构建中医临床疗效评价体系的探讨[J].pdf构建中医临床疗效评价体系的探讨[J].pdf

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年月第卷第’期,/0’天津中医药123452467843/91832243/;24224中国医药学是一个伟大的宝库它是中国人民数千年来同疾病作斗争的理论认识和临床经验的实践总结为中华民族的繁衍昌盛作出了卓越贡献它是中国医药卫生事业的重要组成部分进入世纪随着时代的要求科技的发展和人民的需要国际上对传统医学的关注日益迫切因此振兴中医药学事业是我们的历史任务光荣职责但是要完成这个光荣而艰巨的任务关键在于提高中医药的临床疗效为人民的保健和防治疾病作出更大贡献中医药学的生命力在于疗效众所周知中医药学的发展动力在于疗效中医药学事业的基石亦在于疗效因此振兴中医药的关键在于提高疗效如何全面系统科学而确切地总结出中医药固有的临床疗效并在此基础上进一步提高疗效是一项十分迫切而重要的课题其次如何有一个端正的态度对传统医学科学客观进行疗效评价也是一个具有争议的复杂问题这需要我们认真对待和解决建立符合中医特点的评估疗效技术体系和平台要提高疗效首先就要建立一个符合中医特点的评价疗效技术体系和平台中医在长期的临床实践中已具有系统的理论和丰富的临床经验这也是中医几千年来能够传承下来的根本原因建国后中医已结出光辉的硕果备受国际关注为人民保健作出贡献但是它所蕴藏的医学瑰宝有待于我们继续整理提高这些都是不容置疑的然而中医传统总结临床疗效的方法只侧重症状的改善多停留于个案报道疗效评价标准因人而异不能充分体现中医辨证施治个体化诊疗和综合干预的整构建中医临床疗效评价体系的探讨危北海刘薇苑惠清首都医科大学附属北京中医医院北京’摘要中医药学的生命力在于疗效而目前的疗效标准已不适应中医药学现代化发展的要求需建立一整套完整的临床疗效评价体系可以借鉴循证医学的思路和方法既体现辨证施治的中医药学特点又提高了中医药诊疗标准的普遍性全面系统科学客观反应中医药的临床疗效关键词中医药学循证医学疗效评价体系中图分类号A文献标识码B文章编号CDE’F’’E’E’危北海CFCE’男主任医师CFGF年F月CF’G年CC月就读于中国人民解放军第七军医大学医疗系本科获学士学位CF’G年C月CF’F年C月在解放军总参C单位任军医CF’F年C月CFC年H月在北京市第C届西医离职学习中医班学习中医CFC年F月CFH年C月历任北京市中医医院主治医师主任医师副院长CFH年C月C年任北京市中医研究所所长现任中国中西医结合学会常务理事副秘书长副会长中国中西医结合学会北京分会副理事长理事长会长中国中西医结合学会消化疾病专业委员会名誉主任委员中国中西医结合脾胃病杂志主编加拿大国际自然医学会委员早在CF年应用中西医结合治疗慢性肝病进行了开创性的研究工作取得了卓著的疗效其后年来一直从事脾胃学说和消化疾病的研究工作首先建立了国内最大的脾胃理论知识库多达G万字在复制模拟脾气虚证的动物模型和建立观察指标方面均作出了重大创新工作率先发现木糖吸收实验可作为脾虚证辅助辨证的新指标提出熔中西医理论于一炉的新观点得到了该领域内同行的公认和好评是脾胃学说和脾胃疾病研究的开创者之一CFF年承担国家科委八五,攻关课题中医治疗胃癌前病变的临床和实验研究,首先创制成功病证结合的脾肾虚证萎缩性胃炎与幽门螺杆菌结合的大鼠动物模型研制出具有显著疗效的方药胃安素取得了重大科研成果具有很大的理论意义和实用价值CFDF年至今共获得国家卫生部和北京市科委等科技进步成果奖G项共发表学术论文CC篇担任部学术著作的主编副主编及编委培养博士硕士研究生F名CFF年被授予有突出贡献的专家称号亦为国家级老中医专家担任带徒继承工作作者简介专家论坛天津中医药’’,’,/012131415667年86月第59卷第期;45667’59’体调节的特色和优势难于得到重复验证和广泛认同缺乏一整套完整的疗效评价体系和严谨的思路方法也没有系统的操作规程和质量控制评价疗效的深度和广度不够所以需要改进和提高这就是问题的关键构建完整的中医评估体系如何构建一个完整的中医疗效评价体系我们认为应该从以下几方面着手8需要对疗效评估统一思想认识5在统一认识的前提下集思广益博采众长群策群力共同努力构建一个疗效评价的技术平台制定疗效评价的标准及其相关的细则9先有一个初步的方案然后投入临床试用在广泛实践不断总结经验的基础上加以完善和精炼统一思想认识应当关注的几个问题8中医的疗效评价系统应该是既遵循中医理论依据突出中医特色又符合现代医学重证据’重标准的要求把两者有机地结合起来宏观和微观相结合整体和局部相结合身心状态和生存质量相结合更好地共同表达和反映某一干预措施对某一患病个体特定病证的临床状态自然进程疾病结局或预后的干预影响这是一项复杂的系统工程是一个多层次多领域多指标的综合评价体系是一个动态的不断修改和完善的过程我们也可以初步预计这个疗效评价体系主要包括两方面一方面是中医证候疗效的评估内容另一方面是现代医学的评估内容两者有机结合相互配合组成一个综合的中西医结合疗效评价体系5中医诊治的基本原则是辨证施治首先是进行辨证其次再予施治要求做到辨证准’理法明’方药对’疗效好中医证候是证治的基础和评估疗效的依据它体现中医疗效的特色和优势在很大程度上中医证候的疗效可以代表中医证治的疗效也是反映中医疗效的主要指标建立反映中医证候疗效和整体调节优势的多维结局的评估系统是这项工作的一个关键环节但以证候作为疗效评定标准就应对其组成的各个因素达到定位’定性和定量的’可以评估的水平建立起一套科学的证候标准9中医的疗效评价体系要正确处理病’证的关系在这个体系中究竟是以病统证还是以证统病是一个首先要解决的认识问题一般来说以病统证和以证统病各有其特点和目的意义以病统证适用于临床实际也是现在临床上评估中西医结合疗效的基本方法若要总结某一病种的疗效就要以病统证若要总结某一证候的疗效当然可以按证统病可是目前临床上不管是在门诊还是病房医师查房开处方出证明或总结疗效均离不开病由此可见以病统证较为切合实际有人提出以病统证可能会忽略中医治疗的优势例如某种疾病经过中医治疗病的疗效指标可能向愈而患者的证候仍然未消退这就提醒我们对于疾病的疗效评价只重视疾病的生物学指标是不够的不能充分反映中医药治疗的有效性因此对构成证的各个因素包括望’闻’问’切的主要组成部分进行客观化’定量化和标准化的分析然后进行组合确立一个证候的疗效评价标准这无疑对中医疗效评价有十分重要的意义当然由于人体是一个开放的非线性系统各个构成因素的子系统的简单叠加并不能反映整个系统的完整标准化这需要我们另外采取一些非线性的数理统计分析方法处理但它毕竟要在以病统证的模式下进行而以证统病则得不出各个疾病的疗效疗效评价体系是否应运用循证医学的方法循证医学是遵循证据的医学循证医学中关键的一点就是强调所谓证据对于证据的认识是循证医学的核心所在不同的医学观点和文化差异可能对证据有不同的认识尤其在中西医两种医学体系之间对证据的定义和内涵的理解存在明显的距离以解剖学’生理病理学和分子生物学为基础获取的西医证据和以辨证论治’四诊八纲为基础获取的中医证据是不一样的各有特点如何合理地运用这些证据以及这些证据在疗效评价中所在的比重应是我们必须解决的问题循证医学是56世纪6年代发展起来的一门吸取和总结了临床医学研究经验的理论及相关学科知识的新兴学科成为医学界公认的对指导临床决策研究具有重要价值的一种科学方法采用循证医学进行中医临床疗效评价是时代对中医发展的要求其实循证医学本身只是一种方法学它并不改变和影响中医临床研究的发展反而可以使中医药临床研究从直接观察和经验积累变为更为完善和严谨的科学试验为中医药学的发扬和创新提年月第卷第’期,/0’天津中医药123452467843/91832243/;24224供了确切的科学依据医学科学发展过程中的历史教训使人们越来越认识到方法学的重要性一个学科的突破性发展往往是伴随着一种新方法的诞生和运用从这个意义上来看循证医学在中医药疗效评价中的运用具有十分重要的意义但是有人也提出现代的循证医学与中医药学是不同的医学体系认为循证医学不适用于中医药学的疗效评估其实这是一种误解疾病的疗效是一种客观的存在从某种意义上讲评估疗效也是一种研究证据的学问如何充分恰当而正确的评估疗效正是循证医学的要求循证医学是讲究实事求是的它对疗效证据有一套严格的分析和评估标准认为大样本多中心随机对照的临床试验或荟萃分析是疗效的可靠证据而临床经验或专家意见则为较低一级的证据但它并不是全面否认临床观察和实际经验的可靠性只是其可靠程度和科学性有待提高应进一步上升为一种带有普遍性能指导临床实践的规律性原则最近国家中医药管理局十一五策略就利用循证医学推动中医药现代化借鉴其思路和方法加快促进中医疗效的提高一般认为中医强调个体化治疗可以因人因地因时而随证加减选方用药难以做到固定方药分组对比但是我们应该承认个体化治疗并不是没有原则没有标准它是在正确辨证的基础上灵活用药只有辨证准然后才能正确立法处方和用药不能理解为个体化治疗就没有一个基本的准则只是在基本准则的前提下可以随着患者的病情表现和医生的临床经验不同而灵活掌握正是在这种证治方式的不断实践中已基本摸清和把握其证治和疗效的可信度才可以逐步固定方药而运用随机分组对照的方法以进一步验证其疗效的确切性循证医学如何对中医药疗效进行评价循证医学对临床疗效研究具有普遍的应用价值它既作为一种科学方法就不仅适用于现代医学对中医药临床疗效研究也具有同样的意义因为从本质上来说中医药学是一种临床医学更需要一种科学方法来发扬它的疗效可能有人说由于中医药的诊治原则是辨证论治总结疗效的方法是个案验例与循证医学格格不入其实若我们深入分析循证医学的方法就会发现它与中医药学并不矛盾只是临床上运用循证医学是有一定条件的并不是任何疗法在开始都具备用循证医学这个条件只有当这一疗法经过临床验证或预初试验认为该疗法确有效果但又不够十分确切需要进一步深入验证时则可以应用随机分组对照的方法正如世界卫生组织A’提出对传统医药学进行临床评估时应认同和尊重传统医学的诊断思维和干预措施的有效性只有在这个基础上总结出来的疗效才能反映它本身固有的价值才能得到广泛的公认我们认为中医药学应用循证医学是一个系统工程并不是在一般的临床辨证论治阶段就实行严格的对照研究而是从寻找证据可靠性的低度走向高度的过程从简单的疗效总结走向队列分析然后随机分组对照到最后进行前瞻性随机双盲试验是一系列不断发展和提高的推进阶段首先是长期的临床辨证论治阶段把辨证论治作为一个完整的疗法进行疗效观察总结出有效的相对比较固定的验方明确其主治功能和适应证撰写出更大系列病例的疗效报告然后将初步验证有效的方药与同类的已证明有效的方剂进行随机分组的疗效对比关键在于做到真正的随机这是一项科学的比较研究若经过这个试验研究之后仍证明该方药的有效性并与对照药达到有统计学的意义之后则可以进行较深入的药物安全性疗效机制适应症的准确定位方药的筛选和有效组分的提取等研究若通过上述疗效试验取得成功之后则可以迈向随机对照试验B;1’的多中心大样本随机双盲分组疗效研究这就说明对该方药的疗效研究达到了足够深度就有运用B;1的条件了既往的事实表明青蒿素的发明为我们提供了一个循证医学在中医药学应用实践的光辉典范这是一个具有国际声誉的继承发展中医药学的重大硕果这个事实雄辩地说明’中医药学是一个伟大的宝库在继承发掘中医药学理论体系和证治方药的基础上可以发掘出灿烂的精华’中医药学应该充分运用现代科学包括循证医学的方法才能发扬光大造福人类青蒿素的研究从整理发掘中医药文献中认识到青蒿素可以治疟疾在进行临床验证时并不是一开始就实行随机双盲试验而是一直坚持从临床到基础从理论到实践最后再进行随机对照的方法在青蒿素研究过程中既遵循中医理论指导又天津中医药’’,’,/012131415667年86月第59卷第期;45667’59’充分利用循证医学方法终于结出丰硕的成果这就是一个明证说明中医药学与循证医学是可以结合应用的生活质量在疗效评价的意义生活质量又称生存质量是一种评价患者在疾病状态下身体精神情绪心理工作能力社会职能以及生活方式等受到的影响是一个全面反映人体健康状态的多维概念较单纯从生物医学评价临床疗效的痊愈显效无效等指标更体现以人为本的理念也是生物心理A社会综合医学模式的转变更符合中医强调整体调节维持机体平衡的观点生活质量主要采取量表的方法评价虽然量表的依据是受试者的主观感觉易受其他因素影响但在中医理论指导下充分运用现代科学的方法包括现代数理统计分析方法按照严格的程序进行测量达到较一般量表更高的水平融入中医的新内容从中医学的角度考虑我们设想这种生活质量评价应包括一个系统疾病的共性内容和该系统内各个病种的特异性内容既包括某个病种内中医各类证候的内容也要包括相应疾病的西医主诉内容当然这个生活质量测定量表是一个具有创新性意义的艰巨任务需要动员广大的专家群体参加我们希望大家群策群力共同努力拟定出一个切实可用有较高的信度效度和反应度的科学量表在不断实践中确认和提高其可行性和标准性通过多病种多中心的反复临床验证逐步得到完善综合利用多种指标以求完善评价效果疗效的体现是多方面的但更主要的是要观察治疗的最终结果有的疗法只能暂时缓解病情或改善证候却没有远期效果有的疗法暂时不能缓解病情却有远期效果有的疗法是两者均有或两者均无近年来提出生活质量作为疗效评价的一个重要指标反映了疗效的一个侧面使其更为完善而疗效的结局指标强调以疾病的最终结果表示治疗的效果则更为重要这也是临床治疗的最主要目的结局指标可以分为主要结局指标和次要结局指标主要结局指标包括病死率重大事件发生率和残障率等次要结局指标是指能完全反映治疗所引起的主要结局指标的变化或对其进行替代的间接指标等但替代指标必须与真正的临床结局有因果关系它可以完全解释由于治疗引起的临床结局的净效应我们应该结合具体病种构建一个切实可用的综合疗效评价体系疾病的发生发展及其痊愈是一个全身综合多层次的复杂反应过程既不能单纯根据临床证候也不能完全依靠病理形态学或生物分子学指标来判断病情的变化结局预后评估疗效要做到全面化客观化和综合化这才是问题的关键其中一方面要寻找能发扬中医药优势的证候相关性指标另一方面也要探索反映疾病本质及其表型的生物学指标由此看来结合循证医学的观点和临床疗效评定的要求以一个疾病的发病过程来看从开始发病到结束就是临床疗效的演变阶段全面综合病证结合的疗效评价指标大致可以从以下两方面来进行构建8’中医证候疗效的评定指标5’西医疾病疗效的评定指标中间指标包括证候学病理形态学分子生物学生活质量的评估量表等指标结局指标包括主要结局指标和次要结局指标亦可称为替代指标’各种疾病疗效评价指标的具体确定还要结合各个疾病的实际情况而定既有共性又有特色对于功能性疾病以证候学现代化功能性检查和中医证候学的评价指标为主对于一些危害人民健康严重的疑难疾病则应采用宏观和微观整体和局部近期和远期相结合的综合指标对于一些慢性迁延难愈的疾病则不能仅从近期证候学改变判断更应重视结局指标的意义结合各种病种的具体病情建一个切实可用的疗效评价体系是可行的收稿日期5667A65A67’年月第卷第’期,/0’天津中医药123452467843/91832243/;24224’,/’0120345//’060ABC2D32,EBF2,GFH0I72DJ24K’,/012,34,,135,6789;0,7891L23/2M91;/2247832L9934343897832L9974N34M33O8J728P498L/OP491;P842Q324HO8447O3N/L3/732LMP98/2423/783D2L992438MB34R48793824K7K34P9L24SR3P224TACUV7W2493MP344/MPR238382291;98P2424K83P4R342998423249MPOP342K4R73/2483742L83/2M923K423483O72343891;B389/7832L9991;L83//,MP323//M,R52L/M02;1;XACXL3/73249/2423/7832L99XMP作者简介董顺明Y’ZS男主治医师主要从事中医临床工作重用黄芪治验则董顺明天津市宁河县芦台镇董庄卫生院天津’关键词黄芪治疗经验中图分类号\’文献标识码C文章编号S’Y’S’S类风湿性关节炎活动期患者男Z岁于年月Z日来本院门诊治疗患者手足拘挛动则气喘自汗面部水肿需人搀扶行走左手第’指间关节肿大变形左足第趾间关节及足背红肿触痛明显活动受限脉大重按无力舌质淡化验室检查血尿酸P/E血沉PP白细胞计数’_YE类风湿因子阳性‘西医诊断类风湿性关节炎风湿活动期辨证寒湿痹证治以补气通阳活血祛风方药黄芪K当归K桂枝K羌活’K姜黄K桃仁K红花’K麻黄’K牛膝K川芎K赤芍K白芥子’K炙川乌头K炙草乌头K穿山甲K秦艽K白芷’K白芍ZK甘草K荜薢K服药半个月后复查血尿酸P/E血沉PP白细胞A’_YE类风湿因子阴性患者肿痛消除活动自如停药随访3以后病未复发按神农本草经谓黄芪主大风类风湿患者多有正气不足卫外不固故易为外风所侵袭黄芪收汗固表’补气生阳内可补益人体正气外可祛邪外出笔者每重用黄芪治疗多有收效研究证明黄芪能增加人体免疫功能类风湿患者亦属免疫功能低下者故可收效原发性肝癌患者男岁天津某医院确诊为原发性肝癌胎甲球蛋白KE核磁共振查肝右下叶占位性病变P_YP于年’月日在某肿瘤医院做介入治疗’月日出院即来本院门诊治疗患者面色白头晕气短脉虚大无力恶心呕吐舌淡体胖大动则气喘辨证正气不足邪毒亦盛以扶正祛邪为法药用黄芪K党参K三棱’K莪术K茵陈蒿K橘红K橘叶K竹茹K枳壳K黄连K丹参K半枝莲K白花蛇舌草K地鳖虫K白芍K炙何首乌K服药剂后精神转佳呕恶亦减加重黄芪用量至K继服药个月后去医院复查计算机断层扫描;1显示肿块减小为ZP_’’P后在此方基础上随症加入僵蚕’全蝎’干蟾皮’车前子等药物3后;1检查肿块减小到P_P患者食欲正常体质量增加能参加轻微的体力劳动按笔者接触过许多癌症病人其脉象或虚大无力或两尺脉浮皆为元气亏虚正气不足之象而黄芪能增加人体的免疫功能已为现代研究所证实正气存内邪不可干补益正气而消癌肿故可收效阿斯综合征患者男Z岁于年月来本院门诊治疗患者心悸气短动则加剧面色白舌淡脉缓弱心率Z次P24心电图显示为房室传导阻滞确诊阿S斯综合征曾用阿托品异丙肾上腺素进行治疗效果不明显辨证心阳虚衰气血不足血亏脉道不充气亏推动无力故脉缓心悸当予补气养血方用黄芪K当归’K赤芍K川芎K地龙’K桂枝K鸡血藤K红花’K麻黄K肉桂K五味子K附子K丹参K白芍K鹿角胶K桃仁’K威灵仙K按此例患者阳气衰推动无力故缓弱重用黄芪振奋阳气气行则血行故心率得以恢复正常而现代医学研究证明黄芪对正常的心脏有加强收缩的作用对因中毒或疲劳而衰竭的心脏其强心作用更为显著多表现为心脏收缩振幅增大排出血量增多收稿日期SZS,临床报道,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
编号:201312191324225340    类型:共享资源    大小:285.27KB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
  
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