小儿腹泻.ppt

,第四节 小 儿 腹 泻,(Infantile Diarrhea),小儿腹泻的定义(Definition),腹泻是由多种原因引起，以腹泻、呕吐为主，重症伴有脱水酸中毒电解质紊乱的综合症。凡是由大肠杆菌，轮状病菌感染引起的腹泻统称为“小儿肠炎”,概述,腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月2岁。 引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。 腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。,为什么说腹泻病是儿童 最常见疾病之一？,WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。 我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51。,病因,易感因素(内因） 消化系统发育不成熟，生长发育快 机体防御功能较差:SIgA 人工喂养,外因,非感染性因素,病原体 病原体毒素,饮食 气候 精神,感染性因素-肠道内感染,病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星 状病毒等。图1 细菌： (1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。 (2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2 寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 真菌：白色念珠菌.图3,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,霍乱弧菌,痢疾杆菌,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,感染性因素-肠道外感染,发热和病原体毒素作用消化道功能紊乱。 肠道外病原体同时感染肠道。,非感染因素,饮食因素：即食饵性腹泻 进食过多、过少、不定时，成分不适宜等。 气候因素：冷-肠蠕动增加，热-消化液分泌减少，吃奶过多，增加消化道负担。 精神因素:精神紧张肠道功能紊乱。,发病机制与临床,非感染性腹泻,饮食不当 食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物 （乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔 肠蠕动加快,腹 泻,病因 喂养不当； 临床特征 腹泻轻，无脱水，无中毒症状； 大便特征 水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。,ETEC 肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（LT） 耐热肠毒素（ST）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,肠上皮细胞吸收减少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,肠液增多，超过结肠吸收能力,腹泻 （水样）,激活,激活,细菌性肠炎（分泌性腹泻）,病因 产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌； 临床特征 腹泻明显，容易出现脱水电解质紊乱； 大便特征 水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常； 其他 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹泻（血便、粘液便）,细菌性肠炎渗出性腹泻,病因 痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌； 临床特征 全身中毒症状重、发热、腹痛、里急后重、大便次数极多，但每次量不多； 大便特征 粘液脓血明显，大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞； 其他 不同细菌侵入及累及部位不同。,感染性腹泻-病毒性肠炎,轮状病毒,小肠绒毛上皮细胞,复 制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代,回吸收面积 双糖酶活性,水电解质吸收 肠腔渗透压,腹 泻,病因 各种病毒 临床特征 腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。 大便特征 外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。 其他 最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。,临床表现,分型,轻型腹泻 特点: 胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状 重型腹泻 特点： 胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重,临床分期,病程 急性腹泻： 2个月,几种常见肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎,病原 A组轮状病毒 流行病学： 病人和病毒携带者为传染源 粪-口或呼吸道传播 好发年龄：6月-24月 小流行或散发，好发秋冬季,Rotavirus,临床特点 1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）； 2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规； 3 伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒； 4 自然病程 3-8天； 5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹； 确诊依据 大便轮状病毒抗原检测。,大肠杆菌肠炎,病原 大肠杆菌 流行病学： 病人和病菌携带者为传染源 粪-口或呼吸道传播 好发年龄：2岁以下（产毒性大肠杆菌感染）及学龄儿童 小流行或散发，好发5-8月,大肠杆菌肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎,病原体：金黄色葡萄球菌。 感染途径：口 大便性状：呈暗绿似海水色，粘液多，有伪膜，少数有血便，有腥臭味。 全身症状：发热、恶心、呕吐、乏力，谵妄甚至休克。 大便镜检：大量脓细胞和革兰氏阳性球菌。 便培养：金黄色葡萄球菌生长，凝故酶试验阳性。,空肠弯曲菌肠炎,流行病学：夏季，好发于6个月-2岁婴幼儿。 大便性状：呈水样、粘冻样或脓血便，有恶臭，每天少于10次。 全身症状：严重者有发热、呕吐、脱水等。 便培养：病原培养或抗体检查阳性。,鼠伤寒沙门菌肠炎,流行病学：夏秋多见。多为2岁以下婴幼儿。新生儿室可造成流行。 症状：腹泻，重者达数十次，伴发热、呕吐、腹胀等。大便有腥臭味，水样稀粘液便。年龄越小，病情越重，伴脱水、酸中毒、败血症、感染性休克。 病程：2-4周，部分患儿病后排菌2个月以上。 大便镜检：大量白细胞、红细胞。,真菌性肠炎,病因:白色念珠菌为最常见的病原菌。 流行病学：体弱儿、大量使用抗生素，长期使用激素和免疫功能低下者多见。 临床表现：大便次数增多，黄色稀便，泡沫多，带粘液，有时见豆腐渣样细块。,辅助检查,辅助检查,血常规 粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫 卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子） 血液生化 十二指肠液检查,诊断和鉴别诊断,大便无或偶见少量白细胞 生理性腹泻 流行病学：小于6个月的婴儿，外观虚胖，有湿疹。 原因：吸收不良，乳糖不耐受 导致小肠消化吸收障碍的疾病,诊断和鉴别诊断,大便有较多白细胞者 细菌性痢疾 阿米巴痢疾：大便中有大量红细胞，可查到阿米巴滋养体，全身症状不明显。 坏死性肠炎：中毒症状重。大便糊状呈暗红色，逐渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。,预防,加强卫生宣教 宣传母乳喂养 培养良好卫生习惯 注意气候变化 避免长期滥用广谱抗生素,治疗,治疗原则,调整饮食 加强护理 药物治疗 控制感染 微生态疗法(microcological therapy) 粘膜保护剂(intestinal mucosa protector) 止泻剂 纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡,调整饮食,减轻肠道负担 质： 原则不禁食（呕吐重可禁食但不禁水） 停喂一切不易消化食物 继母乳喂养 人工喂养改为稀释奶、米汤、豆浆 渐过渡到正常饮食量： 量：热量维持在基础热量需求以上/日,控制感染,大肠杆菌 药物：庆大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮、复方磺胺甲恶唑、氨苄西林等，疗程7天。 金黄色葡萄球 苯唑西林50-100mg/(kgd),小儿腹泻液体疗法,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多 细胞外液所占比例较大表1 小儿的水代谢较旺盛 小儿对水调节能力较差 体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是K+，占78% 细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上,不同年龄的体液分布（占体重的%）,体液分布 新生儿 婴幼儿 年长儿 成人 体液总量 80 70 65 5560 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 间 质 40 25 20 1015 血 浆 6 5 5 5,水电解质酸碱 平衡失调,（一）脱水,定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少,1、脱水程度的判断,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）,指体液渗透压的改变，临床常根据血清钠的改变判断脱水的性质.,2、脱水性质,低渗性脱水：电解质丢失比水多，血 清钠浓度130mmol/L。 原因： 慢性腹泻，营养不良 输入大量非电解质溶液， 长期限制钠盐同时用利尿剂 大面积烧伤。 机理：,细胞内液,增多部分,水,细胞外液,C外液渗透压 易休克,等渗性脱水：水和电解质成比例丢失,血清钠浓度为130-150mmol/L。,原因： 一般腹泻 胃肠引流 短时饥饿 机理：,细胞内液,细胞外液,高渗性脱水：水比电解质成丢失多,血清钠浓度为150mmol/L,原因： 短期内大量水样便,机理：,细胞外液,细胞内液,电解质渗透压 症状轻,补偿,水,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水与钠丢 钠水 钠=水 钠150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥 原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,（二）酸碱平衡紊乱,原因 大量碱性物质随大便丢失 摄入热量不足，脂肪分解，酮体产生 血容量减少，缺氧，乳酸堆积 肾血流量不足，引起酸性代谢产物堆积,（二）酸碱平衡紊乱,临床表现： 根据血HCO3-测定值分为三度 轻度（1813mmol/L） 中度（139mmol/L） 重度（ 9mmol/L）,临床表现 轻度: 无明显症状 中度：精神萎靡、嗜睡， 呼吸加深、 加快，口唇樱红 重度: 出现呼出气体可有酮味,心率加快，昏迷 严重者心力衰竭。,治疗： 主要治疗原发病。 经补液仍有酸中毒症状者，补充碱性液：5%碳酸氢钠。加5%葡萄糖稀释3.5倍成等张液体。 (1.4%碳酸氢钠）,（三）低钾血症,血清钾低于3.5mmol/L 原因： （1）钾摄入不足 （2）钾丢失过多 （3）钾向细胞内转移 临床表现: （1）神经肌肉兴奋性降低 （2）心电图异常:出现U波，心律紊乱 （3）肾脏损害：多尿、夜尿、口渴，多饮。,治疗 治疗原发病和补充钾盐。 药物：氯化钾3-4mmol/kg(22-30mg/kg) 静脉点滴：浓度-不超过0.3% 时间-不短于6-8小时,（四）低钙血症,血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L 原因: (1)进食少，吸收下降 (2)大量从粪便中排出 (3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙 下降 (4)原有佝偻病或营养不良者 临床表现：神经、肌肉兴奋性增高,腹泻病的液体疗法,常用溶液,非电解质溶液 电解质溶液 生理盐水：等渗，临床常以2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠混合，使钠与氯的比和血浆相似。 碱性溶液：碳酸氢钠，乳酸钠,一、口服补液 ORS配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖 ORS原理 小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制 适应症 1）预防脱水 2）轻、中度脱水，无呕吐者 口服量的计算 预防脱水 轻度脱水 中度脱水 2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由饮用 4-6小时 4-6小时,二、静脉补液 适应症 1）中度以上脱水 2）呕吐频繁者,常用液体成份,常用的几种不同张力液体的配制,静脉补液的步骤,1. 第一天的补液：三定、三量 (1)补充累积损失量 定补液量（定量） 由脱水程度决定 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 累积损失量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,定补液成分(定性) 由脱水性质决定,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定 累积损失量应在头812小时内补完， 余下时间补充继续损失量和生理需要量；,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，即21等张含钠液 1520ml/kg （300ml ）、3060分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量。 高渗性脱水注意事项: 速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。,（2）补充继续损失量 定补液量（定量） 10-40ml/kg 定补液成分(定性) 1/2-1/3张 定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16h匀速滴入 （3）补充生理需要量 定补液量（定量） 60-80ml/kg/日 定补液成分(定性) 1/3-1/5张 定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16h匀速滴入,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量 轻度脱水为90-120ml/kg 中度脱水为120-150ml/kg 重度脱水为150-180ml/kg,2. 第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量,三、纠正酸中毒 轻度酸中毒，可以不另行补碱。 中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。