机械通气下纤维支气管镜介入诊治重症肺部感染的临床观察[J].pdf

虫国哩噬皇危重篮塑盘查垫!笙!旦筮!Q鲞筮!翅堡h垫垦婴i!鱼堕垦型丛鲤，丛型垫!，丛!Q，坠i机械通气下纤维支气管镜介入诊治重症肺部感染的临床观察洪永青朱蓉孟自力南京医科大学附属淮安第一医院呼吸科(江苏淮安223300)【摘要】目的探讨纤维支气管镜(纤支镜)防污染毛刷(PSB)取痰液标本培养在机械通气重症肺部感染患者病原学诊断中的价值，探讨机械通气联合纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗术治疗重症肺部感染的安全性及I临床效果。方法选取74例重症肺部感染应用有创机械通气患者，将其分为治疗组和对照组。对照组机械通气37例使用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，治疗组37例在机械通气下接受纤支镜PSB取得患者下呼吸道标本，两组标本均进行病原菌分离培养鉴定及药敏试验，并行纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术。结果对照组与治疗组采样培养的阳性率分别为7027和7568(P005)，联合纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗术治疗前后，患者pH改善、Pa02升高、PaC02下降、SaPO：升高、心率和呼吸平稳；纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术治疗组总有效率明显提高；机械通气时间及住院时间明显缩短(P005)ThePa02ofthetreatmentgroupincreasedandPaC02decreasedobviouslyaftersputumaspirationandbronchiallavagebybronchofibroscopo(P001)ThetotaleffectiverateWaSalsohishlyincreased，andtheheartrateandrespirationwerestableinthetreatmentgroupThetimeofmechanicalventilationandthelengthofICUstaywereallshortenedinthetreatmentgroupcomparedwiththecontrolgroupConclusionsSterilesputumsuctiontubecallnotonlyacquireaccuratepathogen，butalsoisasimpleandeconomicalmethodforpatientswithseverelunginfectionwithmechanicalventilationSputumaspirationandbronchiallavagewithbronehofibroseopecombiningmechanicalventilationa弛effectiveandsafetreatmentforpatientswithseverelunginfection【Keywords】Mechanicalventilation；Fiberopticbronchoscopy；Seriouslunginfection；Protectedspecimenbrush；Bronehoalveolarlavage通讯作者：洪永青，Email：hy6388163o咖237论著万方数据主垦唑嘿皇危重堕垃苤盍垫!生!旦筮!Q鲞箜i期b也曼塑P堑垦也g!翌丛鲤：丛业垫!。!丛!Q：丛生!重症肺部感染是由多种细菌混合感染或致病力较强的细菌或耐药菌所致的感染。单纯全身用药，有时感染难以控制。对于痰液多而黏稠，不易咳出或者形成痰痂的患者，机械通气效果差，病死率高，应用纤维支气管镜(纤支镜)，对患者行防污染毛刷(PSB)取痰标本做培养+药敏试验，根据培养结果合理选用抗生素，同时行吸痰术清除气道内的浓稠痰栓或痰痂，联合支气管肺泡灌洗治疗，对重症肺部感染患者有可能取得较好的疗效。对象与方法一、对象选取淮安市第一人民医院呼吸重症加强治疗病房(RICU)2008年6月至2010年10月74例重症肺部感染患者，男40例，女34例；年龄6l一84岁，平均(684-18)岁。入选条件：咳嗽、气喘伴有或不伴有发热，病情较重，年龄较大，咳痰无力，分泌物黏稠，无法排出，造成严重的呼吸道阻塞，引起肺不张，发展为呼吸衰竭，需机械通气的患者；上呼吸机24h后Pa02恢复不理想，氧合指数(Pa02Fi02)35cmH20者(1cmH20=0098kPa)。原则上不在上呼吸机的当天做支气管肺泡灌洗(BAL)，以使患者充分休息减少做功。二、方法将74例患者分为治疗组和对照组。两组患者均行常规综合治疗，包括使用敏感抗生素，祛痰剂，支气管舒张剂，纠正水、电解质、酸碱平衡，营养支持，建立人工气道，主要是经鼻或经口气管插管，极少数为气管切开，尽可能选用内径较大的气管导管或气管切开套管。外接呼吸机(美国鸟牌8400型呼吸机)机械通气，通气模式为辅助一控制通气(AC)或容量控制或压力控制、同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)、PSV等，潮气量610mLkg，频率1220次min。吸入氧浓度(FiO，)0305，呼气末正压(PEEP)3一10cmH20。根据患者的病情，调节呼吸机参数，至撤机前逐渐降低各项参数，尽早脱机、拔管。若患者在通气治疗中出现与呼吸机不同步时，可使用适量的镇静、镇痛剂，以保证机械通气的顺利进行。对照组机械通气37例使用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，治疗组37例在机械通气下接受纤支镜PSB取得患者下呼吸道标本，两组标本均进行病原菌分离培养鉴定及药敏试验，并行纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术。1PSB取痰标本：37例患者术前停止鼻饲2h以上。操作前及术中调节呼吸机Fi02为100，调整呼吸机参数。在气管导管和呼吸机环路间连接Y型接头，根据患者导管内径大小选用纤支镜(PENTAXFB-15P型，先端部外径49mm：Olympus340型，先端部外径52mm)。在持续心电、血压、脉搏氧饱和度监测下，气管镜经Y型接头套管进镜，对照胸片找到病变并痰液较多部位肺段，将单套管PSB经纤支镜钳道孔插入，伸出纤支镜末端23cm，再伸出采样毛刷，顶掉PSB末端保护塞，采集标本，再将毛刷退回套管，经纤支镜拔出。2痰标本处理：采样后，用75酒精擦洗套管末端，用无菌剪刀减掉毛刷前部分套管，伸出毛刷刷头，放入生理盐水充分振荡，标本脱落于液体中，行细菌定量培养+药敏试验。洗涤液涂片行姬姆萨及抗酸染色分别寻找卡氏肺孢子菌及抗酸杆菌。3菌株培养及鉴定：标本培养前进行革兰染色涂片检查，如每1个低倍视野中白细胞25个、鳞状上皮细胞103CFUmL认为阳性。并行药敏试验，其操作及结果判断严格按照CLSI推荐的微量肉汤稀释法J。超广谱p-内酰胺酶(ESBLs)检测按CLSI2005年版推荐的ESBLs纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法测定。头孢西丁纸片扩散法检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，参照CLSL2006年标准。4纤支镜介入治疗：全程均在心电监测下进行。当Sa02下降至75一80以下或出现心率加快时，暂停操作。吸痰时去枕平卧，肩下垫枕，头后仰，纤支镜沿人工气道进入吸痰。若气管内痰液黏稠不易吸出给予生理盐水510mL反复冲洗后负压吸出，盐水灌洗总量不超过100mL。支气管肺泡灌洗前先给100氧5min，然后连接三通管，一端接气管导管体外端外口，另一端接呼吸机回路，活瓣密闭端为纤支镜入口，使在行支气管肺泡灌洗过程中机械通气不间断，然后经气管导管插人纤支镜，依左右各叶及段支气管分别进行灌洗，纤支镜经套管进入，同时予以100mmHg负压吸引。观察气管支气管情况，选择分泌物较多的一侧进行吸痰，充分吸出气道内的黏液及脓性分泌物。然后用37生理盐水250mL+沐舒坦60mg分次冲洗，每肺叶注入1015mL，随即吸引，使黏痰及痰栓随生理盐水一同吸出，分泌物较多的肺叶可重复灌洗1次，生理盐水总量控制在100mL内，整个操作过程均在机械通气下万方数据虫国哩嘿量危重鳖垃盘圭垫!生旦筮!Q鲞筮：翅蝤!坠!匹!垦出g!堡丛型：丛!垫!。!些!Q，塑些进行，并在多功能监护仪监护下进行。5疗效判断标准(1)显效：发热、咳嗽、肺性脑病等临床症状消失，白细胞计数及分类正常，血气分析：PaCO：回复至50mmHg以下，PaO，升至80mnlHg以上。胸片或胸部CT显示不张的肺叶复张，炎症病灶完全吸收或仅遗留少许纤维条索阴影者或者纹理增多。(2)有效：临床症状明显缓解，气喘减轻，白细胞总数较前下降，PaC025070mmHg，Pa027080mmHg，肺叶部分复张，炎症病灶明显吸收。(3)无效：症状无缓解，白细胞总数持续升高，PaC0280mmHg以上，无改善，Pa0270mmHg以下，肺叶未见复张，炎症病灶不吸收或扩大。三、统计学处理采用SPSS130统计软件包对数据进行分析。计量资料采用面4-s表示，计数资料采用X2检验。P005)。三、两组患者治疗效果比较治疗组患者的显效率、总有效率明显高于对照组，治疗组患者的机械通气时间和住院时间明显缩短(P90后重新操作；吸引负压不大于133kPa，间断吸引，吸引时间10s次，以避免缺氧及支气管黏膜损伤。总之，只要准备充分、操作得当，纤支镜用于机械通气患者是安全有效的14|。综上所述，只要严守诊治规范，小心操作，及时早期应用气管插管、高浓度供氧、AC通气迅速纠正缺氧后，联合纤支镜介入治疗重症肺部感染，术前准备简单，操作方便，且可有效排除气道内分泌物和痰痂，有利于迅速控制肺部感染，解除通气功能障碍，明显缩短患者住院时间，减少住院费用，降低死亡率改善预后，值得推广。参考文献l夏国际，徐劲松，黄国明纤维支气管镜在机械通气合并肺部感染中的应用中围医师进修杂志，2006，299：52-532赵英萍，刘玉祺，阮海刚，等纤维支气管镜与机械通气联合救治外科术后急性呼吸衰竭河北医学，2003，9：769-7723罗文侗呼吸机相关肺炎病原学诊断及若干有争议的问题中华结核和呼吸杂志，2001，24：328-3294梁英健，马晓春，章志丹，等呼吸重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原学动态变化中国呼吸与危重监护杂志。2003，2：233-2355吴胜华，章强松经纤维支气管镜灌洗吸引治疗老年肺炎痰栓所致肺不张的疗效观察现代中西医结合杂志，2005，14：229122926王承辉。刘卫刘欢，等纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床研究中国内镜杂志，2004。10：5-77MarquetteCH，HemnqtF，MathieuD，eta1DiagnosticofpneumoniainmechanicallyventilatedpatientsrepeatabilityoftheprotectedspecimenbrushAmRevRespirDis，1993，147：211-2148马兵经纤维支气管镜灌注治疗难治性感染性下呼吸道疾病川北医学院学报，2002。17：ll139焦劲松。黄军梅，肖进国纤支镜灌洗联合有创机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病并发严重呼吸衰竭华北煤炭医学院学报，20068：32。410张庚，戴哑伟，顾永良，等改良法行支气管肺泡灌洗术在机械通气患者中的应用中国内镜杂志。2001，7：64_651lBalthazarAB，YonNowakouskiA，DecapitaniEM，eta1Dignostieinvestigationofventilator-associatedpneumoniausingbronchoMveolarlavage：comparativestudywithapostmort