中医腹诊浅议.pdf

中医腹诊浅议王邦言四川省达县中医院(635000)摘要腹诊是具有中医特色的诊法之一,它是“望、闻、问、切”四诊综合运用并以切(按)诊为主的腰腹部诊察法。本文从古代医家对腹诊的认识,腹诊的内容和方法,腹诊的临床意义及运用,腹诊指导治疗的意义,腹诊对推断预后的作用进行了论述。主题词腹诊中医学术发掘1古代医家对腹诊的认识腹诊是中医具有特色的诊法之一,它是“望、闻、问、切”四诊综合运用并以切诊为主的腹部诊察法。它同脉诊同样重要,正如汉方博士矢数道明先生说:“外感证以脉诊为主,内伤病以腹诊为主”。腹诊渊源于内经,继见于伤寒杂病论,同时散见于历代经著中,如对时论:“胸腹者,五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源,若知脏腑如何,则莫如诊胸腹。”关于腹诊的运用,在内经等医著中早有叙述。如素问调经论说:“实者外坚充满”,不可按之,按之则痛。而仲景伤寒论对于“腹诊”与“腹证”更有具体的论述。例如“心下痞,按之濡或按之坚”,“胸胁苦满”,“心满而痛”,心下支结,胁下硬满,腹满,小腹急结,少腹弦急或不仁等等的“腹证”,都是医生运用“腹诊”的方法所诊得的。由于封建习俗的影响,患者解衣露体不便,自宋、元以后,腹诊被忽视而影响了其发展,使之未成为专门学说。当今,对腹诊之运用,能者不多,实为一憾事。2腹诊的内容和方法经曰:“有诸内,必形于诸外”。大凡人之有病于内,必形于外。外者,即症状和体证。腹诊就通过四诊来观察患者胸腹部显现的各种不同体征和症状,以明确病因、病性、病位以及推测正气的盛衰,为辨证提供更多的依据,使之作出正确的诊断。中医腹诊是建立在解剖学和中医脏腑经络学说基础之上的诊断方法。它与现代原学所施用的腹诊在方法上和目的上是有所不同的。它不是为了直接触知腹部内脏或组织的病理解剖的变化,而是藉医者熟练而且具有腹诊经验的手,按照一定的部位和压力去触知其腹壁肌肉的紧张度,以查知气、血、水、食在人体分布的情况,从而测知病变之部位,确定寒热虚实等。中医腹诊内容十分丰富,遗憾的是散见于历代医著中,就条件所及,初加搜集整理,概括为以下几个方面:2.1摸肌肤,知寒温触按胸腹部肌肤的寒温,可窥测邪正盛衰和病变性质。如类枢师传篇:“胃中热,则消谷、心善饥、以上皮热；肠中热,则出黄如糜,以下皮寒。”如脉滑数有热,而按腹无热是表热,其热易去,若按腹势甚灼手,是伏热不易去。对于“真寒假热”或“真热假寒”之症,测其腹部的寒热,对于明确诊断则更为重要。2.2切腹部,审痛征切腹部,明察痛处,可知其病变部位和病机,如灵枢厥病篇:“厥心病,腹胀胸满,心痛甚者,胃心痛也。”金匮“病者腹满,按之不痛为虚,痛苦为实。”另一方面,按之脘腹部痛与不痛可鉴别痞证与结胸证,脘部按之硬而痛的为结胸证,脘部按之濡软而不痛的为痞证。2.3触胸腹,辨形质触摸脘腹部有无积聚痞块,以及分辨肿块的形状性质,可以推测病变部位,病情新久。如类枢百病始生篇对积证的腹诊作了较详细的叙述,积“著于伏冲之脉者,按之应手而动,发手则热气下于两腹如汤沃之状。”“著子膂筋在肠后者,饥则积见,饱则积不见,按之不得”。难经五十六难曰:“肝之积,名曰肥气,在左肋下如覆杯,有头足；心之积,名曰伏梁,起脐上,大如臂,上至下心；脾之积名曰痞气,在胃脘,覆大如磐；肺之积,名曰息奔,在右肋下,覆大如杯；肾之积,名曰贲豚,发于少腹,上至心下,若豚状或上或下无时”。金匮曰:“积者藏病也,终不移；聚者腹病也,发作有时,展转痛移。”这些都是以触摸其形质上来判断病证。633陕西中医2004年第25卷第4期2.4察胸部,按虚里虚里穴在左乳下第四、五肋骨间,内藏心脏,是胃之大络,诸脉所宗。在这里按其跳动的强弱,可以察宗气的盛衰和疾病的轻重。如素向平人气象论:“胃之大络,名曰虚里,贯隔络脉,出于左乳下,其动应手(衣),脉宗气也,按之应手,动有不紧,缓而不急者,宗气积于胸中也；其动微而不见为不及,宗气内亏；或动而应为太过,宗气外消也。”3腹诊的临床意义及运用腹诊的临床意义在于鉴别患者体质的虚实,脏腑,气血的病位,疾病的病因、病性,推测治疗的难易及预后情况,藉以制定治疗方法及步骤,现概括如下:3.1辨别病位类枢胀证论五脏六腑皆能生“胀”。如“肝胀者,肋下满而痛引少腹”、“胆胀者,肋下痛胀,口中苦,善太息。”肝内附胆,其生理上关系密切,病理上则互为影响,尽管在临证难以截然分辨,但运用腹诊来诊察其“胀形”,即可辩病变所在。金匮曰:“积者脏痛也,终不移,聚者腑也,发作有时,展转痛移”。3.2确定病性素问至真要大论的病机十几条言:“诸胀腹大,皆属于然。”、“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。”金匮曰:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实。”由此可见,历代医家皆用腹诊来揣测病机的寒热虚实,从而明确辨证诊断。3.3鉴别诊断应用腹诊可以对各种腹部肿大的疾病及胸腹部类似疾患进行鉴别诊断。如类枢水胀篇说:“水与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕,石水何以别之。”指出“水”的特征是“以手按其腹,随手而起,如裹水之状”,而“肤胀”的特征是“腹大,身尽肿,皮厚,按其腹皆而不起,腹色不变”。“鼓胀”的特征是“腹胀,身皆大与肤胀也,色苍黄,腹筋起。”那么“肠蕈”何如?“其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下。”“石瘕”的特征则“生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,血不以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子。”通过几种疾病的相互比较,就能作出正确诊断。又如运用腹诊鉴别痞证与结胸,痞证以“以下痞,按之濡”为主；小结胸证以“正在心下,按之则痛”为主,大结胸证则以“心下痛,按之石硬者”为主。由此可见,运用腹诊可以作证候的鉴别诊断。3.4指导治疗腹诊不仅能探查体腔内的脏腑病变,还可据此推断疾病的性质,指导临床治疗。金匮曰:“病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实,可下之,舌黄未下者,下之黄自去。”伤寒论曰:“动气在脐之上下左右,不可发汗,补不可下。”“伤寒五、六日,中风,往来寒热,胸肋苦满,默默不欲饮食,小柴胡汤主之。”“太阳病,其人发狂,以热在下焦,小腹当硬满,小便自利者,抵当汤为主。”金匮曰:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛的如淋,小便自调,时时发热,自汗出,其脉迟紧者,脓未成可下之,当有血,脉浮数,脓已成,不可下之也,大黄牡丹汤主之”。另外,对于妇科之症瘕,儿科之疳积等病运用腹诊加以诊断,亦有其特殊意义。3.5推断预后腹诊不仅限于上述几个方面的临床意义,还可运用腹诊推断疾病预后。如类枢玉版篇“腹胀、身热、脉大,是一逆也；腹鸣而满,四肢清满,其脉大,是二逆也,如是者,不过十五日而死也矣。其腹大胀,四末清,脱形,满甚,是一逆也；腹胀便血,其脉大,时绝,是一逆也如是者,不及一时而死矣。”所以以腹诊为主,结合其它诊法可以决断疾病预后的顺逆生死。凡腹证和脉证及其它证相符合者为顺为生,预后多良好；腹证和脉证及其它证不符或相背者为逆,预后多不良。结语综上所述,笔者认为,中医腹诊历史悠久,内容丰富,不独有一定的临床意义,并在某些方面有弥补其它诊法之不足的作用,在临床运用中,确有指导意义,若能与其它诊法相结合,对提高诊断的正确性是无可置疑的。应该在临床上