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农村研究论文-试论国家在农村医疗卫生保障中的作用.doc农村研究论文-试论国家在农村医疗卫生保障中的作用.doc -- 2 元

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农村研究论文试论国家在农村医疗卫生保障中的作用中国在工业化、城市化的过程中,对如何解决占人口绝大多数的农民的医疗保障问题,曾经创造出足资大多数发展中国家借鉴的经验。通过建立各种不同层次的医疗卫生保健机构,积极开展合作医疗,促进了中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加,被誉为成功的卫生革命。1农村医疗保障系统的建立,是国家政权深入农村的支柱之一,农民因此而分享到现代文明的成果。但是也应该看到,由于城乡二元体制的分割,国家政权对城市和乡村居民的医疗投资、政策存在着巨大的差别,农民的医疗卫生保健缺乏制度保障。80年代以来,由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡,90%左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度,无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民,更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来,相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫,不仅直接危及这些家庭的生命健康,而且影响到农村经济的健康发展。国家从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加,形成强烈的对比,削弱了国家在农村社会统治的道义基础。农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险,而大家知道,这不仅仅是农民的问题,也是我们整个现代化进程的隐忧。收入增加、医疗技术改进和实施公共卫生计划,是二战以来发展中国家居民健康状况显著改善的三个基本因素。21949年以后,中国政府通过宣传、教育、强制等手段,改善农村的卫生环境,实施计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病等公共卫生计划,比较有效地抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行,使中国农民的健康状况大大改善。中国在总体卫生投入并不是很高的情况下,大幅度地降低了死亡率尤其是婴儿死亡率,提高了整体人群的平均期望寿命。1990年,中国医疗卫生支出占GDP的3.5%,人均医疗费为11美元,分别是世界平均水平的44%和3%左右,甚至低于印度等许多发展中国家的医疗卫生支出。3中国婴儿死亡率由200‰下降到50‰以下,农民人均预期寿命增长一倍,由20世纪30年年代的34岁提高到70年代末的68岁。第一次卫生革命的成功,大大改善了中国城乡居民的医疗卫生保健状况。对中国农民来说,这一成就是前无古人的。与其它发展中国家相比,也非常突出。在这一过程中,产生了许多行之有效的、符合中国国情的历史经验和制度创新,比如中西医结合、改善饮食、生活环境等等,这些优秀成果被世界银行专家称为中国模式。80年代以后,医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体,使农民失去了最基本的医疗保健,几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的攀升,超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年,农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元,增长了2.2倍同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用,分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元,增长了6.2倍和5.1倍。4对宁夏回族自治区2470户、11140人医疗费用调查显示,全年人均医疗费用为178元,医疗费占人均收入的12.4%,45%年人均收入不到1000元的农户医疗费占全年收入的21.6%。5即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素,农民医疗费用的增幅仍大大超过了其承受能力。医疗费用的快速、大幅上升(高于同期农民人均收入增长的一倍以上),成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民,但其经济风险却相当于城镇居民的17-30倍。农民住院一次,意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后,中国农民出现了新的看病贵、住院贵问题。70%的农民认为目前医疗费用增长过快,20%明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。据调查,农民生病无钱就诊的比例由1985年的4%上升到1993年的7%,需住院而无钱未住院的比例由13.4%上升到24.5%。在贫困山区,由于无力支付医疗费用,农民患病未就诊的比例有72%,应住院未住院的有89%。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用,成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。80年代以后,受人口老龄化、人口流动性增强、劳动保护不足、部分地区生活环境恶化等因素的影响,农村居民的健康状况改善不大,有些指标出现恶化趋势。1993年与1985年相比,农民的两周患病率、慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标都有明显增加,分别从69.0‰提高到128.2‰从86.0‰提高到130.7‰从5.4天提高到6.8天从2.4天提高到3.2天。农村居民因病休工和卧床天数高于城市,说明农村居民患病的严重程度高于城市。同时反映出农村居民一般小病抗,积累成大病不得不躺下。农村居民患病严重的另外一个原因,是需要住院而没有住院治疗。1993年与1985年相比,农村居民需要住院而未住院率高了42%,比城市高35%。经济困难占未住院原因的60%以上(见表1)。6农民健康状况的相对和绝对恶化,是当前农村医疗卫生状况的又一特征。受政府投入不足及农村预防保健机构服务能力的限制,农村公共预防保健服务十分薄弱。预防保健服务属公共卫生产品,供给利用在一定程度上取决于政府的投入。目前政府对县级预防保健机构7的拨款只占支出的1/3左右,大部分款项来自业务收入。这使防疫站、保健站等把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展,轻视妇幼保健等公共卫生服务。现阶段农村预防保健的任务仍然非常繁重。计划免疫控制以外的某些传染病(如肝炎等)尚未得到有效控制,一些新的传染病(如性病、艾滋病)发病率出现上升趋势。甚至出现了一些触目惊心的恶性事件。据对400个村卫生室调查,2/3的村卫生室缺乏病历记录,对注射器和针头的消毒率低于50%。90年代以来,中国HIV阳性报告年均增长率高达30%。8绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作,农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。1993年调查显示,农村地区的产妇在家中分娩的占76.6%,住院分娩的仅占21.7%,全国农村儿童的健康体检率只有33.4%。9地方病主要分布在农村,如地方性氟中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制(见表2),地方病的防治任务还十分艰巨。传梁病和地方病的回升,是当前农村卫生保障的另一个特征。疾病增多、人口预期寿命下降是经济转轨国家面临的一个重大挑战。我国的渐进式改革虽然避免了短期的社会阵痛,却仍然出现了转轨经济一些消极的社会后果。反映农民健康状况的一些主要指标停滞不前。婴儿死亡率继续保持在50‰左右,一些贫困地区甚至高达60‰。据国家统计局提供的数据,农村地区19岁以下死亡者占死亡者的比重为5.87%,城市为2.17%。101980年以来,农村人口的死亡率不仅明显高于城镇人口,而且出现了上升的趋势(见表3)。与80年代以前人口预期寿命的快速增长相比,近20年来,中国城乡人口的预期寿命增长缓慢(见表4)。一些地区,农民预期寿命甚至出现了下降趋势。疾病与贫困有不解之缘。按照国际贫困标准,以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线,1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人,其中50%集中在西部。11在农村最贫困的农户(约占4%)中,50%左右属于因病致贫或因病返贫。12在江苏省泰州市,根据1997年对全市6乡30村进行的普查,在重点调查的499户贫困户中,因病致贫、因病返贫的农户占96.5%。13因而,当前农村医疗保障问题,不仅仅是一个道义、公正或者是关乎稳定的问题,而且成为一个需要重视的经济问题。它削弱了农村经济的健康发展农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力的素质下降。更不必说一些恶性传染病的严重后果。中国第一次卫生革命的成功,在很大程度上得益于比较完善的城乡医疗保障体系。中国在收入相当低的情况下,对城乡居民普遍开展了医疗保障制度。到70年代末期,医疗保障几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口,这是低收入发展中国家举世无双的成就。14合作医疗是在各级政府支持下,按照参加者互助共济的原则组织起来,为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。15合作医疗(制度)与合作社的保健站(机构)及数量巨大的赤脚医生队伍(人员)一起,被誉为解决中国广大农村缺医少药的三件法宝。80年代家庭联产承包责任制的实施,使家庭重新成为农业生产的基本经营单位,以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1985年的调查,全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%。1989年统计表明,继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。16我们调查过的上海市、长治市、合肥市、烟台市等,除上海市基本坚持下来外,其他地区的合作医疗都出现了大面积滑坡,很多地区合作医疗完全瘫痪。90年代初期,全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。17被世界银行和世界卫生组织誉为发展中国家解决卫生经费惟一范例的中国农村合作医疗制度,面临解体的危险。农村合作医疗制度的滑坡,农村医疗保障制度的缺失,成为导致农民看病难的重要原因,并成为农村初级卫生保健规划目标中最难完成的指标之一。由于合作医疗制度的历史成就,加上它对政府财政没有依赖性,从民间到政府部门,都对合作医疗制度寄予厚望,希望能够继续让合作医疗发挥更大的作用。自90年代以来,政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时,也提出了恢复与重建合作医疗制度的任务。1993年,中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出,要发展和完善农村合作医疗制度。1994年,国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作,在全国7个省14个县(市)开展中国农村合作医疗制度改革试点及跟踪研究工作,重点抓了开封林州市的合作医疗,旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月,中共中央、国务院在关于卫生改革与发展的决定中,提出要积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。举办合作医疗,要在政府的组织领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持。要通过宣传教育,提高农民自我保健和互助共济意识,动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例,逐步提高保障水平。预防保健保偿制度作为一种合作形式应继续实行。要加强合作医疗的科学管理和民主监督,使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度,并逐步提高社会化程度,有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。为贯彻上述决定,卫生部等部门于1997年3月份向国务院提交了关于发展和完善农村合作医疗若干意见,并得到国务院批复。重建农村合作医疗制度的努力达到高潮。但是,除部分试点地区和城市郊区之外,农村合作医疗制度没有像希望的那样恢复和重建起来。在恢复与重建合作医疗制度高潮的1997年,合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%,农村居民中参加合作医疗者仅为9.6%。18卫生部1998年进行的第二次国家卫生服务调查结果显示,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%,其中合作医疗的比重仅为6.50%。在中国广大的中西部地区尤其是贫困地区,农村合作医疗(表5中的二、三、四类地区)停顿后恢复起来比较困难(见表5、图1)。这比80年代末的5%有一定提高但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比,有很大差距。说明政府恢复和重建合作医疗的努力,并没有达到目标。政府恢复合作医疗制度的努力受挫,引起了人们对合作医疗制度的反思与争论。对合作医疗制度存在的根源,有的学者强调政治因素是合作医疗制度的基础,有人认为合作医疗是文化大革命的产物,正是毛泽东的亲自提倡,导致了合作医疗的普及。文革结束后,合作医疗自然没必要存在了。19有的强调经济方面的原因,认为集体经济体制改革之后,合作医疗在经济上、财务上出现了明显的筹资难题。还有的强调农民思想觉悟低,基层政权组织没有积极性,合作医疗的管理存在诸多漏洞,干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等,失去了群众信任。20学者们的分析表明,由于影响合作医疗制度的因素日益复杂,如政策调整,疾病流行模式变化,医疗卫生体制改革等,恢复合作医疗在实践中有许多难以克服的难题,不应抱有太大的希望。我们认为,影响恢复合作医疗制度的主要有以下一些因素第一,合作医疗政策的不稳定,有关政策之间相互冲突。合作医疗制度的曲折变动,与国家的宏观决策密切相关。文化大革命期间到80年代初期,毛泽东对合作医疗的提倡,成为国家的最高决策。经济体制改革之后,国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策。一个地方合作医疗能否发展,往往由地方政府自主决策。90年代中央有关部门重新提出发展与完善合作医疗,但是部门之间在合作医疗基金提留问题上的看法不统一。1997年国家出台的合作医疗政策,仍然坚持民办公助和自愿参加的原则。这就使发展合作医疗失去了国家政策的强制性威力,而地方、部门条块之间的利益分割和对立,使他们的主动性大大下降,因而可以说事实上没有人有足够的动力来推动合作医疗政策的实施看法。90年代以来,为了减轻农民负担,国务院、农业部等出台了一系列的政策措施。在农业部等五部委颁布的减轻农民负担条例中,把合作医疗项目视为交费项目,列为农民负担不允许征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突,结果导致一些恢复合作医疗的试点地区,再次放弃合作医疗制度。第二,合作医疗制度本身的缺陷。国家对合作医疗制度没有投入,地方政府对合作医疗的财政支持有限,随着基层社区集体经济力量的下降,向农民集资成为建立合作医疗基金主要经济来源。向一家一户的农民筹集合作医疗资金,不如利用集体公益金来得容易。除了筹资困难外,关键在于农民对合作医疗的认识和信任程度。合作医疗能否发展起来、能否维持下去,最重要的是要看群众愿不愿意参加。21农民的支付意愿,主要受预期收益与预期成本的考虑。如果用不太多的投入,确实能够(部分)解决看病费用的话,对农民应该是有很大吸引力的。有关调查显示,农民对合作医疗的态度有较大差异。一些农民愿意参加合作医疗,也有相当数量的农民不愿意参加合作医疗。卫生部等部门1997年对2960户农民的调查,有近1/3(897户)不愿意参加合作医疗。22陕西省旬邑县原底乡对301户的调查,只有36%的农户对合作医疗满意或比较满意,44%的农户不表态,20%的农户不满意有44%的农户愿意参加合作医疗,56%的农户不愿意参加。23也有一些地区农民对合作医疗的评价比较高。上海市嘉定区1999年的1093
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