不典型消化道穿孔90 例诊断分析.pdf

2011-02-1709:31/kcms/detail/11.3275.R.20110217.0931.002.htmlDOI：CNKI:11-3275/R.20110217.0931.002不典型消化道穿孔90例诊断分析汪淑娟1，田万管2，贾立静2，杨雯1解放军总医院，北京1008531妇产科；2急诊科摘要：目的分析不典型消化道穿孔的临床特点，提高诊断率。方法回顾分析术后确诊为消化道穿孔患者90例，总结其腹痛时间、部位、程度，以及腹部X线、CT、超声等影像学检查特点，评价各项指标的临床诊断意义。结果90例中表现为典型急腹痛者35例(38.89%)，板状腹者28例(31.11%)，老年人较中青年缺乏典型体征(P0.01)。79.55%(70例/88例)在腹部X片中发现膈下游离气体，低于CT检查的83.33%(15例/18例)，差异具有统计学意义(P0.05)。诊断性腹穿成功率为73.33%(11例/15例)，阳性率为72.72%(8例/11例)。结论不典型消化道穿孔，临床症状、体征多缺乏特异性，腹部X线及CT检查为诊断所必需，结合诊断性腹穿可提高诊断率。关键词：不典型消化道穿孔；临床诊断；腹部X片；诊断性腹穿中图分类号：R604文献标识码：A文章编号：110008网络出版时间：网络出版地址：Atypicaldigestivetractperforation:Diagnosisof90casesWANGShu-juan1,TIANWan-guan2,JIALi-jing2,YANGWen11DepartmentofObstetricsandGynecology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China；2EmergencyDepartment,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,ChinaCorrespondingauthor:WANGShu-juan.Email:Abstract:ObjectiveToanalyzetheclinicalfeaturesofatypicaldigestivetractperforationinordertoincreaseitsdiagnosticrate.MethodsTime,locationandextentofabdominalpain,anditscharacteristicsfoundatX-ray,CTandultrasoundexaminationsin90patientswithdigestivetractperforationdiagnosedafteroperationwereretrospectivelyanalyzedandtheirclinicaldiagnosticvaluewasevaluated.ResultsOfthe90patients,35(38.89%)hadtypicalacuteabdominalpain,28(31.11%)hadwoodenbelly.Typicalsignswerelessinoldpatientsthaninyoungpatients(P0.01).AbdominalX-rayshowedfreeairinsub-diaphragmof70(73.33%)outofthe88patientswhileCTrevealedfreeairinsub-diaphragmof8(83.33%)outof11patients(P0.05).Thesuccessrateofdiagnosticperitoneocentesiswas73.33%(11outof15patients)withapositiverateof72.72%(8outof11patients).ConclusionTheclinicalsymptomsandsignsofatypicaldigestivetractperforationarelackofspecificity.AbdominalX-rayandCTincombinationwithdiagnosticperitoneocentesiscanimproveitsdiagnosticrate.Keywords:AtypicalDigestiveTractPerforation；ClinicalDiagnosis；AbdominalX-Ray；DiagnosticAbdominalParacentesis消化道穿孔(digestivetractperforation)是外科常见急腹症之一，其诊断主要依靠典型症状、体征、发病高危因素、X线、超声等辅助检查。本文回顾性分析了90例无外伤史、无溃疡史，在我院行手术治疗的消化道穿孔患者，对其临床特点及诊断分析如下。资料和方法1一般资料2005年1月-2010年8月在我院以腹痛就诊，行手术治疗，术后确诊为消化道穿孔患者90例，年龄18-83岁。其中男性75例(83.3%)，年龄(39.5218.79)岁；女性15例(16.78%)，年龄(55.2015.40)岁。全部患者发病前均无明显诱因，既往未发现胃十二指肠溃疡等高危疾病，无外伤及腹部手术史，无服用非甾类抗炎药物史。2临床诊断术前拟诊为消化道穿孔者72例(80%)，急性阑尾炎11例，腹痛待查7例。术后诊断均为消化道穿孔，包括胃穿孔22例(24.44%)，胃溃疡穿孔10例(11.11%)，十二指肠球部穿孔17例(18.89%)，小肠穿孔10例(11.11%)，小肠间质瘤穿孔1例(1.11%)，盲肠穿孔2例(2.22%)，阑尾炎穿孔9例(10%)，横结肠穿孔1例(1.11%)，乙状结肠穿孔11例(12.22%)，溃疡性结肠炎并结肠穿孔2例(2.22%)，直肠癌穿孔5例(5.56%)。3统计学分析应用SPSS13.0统计软件，对数据进行2检验。结果1症状和体征全部患者临床症状均为腹痛。腹痛时间：1h-2个月，其中急性腹痛(72h)16例(17.78%)。腹痛部位：全腹痛32例(35.56%)，上腹痛47例(52.22%)，脐周疼痛3例(3.33%)，右下腹痛6例(6.67%)，左下腹痛2例(2.22%)。腹痛程度及变化：起病即为剧烈腹痛不能忍受者43例(47.78%)；腹痛于24h内加重至不能忍受者14例(15.56%)；截至术前腹痛仍可忍受者33例(36.67%)。除腹痛外，23例(25.56%)患者有不同程度的发热，49例(54.44%)有恶心、呕吐，51例(56.67%)有腹胀，17例(18.89%)有腹泻，12例(13.33%)有排气排便停止。典型患者表现为板状腹有28例(31.11%)；全腹压痛、反跳痛42例(46.67%)；局部压痛、反跳痛者15例(16.67%)；3例(3.33%)仅有腹痛压痛，无明显反跳痛；2例(2.22%)就诊时已昏迷，无法配合查体。除外昏迷的2例患者，88例按年龄分为中青年组(18-60岁)和老年组(60岁以上)进行比较，发现老年组更容易缺乏典型症状、体征，差异具有统计学意义(P0.01)，结果见表1。表1不同年龄组消化道穿孔患者腹部体征情况Tab1Abdominalsignsofpatientswithdigestivetractperforationatdifferentages(n,%)GroupsWoodenbelly)EntireabdominalRTTPartialabdominalRTTWithoutRTTYouth&middle-aged24(35.29)36(52.94)7(10.29)1(1.47)Oldaged4(20.00)6(30.00)8(40.00)2(10.00)P15000/l)12例(13.33%)，2例(2.22%)稍低于正常(最低27800/l)。中性粒细胞百分比正常者(50%-70%)12例(13.33%)，升高者(70%)75例(83.33%)，3例(3.33%)稍低于正常(最低42%)。3影像学检查及腹腔穿刺90例中88例术前行腹部X线检查，其中70例(79.55%)发现膈下游离气体，影像诊断为消化道穿孔；5例(5.68%)出现气液平面，影像诊断为肠梗阻；3例(3.41%)表现为肠管明显扩张；10例(11.36%)未见异常。术前行腹部CT检查18例，出现腹腔游离气体15例(83.33%)诊断为消化道穿孔。行腹部超声检查41例，提示腹腔少量积液36例(87.80%)，发现中等量腹水4例(9.76%)，诊断消化道穿孔2例(4.88%)。15例行诊断性腹穿，穿刺成功11例(73.33%)，其中8例(72.72%)抽出含有肠内容物的浑浊液体，诊断为消化道穿孔。上述四种检查方法比较，腹部CT诊断阳性率最高83.33%(15/18)，其次为X线检查79.55%(70/88)、腹腔穿刺72.72%(8/11)，最低的是超声检查4.88%(2/41)(P0.05)。讨论消化道穿孔可引起急性腹膜炎、感染性休克等严重并发症，危及患者生命。典型患者具有明确诱因，起病急骤，进展迅速，腹痛剧烈难以忍受，具有明显的腹膜刺激症状，腹肌呈板状；并可在影像学检查中见到膈下游离气体。该病多见于胃十二脂肠溃疡、消化道肿瘤患者，亦多见于外伤后。但临床中亦存在为数不少的非典型病历，在发病前没有相关的消化道疾病史，没有外伤、用药、手术史，为不典型消化道穿孔。部分患者在发病后因病史、症状、体征均不典型，造成临床诊断困难，延误治疗时机。本文总结分析了90例没有明确诱因、术后诊断为消化道穿孔的病历资料，发现其临床症状、体征均不典型。90例患者中有16例(17.78%)腹痛时间长于72h，而发病时间在24h之内的仅有35例(38.89%)。以腹痛程度来说，有47.78%的患者直到手术腹痛都能忍受。而腹痛的部位以及伴随症状，也都缺乏特异性表现。以年龄来说，老年患者更容易缺乏典型表现，造成诊断困难。而抽血检查结果，白细胞计数的敏感性有限，而中性粒细胞百分比虽然在本病中具有较高的敏感性，但其特异性有限。若仅根据症状、体征和检查结果进行诊断，很可能有半数以上的病例出现误诊、漏诊。临床上最常用以诊断消化道穿孔的是腹部立位X片，典型者可在膈肌下方见到新月形气体影像；但亦有其它疾病，如子宫穿孔者可出现同样的X片表现，引起临床误诊1-4。本文中行腹部X片检查发现膈下游离气体者达到70例，占79.55%，其阳性率低于CT的87.80%(36例/41例)。然而X线检查的方便、快捷以及从经济学上考虑均优于CT检查，尚属于不可替代的辅助检查手段。超声检查发现消化道穿孔者仅为4.88%(2例/41例)，远低于近年的文献报道的70%-89.7%5-6；但对腹腔积液的诊断则具有极高的敏感性，达到了97.56%(40例/41例)。并不是所有的消化道穿孔都会出现腹腔内游离气体，穿孔过小或穿孔时局部无气体，穿孔口为食物渣或血凝块堵塞等，这就限制了影像学检查诊断的阳性率。腹腔穿刺对消化道穿孔同样具有很高的敏感性，本文中11例穿刺成功的患者有8例有阳性结果，占72.72%。但在肠管明显胀气、腹腔积液量极少时，常难以进行，甚至可能穿入肠腔得出错误结果，在超声引导下进行腹腔穿刺可降低误诊风险，提高穿刺的成功率和准确率，但对于消化道穿孔的诊断价值，尚需要收集更多资料进一步研究。总之，消化道穿孔病史、症状、体征等临床表现常不典型，结合腹部X线、腹部CT检查可提高其诊断阳性率。临床上对以腹痛就诊患者，应考虑到本病的可能，对疑似患者，应尽快完善检查，难以确诊者可在超声引导下行诊断性腹穿。而检查结果均未见异常者，亦不可以轻易排除诊断，以求最大限度的降低误诊，减少漏诊。参考文献1宋洪光，赵永峰.子宫炎性坏死穿孔误诊为急腹症2例分析J.中国误诊学杂志，2010，10（10）：2284.2