初级卫生保健是实现卫生正义的有效路径.pdf

ChineseMedicalEthics2006Apr.2(Gen.106)医疗公平与公正初级卫生保健是实现卫生正义的有效路径王小合，郭清，何华明(杭州师范学院卫生政策与管理研究所，浙江杭州310018)摘要从实现卫生正义的视角，阐述了卫生正义与“人人享有卫生保健”的目标一致性，提出并论述了初级卫生保健是新时期实现卫生正义的有效路径，强化政府对初级卫生保健的责任和职能，以农村初级卫生保健为重点，大力发展城乡社区卫生服务等策略建议。关键词)卫生正义；初级卫生保健；社区卫生服务中图分类号R-052文献标识码A文章编号1001一8565(2006)02-0032-04ThePathSelectionofAchievingHealthJusticeinNewPeriod:PrimaryHealthCareWangXiaohe，GuoQing,HeHuaming(InstituteofHealthPolicyandmanagement；HangzhounormalUniversity；Hangzhou，Zhejiang,310018)Abstract:Fromtheviewofrealizinghealthjustice，Thepaperdiscussestheconsistentobjectivebetweenhealthjusticeand”PrimaryHealthCareforall.ItputforwardandexpoundthatPHCistheeffectivepathofrealizinghealthjusticeinnewperiod，andsomeproposalwhichstrengthengovernmentsresponsibityandfunctionaboutPHC，aswellasdevelopthehealthserviceincommunitybothinurbanandruralareas。withthefocusonPHCinruralareas.Keywords:healthjustice；PrimaryHealthCare(PHC)；healthserviceincommunity1卫生正义与“人人享有卫生保健”目标的一致性卫生正义是一种良好的涉及健康现实的社会秩序，是涉及人民生命健康保障方面的基本权利的公平性问题。卫生正义重点体现的是卫生资源分配的合理性，以及这种卫生资源分配在起点、过程和结果中的平等、准确、公正、尊严意义上的社会伦理责任与合法性川，使所有人都能有相同的机会并从中受益，也就是说所有社会成员均有机会获得基本卫生服务。20世纪70年代末，在对全球卫生状况及世界各国政府探索实现各国卫生正义的实践基础上，世界卫生组织(WHO)提出了初级卫生保健(Primaryhealthcare,PHC)是实现“2001年人人享有卫生保健”(Healthforallbytheyear2000,HFA/2000)目标的基本途径和关键川。2000年人人享有卫生保健”的内涵与策略主要有:健康是一项基本人权、平等分配卫生资源、政府对其人民的健康责任、社会大卫生观念(即健康为人人、人人为健康)等。面向21世纪，1998年在第51届世界卫生大会上，WHO发表了21世纪人人享有卫生保健文件，该文件强调性的提出了“人人享有卫生保健”的内涵主要包括有:提供最高的并能获得的健康标准是一项基本人权；将伦理公正的原则用于社会卫生政策的制定及卫生服务；实施基于卫生正义的卫生政策和战略等。文件认为:继续开展初级卫生保健，实现人人享有卫生保健是一个理想，是一个引导人民健康逐步改善的过程，而不是一个单纯的时限目标川。由此可见，实现“21世纪人人享有卫生保健”目标和卫生正义具有相似的一致性。初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起和全社会积极参与的卫生服务21。世界卫生组织组织法提出:追求最高的健康水平是每个人的基本权利。我国政府从1991年11月到2004年3月发布的七个有关中国人权状况的白皮书中多次指出:“中国政府将人民的生命健康和基本人权放在首位”。这个诊释说明了“人人享有基本卫生保健”和实现卫生正义的理论与现实意义。2新时期初级卫生保健工作及认识存在的问题我国政府于20世纪80年代末向WHO承诺实现HFA/2000”的战略目标。1990年和1995年，卫生部、国家计委、国家环保局、全国爱卫会等部委在总结建国40多年卫生工作经验的基础上，分别制定下发了(我国农村、城市实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标。到20世纪末，我国90%以上的县(市、区、旗)初步实现了HFA的阶段性目标，但初级卫生保健工作带浙江省教育厅科学研究资助项目，编号:浙教高科仁2003195号中国医学伦理学2006年4月第19卷第2期总106期达标却明显存在着指标完成不平衡(如健康教育普及率、行政村卫生室覆盖率、医疗保健覆盖率低)，区域进展不平衡(东、西部地区，城市与广大农村，特别是贫困地区的差异)，达标后出现快速滑坡等现象4。在新时期，我国要真正全面实现承诺，即实现“人人享有卫生保健”的战略目标，初级卫生保健工作还任重而道远。进人21世纪，尽管我国制定了2001一2010年中国农村初级卫生保健发展纲要，但我们似乎离初级卫生保健越来越远了，从政府官员的施政理念，到学者的研究兴趣已经没有太多人涉及初级卫生保健领域。甚至有些人误解为“初级卫生保健就是低级卫生保健，或是与社会主义初级阶段相适应的卫生服务，2000年我国初级卫生保健就已达标。”这里需要特别说明的是，这与最初我国把世界卫生组织定义的“PrimaryHealthCare”翻译成“初级卫生保健”不无关系，准确的翻译应该是“基础卫生保健”。不论是发达国家、发展中国家还是贫穷国家，实现卫生正义的前提就是首先要解决好全体国民的基础卫生保健问题，况且这种“基础卫生保健”是随着国家社会经济发展而动态变化着，这样就不难理解，文献检索提示象美国、英国等发达国家的专家学者如此热衷于初级卫生保健的原因了。本文下面通过回顾我国不同时期卫生改革与发展的历程，以及新时期实现卫生正义的有效路径分析，提出并论述了初级卫生保健是新时期我国实现卫生正义的有效路径。3初级卫生保健是新时期实现卫生正义的有效路径3.1我国曾被誉为国际初级卫生保健的典范新中国成立后的30年，卫生工作认真贯彻了预防为主的方针，把医疗卫生工作的重点真正放到了农村，用较短时间建立起遍布城乡的三级医疗预防保健网，创立了适合中国国情的农村合作医疗制度，多层次、多渠道培养了129万乡村医生，城市对口支援农村，广大群众积极参与爱国卫生运动，人民健康水平迅速提高，平均预期寿命从1949年的35岁提高到1979年的67岁，总体健康水平达到发展中国家的领先水平。仅用世界卫生总费用的1%-2%，满足了世界总人口1乃人群的基本医疗卫生需求，卫生公平和享有初级卫生保健水平曾排名世界第41位。中国卫生保健的模式被誉为国际初级卫生保健的典范，312000年人人享有卫生保健”全球战略目标的提出，在很大程度上受到中国初级卫生保健成功经验的启发。3.2新时期实现卫生正义的路径分析WHO(2000年世界卫生报告中，我国卫生筹资分配的公平性排在第188位，列191个世界卫生组织成员国倒数第四位。只有巧%的人口享有基本医疗卫生保障，在农村人口中有78%的病人因为承受不起昂贵的医疗费或因医疗卫生条件差而死于家中川。1984年世界银行中国卫生部门报告曾提到，中国正在走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求。在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略(包括健康教育、预防保健、适宜技术的医疗、康复和人文关怀等)21020年后，中国没有出现世界银行所期望的制度创新，而出现了卫生公平性差、群众“看病难、看病贵”等突出的社会问题，卫生正义受到挑战和威胁。在医疗卫生服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性、提高医疗卫生投人效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级卫生保健体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗卫生服务体系，这可以说早已被理论和实践所证明。从美英等发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级卫生保健体系仍有着不可动摇的基础性地位。立足中国国情，医疗卫生服务体系建设的筹资能力明显不足，很难在短时间建立起完善的多层次医疗卫生服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗卫生服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，并在此基础上满足部分社会成员更高的医疗卫生需求；因此，加强初级卫生保健体系的卫生资源投入，对实现卫生正义有着极为重要的意义。改革开放20多年来，我们在一定程序上忽视了初级卫生保健的基础性作用，把大量的卫生资源配置到了大医院，表现为一方面医院经营规模越建越大，设备越来越高、精、尖、新，医疗服务项目越来越特需化；而另一方面医院医疗费用的过快上涨，老百姓越来越看不起病，即普遍存在的“看病难、看病贵”，突发事件应急服务能力及社会公众服务意识差，基本医疗服务质量下降，社会的整体满意度低等问题4。党中央提出“构建社会主义和谐社会”，党的十六届三中、四中全会明确提出“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展”。科学发展观的核心是和谐社会、以人为本。建设和谐小康社会，必须坚持以人为本，把不断追求卫生公平，实现卫生正义作为全社会卫生工作的最大目标。发展社会事业要以人的发展为中心，人的发展有两个基本点，一是卫生，一是教育。卫生给人以健康，生存的基础；教育给人以智力，发展的基础，提高人的素质两者不可偏废，这关系着中华民族的未来。众所周知，现阶段我国实现教育正义的有效路径是实施九年义务教育，目前已经逐步过渡到免费义务教育，而且有了法律保障。卫生正义的有效路径则是初级卫生保健，要做到人人享有，公平享有，无偿或低廉享有，其内涵要与经济社会发展水平相适应。人人享有初级卫生ChineseMedicalEthics2006Apr.2(Gen.106)保健服务是构建和谐社会的卫生正义，是促进经济社会和人的全面发展的重要手段。4初级卫生保健中政府的卫生正义责任4.1政府在促进初级卫生保健中的责任和职能初级卫生保健中绝大多数卫生服务被认为是存在市场失灵的主要项目类别，政府对它的干预表现为提供纯公共产品或具有外部效益的产品。纯公共产品包括安全饮用水，保护环境，疫情处理，食品和药品、职业劳动卫生、环境卫生等卫生监督监测，重大疾病预防、控制以及健康教育等，它关系社会人群健康，不具有排他性和竞争性。准公共产品包括计划免疫和免疫接种，传染性疾病、地方病防治与管理，妇幼保健与计划生育及一些基本的医疗服务等，这类服务不仅给个人和家庭带来好处，更重要的是给他人和社会带来明显的外部正效应。这种正效应对预防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口健康素质具积极作用，涉及到国家和社会长远利益和国际影响。以上分析均赋予了政府在初级卫生保健领域最重要的责任。政府在初级卫生保健领域的职责，要抓住两个重点，一是确保预防保健和基本医疗的需求，二是解决因病致贫、因病返贫问题。具体可表现在:投资公共产品，创造有利条件，矫正外部效应；对贫困和弱势人群健康投资，减少贫困和弱势人群疾病负担，促进社会和健康公平；对医疗卫生服务市场进行调节，规范医疗服务市场和医疗行为，促进多样化和有效竞争等。政府可利用计划、直接提供或为居民购买服务和商品、再分配和调控资源，同时对需方进行合理引导，从供需两方面调整卫生政策，弥补市场失灵，维护社会稳定，促进社会公平，有效利用资源，体现社会主义市场经济条件下政府的作用。4.2依法保障卫生正义目前我国推行初级卫生保健主要靠政策及行政手段，初级卫生保健工作的落实与发展很大程度上取决于各级政府的重视与否及其重视程度。存在的主要问题有:各级政府的责任没有法律约束，难以保证其发展的连续性和稳定性；部门间的协调与合作关系得不到法律支持，初级卫生保健的综合性及卫生部门的主导性难以发挥；卫生资源配置呈畸形“倒三角”，城乡差距有继续拉大的趋势，难以达到“人人享有初级卫生保健”的政府目标；不少农村地区，初级卫生保健工作流于形式，因病致贫、因贫致病成为农村中的社会问题等51。作为政府，要确保人民公平地享有基本的健康权利，以实现卫生正义，要强化法律的基础保障作用，依法治国必须加快初级卫生保健法(作为卫生领域的基本法)的通过。该部法律从起草、讨论到进入立法程序已经超过巧年，至今却迟迟未获通过。如果我们从一开始就起草一部基础卫生保健法，相当于义务教育法(1986年获全国人大通过)是不是更能引起全社会的重视。4.3增加政府卫生投入，促进卫生正义我国每年卫生总费用的绝对数虽有较大幅度增加，卫生总费用1980年为143.23亿元，2002年为5684.3亿元。从全国卫生总费用来源结构看，政府财政卫生支出占卫生总费用的比例从1978年的32%下降到2003年的16.96%，而同期居民个人现金卫生支出的比例从21%上升为55.87%。政府的卫生费用责任向个人转移。按2003年数字推算，如政府财政卫生投人保持1978年32%的比例，2003年一年至少要再增加投入988亿元，也就是说按1978年政府所承担的卫生费用责任标准，政府2003年一年对医疗卫生投人“欠债，高达988亿元“。按照我国制定的“人人享有卫生保健”的最低标准，卫生事业费占财政支出比例不应低于8%。而1990年我国卫生事业费占财政总支出的比例仅为2.79%,1995年下降为2.59%，到2002年再次下降为1.73%，远低于“人人享有卫生保健”的最低限度标准7l。另据调查，2003年我国有48.9%的群众有病不去就诊，29.6%的群众应住院而不住院，其主要原因是由于经济困难，支付不起医药费用川，看不起病已成为公众的普遍忧虑。居民个人有病不看或看不起病，必然会降低国民健康素质，其结果反而会降低社会劳动生产率，阻碍经济社会发展。因此，在经济发展提高了国民健康素质水平的同时，健康也对经济发展有积极的贡献作用91。因此，政府要切实承担起保护和增进人民健康的责任，随着经济发展和财政收入的增加，运用必要的立法程序，确保对卫生事业给予合理的、逐年增长的资金投人。同时，还要充分考虑这种投人的合理分配。在投入总量既定的情况下如何合理分配公共卫生资源，充分体现卫生正义。5农村是初级卫生保健的重点我国农村人口约占全国总人口的70%，农村卫生资源却仅占30%左右，而70%的国家卫生资源集中在城市，其中2/3又集中在大医院，即卫生资源配置的“倒三角”，我国农村卫生服务体系十分落后。在西部地区和农村地区，一些符合大众利益的预防保健、具有更大社会效益的基本卫生和公共卫生的初级卫生保健服务，却因资源短缺还没有建立起来或者发展缓慢倒。当前突出的问题是有限的农村卫生资源、不断攀升的医药费用和农民低收人的现状致使很多农民无法获得基本医疗卫生服务。2003年全国第三次卫生服务调查显示，农民的两周患病率在增加，两周就诊率却在下降，城乡居民卫生水平差距很大。农村37%应就诊病人没有就诊，65%应住院病人没有住院，1993年有58.8%的人因经济困难住不起院，1998年这个比率增加到65.25%，农村因病致贫率达到21.61%，有中国医学伦理学2006年4月第19卷第2期总106期些地区甚至达到50%以上Ia2002年中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定颁布以来，中央政府采取的加强新型农村合作医疗制度和农村卫生服务能力建设两大重要举措，对改变农村人人享有初级卫生保健的现状，实施卫生正义策略具有重大意义。决定提出，原则上每个乡镇应有一所政府举办的卫生院，大病在县解决，常见病和预防保健在乡村解决。2003年中央财政对中西部地区新型农村合作医疗试点县的每个农民补助10元，2006年又将标准提高到20元，2003年底国家在中西部地区合作医疗试点县投人10亿元用于加强乡镇卫生院建设，现正在制定农村卫生服务能力建设规划，准备用几年的时间拿出140亿元国债资金加强乡镇卫生院的建设川。党中央对农村卫生的政策及采取的有力措施，无疑对提高小康社会农村居民的健康素质水平，促进农村人人享有初级卫生保健起到重要的推动作用。6社区卫生服务是初级卫生保健的载体，全面推进城乡社区卫生服务发展6.1我国城市社区卫生服务取得突破性进展，成为城市卫生改革的亮。点社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的网底，是医疗卫生服务的第一级提供者，是现代社会卫生体系及社区建设的重要组成部分。发展社区卫生服务，对于满足人民群众获取有效、经济、便捷、综合的初级卫生保健需要12，人人享有基础卫生保健，解决看病难、看病贵问题，建设和谐社会具有重大意义。自1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定作出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务”，以及1999,2002年卫生部和国家各部委相继下达关于发展城市社区卫生服务的若干意见、关于加快发展城市社区卫生服务的意见等一系列配套文件以来，社区卫生服务在全国各地城市相继兴起并逐步发展，到2002年底，全国31个省、自治区和直辖市共建立社区卫生服务中心2406个，服务站9700多个12。城市社区卫生服务的初步体系框架已经建立，并在方便市民就医、减轻医药费用负担、加强公共卫生、维护社会稳定等方面发挥积极作用13。6.2各级政府要切实重视和加快发展社区卫生服务社区卫生服务是初级卫生保健的载体。政府应制定积极的社区卫生服务发展扶持政策，做好规划、准人、规范和监督评价工作。2006年2月9日国务院已召开专门会议，原则通过了国务院关于大力发展城市社区卫生服务的指导意见，近期将召开全国社区卫生服务工作会议。社区卫生服务在城市医药卫生体制改革中的突破作用，在公共卫生体系中的基础作用，在人民期望的和谐社会中的创造作用一定会在发展中