胸痛的鉴别诊断与诊治流程

胸痛的鉴别诊断 与诊治流程 2014/7/13 2 病 因 多见 至少有 30种疾病 胸痛或胸部不适 占 急诊 20 -30 。 急诊 ： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死 AMI、不稳定心绞痛 UA、肺栓塞 PE、心力衰竭 HF） 门诊 ：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 2014/7/13 3 流 行 病 学 病因 家庭医生（） 急救调度中心（） 救护车（） 急诊室（） 心源性 20 60 69 45 骨骼与肌肉 43 6 5 14 肺源性 4 4 4 5 胃肠疾病 5 6 3 6 精神疾患 11 5 5 8 其他 16 19 18 26 2014/7/13 4 重 要 性 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症 (ACS) 不稳定心绞痛（ UA） 急性 ST段抬高的心梗（ STEMI） 非 ST段抬高的心梗（ NSTEMI） 肺栓塞 (PE) 急性主动脉夹层 (气胸 ) 2014/7/13 5 如何命中目标 直觉 重点排除 逐一扫描 猜测 2014/7/13 6 确 定 与 排 除 明确病例特点 特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征 (压痛、触痛、红肿、皮疹 ) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 2014/7/13 7 查体 皮肤 ：皮肤苍白、发汗 心肺 ：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管： 颈静脉怒张、脉搏 神经系统 ：运动异常。 确 定 与 排 除 2014/7/13 8 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的： B超、 CT（高速 CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、 MRI 确 定 与 排 除 2014/7/13 9 重要的辅助检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（ 3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及 CK-MB（ 7hr阴性预测性高，TnT与 TnI对诊断 AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能 确 定 与 排 除 2014/7/13 10 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊 确 定 与 排 除 2014/7/13 11 重要的症状、体征 胸部压榨感伴呼吸困难： ACS、 PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗： AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（ 呼吸频率突然增加 ）、晕厥、咯血和 /心脏骤停： PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 2014/7/13 12 重要的症状、体征 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难： 气胸 呼吸困难： 心力衰竭 呼吸困难发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适胸骨后烧灼感： 胃溃疡及胃食管反流性疾病 2014/7/13 13 急性冠脉综合症（ ACS） 1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和 /含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛 3个特点 非典型的心绞痛 2个特点 非心绞痛 1个特点 2014/7/13 14 急性冠脉综合症（ ACS） 心肌梗死预测因素 年龄 60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄 60岁，男，心梗 /心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。 2014/7/13 15 ACS可能性危险分层 评价项目 高度可能 中度可能 低度可能 病史 主要症状 :胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括 AMI 主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄 50岁 可能的缺血症状： 近期应用可卡因 查体 新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音 心脏外血管疾病 触摸诱发胸部不适 心电图 新发或可能为新发暂时性ST段偏移 0.05mv或 T波倒置 0.2mv 固定的 Q波，未证实为新发的 ST段或 T波改变 T波平坦 /以 R波为主的导联 T波倒置；正常心电图 血清心 标志物 TnT/TnI升高、 CK-MB升高 正常 正常 2014/7/13 16 2014/7/13 17 肺 栓 塞 症状： 最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和 /心脏骤停。 危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图： 急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片： 肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验： 检测 D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋 CT： 肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影： 临床诊断 PE的金标准。 临床表现 2014/7/13 18 肺 栓 塞 (PE) 总分 6分 高度 ； 2-6分 中度 ； 100次 /分钟 1.5 4W内运动减少 /外科手术 1.5 DVT临床症状和体征 3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞 3 癌症 1 咯血 1 Wells评分 2014/7/13 19 肺 栓 塞 (PE) 总分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度 GENEVA评分 项目 评分 项目 评分 PE/DVT史 2 PaCO2 100次 /分钟 1 PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 2 1 制动 3 年龄 (岁 ) 60-79 80 1 2 胸片 肺不张 膈抬高 1 1 2014/7/13 20 肺 栓 塞 (PE) 评价 PE可能 诊断策略 D-dimer 下肢静脉超声 螺旋 CT 治疗 低中危险 高危险 肺动脉造影 鉴别诊断 2014/7/13 21 主动脉夹层 70岁以上的男性占 75 危险因素 ：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、 Turner综合症、长期高血压 高度怀疑 ：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度 90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征 /脉搏缺失 2014/7/13 22 查体 ：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（ A型），肢体间血压差异大于 20mmHg，主动脉反流等 10的胸片最初是正常的 ，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别 96的病例。 主动脉夹层 2014/7/13 23 自发性气胸 胸痛 ：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素 ：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状： 胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体 ：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片 ：立位可明确诊断。 2014/7/13 24 患者 家庭医生 急诊调度中心 急救车救护 医院 胸痛 “ 快速通道 ” 5个关键部分 2014/7/13 25 胸痛 “ 快速通道 ” 5个关键部分 患者： 开通 AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。 症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。 50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。 对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。 2014/7/13 26 家庭医生 根据医疗记录与简单的检查做出诊断， 当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施 如果患者不能在 30内到达医院，有必要进行院前的容栓。 胸痛 “ 快速通道 ” 5个关键部分 2014/7/13 27 急诊调度中心 (正确处理急诊呼叫 ) 确定症状的轻重程度 确定急诊调度的先后次序 电话通知有关医疗机构 必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏 胸痛 “ 快速通道 ” 5个关键部分 2014/7/13 28 急救车救护 稳定病情，建立初步诊断 立即开始治疗以缓解症状 预防并发症 入院前的 ECG 降低院内延迟 指导入院前的治疗 胸痛 “ 快速通道 ” 5个关键部分 2014/7/13 29 医院 急诊室 5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学， 如果 ST段变化提示患者为 Q波心肌梗死，应在 30分钟内开始容栓治疗。 如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素， 入院