高层建筑物阻挡日光照射，大气污染(如烟雾、尘埃)可吸收部分紫外线；冬季日光照射减少，影响皮肤合成VitD。 3摄人不足：天然食物VitD含量少，如乳类(包括人乳及牛、羊乳等)、禽蛋黄、肉类等含量较少，谷类、蔬菜、水果几乎不含VitD。,(二)临床表现,佝偻病临床表现包括非特异性症状、骨骼特征性改变和其他系统改变。 佝偻病活动期分为早期、激期、恢复期和后遗症期。 1早期：多见于6个月以内(特别是3个月以内)婴儿。可有多汗、枕秃、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状。此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨x线片长骨干骺端无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。,2激期：骨骼体征：6个月婴儿，可见方颅、手(足)镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、0型腿、x形腿等体征。血钙正常低值或降低，血磷明显下降，AKP增高。血25-(OH)D、1，25-(0H)2D显著降低。骨x线片长骨干骺端增宽，临时钙化带消失，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2 mm。,3恢复期：早期或活动期患儿经