急性呼吸窘迫综合征机械通气的护理现状.doc

急性呼吸窘迫综合征机械通气的护理现状赵品侠【关键词】ARDS；机械通气；护理急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由严重感染、创伤、休克、手术、误吸等多种原因引起，出现以肺泡毛细血管膜损伤，肺内微血栓形成，并导致肺水肿和微肺不张为病理特征,临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的一种临床综合征。该综合征发病急，进展快，常可导致原发病病情严重化、复杂化，明显增加了患者的病死率。1999年中华医学会呼吸病学分会制定它的诊断标准为:有发病的高危因素；急性起病,呼吸频数和/或呼吸窘迫；低氧血症:ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg；胸部X线检查两肺浸润阴影；肺毛细血管楔压18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿，凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS。本文就急性呼吸窘迫综合征机械通气的护理现状进行综述1机械通气策略的转变1.1无创机械通气(NIV)可以避免气管插管和气管切开引起的并发症,近年来得到了广泛的推广应用。现就机械通气治疗ARDS的NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定,但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止,尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI和ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。1.2有创机械通气在应用机械通气治疗ARDS时，传统的机械通气策略是推荐使用超生理的大潮气量（VT）10-15ml/mg，使萎缩的肺泡重新复张，采用流量控制容积切换的辅助/控制通气模式。潮气量过大会导致肺泡过度膨胀，造成气压伤和容积伤【1】。随着人们对ARDS病理生理特点的认识，学术界提出了小潮气量（68ml/kg）最佳呼气末正压（PEEP）和允许性高碳酸血症的肺保护策略，目的是防止气压伤。但小潮气量不易使塌陷肺泡复张，低血糖症难以纠正。邱海波等认为小潮气量可致肺萎缩陷进而导致肺损伤【1,2】，同时小潮气量通气策略必然要增加镇静剂或肌松药的剂量来使患者适应机械通气，由此可导致肺不张，延长带机时间。因此对ARDS患者采用保护性通气策略，还应倡导肺打开并保持肺张开的通气策略【3,4】。所谓肺复张策略是指机械通气过程中，间断地给予高于常规平均气道压的压力，并维持一定的时间以达到肺泡的有效复张，改善氧合。对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略,气道平台压不应超过3035cmH2O目前肺复张策略已成为肺保护性通气策略的有效补充，一些研究充分证实肺复张策略能有效复张塌陷的肺泡，改善氧合【4,5】，肺复张术的主要方法有叹息，控制性肺膨胀法，压力控制法，间歇性高PEEP法5。充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。值得注意的是,肺复张手法可能影响患者的循环状态,实施过程中应密切监测。2俯卧位通气及护理ARDS仰卧位时发生分流的部位而并非随机分布于全肺，也不是随机分布于背侧区域，而是沿重力轴向垂直分布的这种看法在学术界已达到共识，针对这种生理特点，俯卧位通气作为一种治疗ARDS辅助方法，在临床广泛被应用。俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动,明显改善氧合。俯卧位通气是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧式体位，以使下垂不张区域肺扩张，改善通气灌注比例6，临床研究结果显示俯卧位通气能够显著改善病人的氧合状况6,7,8。具体的操作方法：在适量的镇静和肌松剂的条件下，由34人协作将病人移至床侧，再翻转或仰卧位，同时在肩、髋、膝、踝关节处垫软枕，保证胸腹部有一定的活动度，防受压7,8。毕严斌提出ARDS患者在发病2436h之间实行俯卧位，发病几周或更长时间后实行往往无效，可能使胸膜腔负压在依赖区增高太多，以致不能使萎陷的肺组织重新膨胀有关9。每次俯卧位治疗的时间尚无定论，大多更具经验来定，一般俯卧2h，每48h一次。翻身时要注意观察其前后心率、血压的变化，同时要注意保持各种导管的通畅，防止管道扭曲脱出，过度牵拉，班班床头交接具体刻度。临床研究证明俯卧位通气对病人的呼吸，血流动力学影响不大，需接受血流动力学监测者，翻身后要重新调整零点水平使监测数据准确，但一定要注意病人的选择，对不稳定型脊柱损伤及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血的病人，属相对禁忌症7。目前俯卧位通气的具体实施在临床上也存在一些问题，具有一定的危险性，受到一定的限制。比如术后或创伤后病人的安置有困难；支撑物如果安置不当，可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压，同时可致膈肌运动受阻碍，功能残气量下降，Pa02反而下降，再加上需要大量的人力，所以在临床上并没有普遍开展。对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者,可考虑采用俯卧位通气。严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。当然,体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症,需要予以预防,但严重并发症并不常见。3液体容量的监测3.1液体监测的必要性高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI、ARDS的预后呈正相关,。大量的基础医学研究已证实ARDS患者肺气细血管内皮细胞的损伤和功能障碍导致血管外肺水增加以及肺泡塌陷是早期出现低氧血症重要的病理学基础10。故临床上降低毛细血管压是治疗ARDS早期肺水肿的基本原则之一，但是过度脱水可造成血容量的下降，电解质的紊乱，肾脏机能受损，液体过多又会诱发心衰和加重肺水肿，进而损害气体交换，再加上机械通气对循环的影响使容量负荷更难判断。对于创伤导致的ALI/ARDS患者,液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况,缩短机械通气时间,进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降,器官灌注不足。因此,ALI/ARDS患者的液体管理必需考虑到二者的平衡,必需在保证脏器灌注前提下进行。所以在临床护理上注意液体容量的监测至关重要。对于存在低蛋白血症的ARDS患者,在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿,有助于实现液体负平衡,并改善氧合。人工胶体对ARDS是否也有类似的治疗效应,需进一步研究证实。3.2液体容量监测方法临床上针对ARDS患者的液体管理存在两种液体管理策略，即非限制性液体管理策略和限制性液体管理策略；目前更倾向限制性液体管理策略11。在保证足够血容量、血压稳定的前提下，要求出入液量呈轻度负平衡（-500ml），每日液体入量应限制在15002000ml，适当使用利尿剂，促进水肿的消退12。除监测血压、尿量、容量负平衡外，中心静脉压（CVP）也作为监测液体容量的重要指标。针对ARDS患者，由于肺复张策略的实施、PEEP使胸腔负压环境改变以及低氧使心功能下降等因素对CVP影响较大，目前为了探讨CVP与其相关性，临床做出了大量的试验研究。徐丽红等研究认为，在脱机状态下CVP值在810cmH2o时大多数患者的容量负荷可使循环与氧合都达到最佳水平13。在实施肺复张时，李茂琴等研究显示CVP在复张30s时提高，复张后10分钟与治疗前比较没有明显变化14。所以在监测CVP时要避开肺复张，一般取10分钟以后。在测CVP时由于反复脱离呼吸机，使机械通气停止，气道内压力改变，气道内正压消失，可使ARDS患者加重低氧血症。为探讨一种更适合ARDS患者测CVP的方法，朱波等研究结果显示机械通气时随着PEEP的升高，CVP也相应升高，二者呈显著正相关15。单秀连1660例机械通气病人进行脱机和关闭PEEP后测CVP，结果脱机与关闭PEEP的CVP测量值比较也有显著差异。从而使人们产生一种血容量较实际水平偏高的错觉，所以在此条件下，CVP不能正确反应病人当前血容量的实际水平，应用CVP进行液体容量负荷监测也容易出现偏差。毛克江17等应用胸腔液体水平（TFC）指标进行补液或利尿探讨液体管理，认为TFC在ARDS患者机械通气时指导液体管理的准确性优于CVP。在液体容量监测过程中，不论采用CVP或TFC都要结合血压、尿量，肺水肿症状进行综合监测。最佳的容量负荷都应满足两个条件：可维持满足机体重要组织灌注需要的有效循环容量；肺的氧交换功能处于该患者的最佳状态13,17。4保持呼吸道通畅4.1严密观察ARDS患者在实施机械通气的过程中，为了减轻患者的不舒适，不论是肺复张策略或是仰卧通气都给予适量的镇静剂和肌松剂，从而使机体某些防御技能也随之减退。在护理时除保持起到通畅的同时还应确保患者能有效呼吸，避免患者完全不能自主呼吸又与呼吸机脱离，因不能发出信号而窒息死亡。在俯卧位通气的过程中，由于体位引流的作用，使呼吸道分泌物增多，所以要准确掌握吸痰时机及呼吸机报警的处理，在翻身等操作时密切观察PaO2及心率、血压，并设定报警值使之处于功能状态，严防差错事故的发生。每次交接班时，交接护士检查、核对气管插管的深度，气囊压力，并记录在特护记录本上。4.2吸痰方法ARDS是以急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征，以双肺弥漫性浸润性改变、肺容量减少、顺应性降低为病理基础的急性缺氧性呼吸衰竭。常规开放式吸痰使机械通气停止，气道内压力改变，气道内正压消失并且形成负压，加重了ARDS患者的低氧血症18。密闭式吸痰（将密闭式系统三通分别与人工气道、呼吸机Y型管、负压吸引装置相连，形成密闭吸引系统）时不需要脱离呼吸机，吸痰过程中可以保持持续通气，维持呼吸末正压，气道压力及FiO2，可以通过保持一定的肺功能残气量，避免或减少肺泡萎缩，维持吸痰前后氧合指标的稳定性，从而减轻吸痰所引起的低氧血症。有报道密闭式吸痰后患者SpO2无显著改变18,19。但覃芳红等采用单纯密闭式吸痰和肺复张法密闭式吸痰（采用密闭式吸痰后即刻将呼吸机模式改为持续气道正压通气（CPAP）模式，逐渐将CPAP的压力升至30cmH2O，屏气时间维持30s，屏气结束后恢复基础通气）进行比较。结果显示单纯密闭式吸痰后患者PaO2、SaO2、SpO2较吸痰前显著降低（均P0.01），肺复张法密闭式吸痰能复张塌陷的肺泡，改善肺顺应性，减少吸痰导致的低氧血症对机体的危害20。肺复张法密闭式吸痰方式是目前最新最适合ARDSA患者吸痰的一种方法。由于ARDS的病理机制，患者不能长时间耐受缺氧，痰液多时，可间隔3min再吸痰，并观察息率、心律、血氧饱和度和皮肤黏膜颜色如心率130次/min，出现心律失常，SpO20.90,应暂停吸痰，予以机械通气，短时吸入100氧气，病情稳定后再予吸痰。5心理护理由于ICU的工作环境和工作性质的特殊性，常给患者带来恐惧和焦虑，加上ARDS患者病情重、使用呼吸机时又无法表达意愿，因此护士应给予心理社会支持，主动亲近病人、细致的解释、语言鼓励和精神安慰，并根据患者在疾病发展的不同过程做出不同的心理护理调整。这样可以增强患者的自信心和机械通气效果，帮助患者渡过痛苦的带机过程。6结论综上所述机械通气是治疗ARDS的一种重要手段并通过肺保护性通气策略为患者实施最佳通气状态以达到肺泡有效复张，改善氧合。通过配合俯卧位通气，液体容量的监测，密闭式吸痰方法及加强患者心理护理增强机械通气效果和患者自信心，降低患者并发症及病死率。作者赵品侠女主管护师1974出生工作单位：安徽省宿州市皖北煤电集团总医院外科重症监护室，邮编：234000电话考文献：1邱海波，陆晓旻.呼吸机相关性肺损伤的炎症反应机制J.基础医学与临床，2003，23（6）：589-593.2邱海波，许红阳，杨毅，等.潮气量对急性呼吸窘迫综合征绵羊肺复张容积的影响J.中华结核和呼吸杂志，2004，27（9）：634-635.3王晓芝.机械相关性肺损伤及保护性肺通气策略J呼吸杂志，2006，26（4）：300-303.4邱海波，谭焰，周韵霞，等.控制性肺膨胀治疗急性呼吸窘迫综合征的临床研究J.江苏医药杂志，2003，29（2）：84-87.5毛克江，周立新，强新华.肺复张策略在急性呼吸窘迫综合征机械通气中的应用研究J.中国医药导报，2007，4（26）：23-25.6王子秀，王宁.一例俯卧式通气患者的护理J.护理研究，2006，20（2）：562-563.7陈建裕，陈来娟，金丁萍.俯卧位通气病人的护理J,中华护理杂志，2001.36（7）：495-496.8刘艳萍，姜英.ARDS患者俯卧位通气对改善氧合状态的作用J当代护士，2008，4：36-37.9毕严斌.俯卧体位在ARDS治疗中的应用J.国外医学.麻醉学与复苏分册，2001，22（3）：153-155.10刘大为。急性呼吸窘迫综合征与呼吸支持M.21世纪医师丛书（危重学分册）：85-91.11张忠鲁，徐立新.ARDS液体管理：远非定论尚需探索J.医学与哲学，2007.28（2）：12-13.12肖融.急性呼吸窘迫综合征实施机械通气后的护理J.贵阳中医学院学报，2008.33（4）：55-57.13徐丽红，孔礼琴，许航，等.ARDS患者机械通气的容量负荷J农垦医学，2003，25（5）：345-346.14李茂琴，张舟，李松梅，等.肺复张策略对急性呼吸窘迫综合征患者影响的研究J中国医师杂志，2005，7（9）：1189-1191.15朱波，骆辛.不同水平呼气末正压对机械通气患者中心静脉的影响J.医学信息，2007.8：34-35.16单秀连.机械通气时脱机