麻醉中引起的常见损伤及相关医疗纠纷法医学鉴定探讨

麻醉中引起的常见损伤及相关医疗纠纷法医学鉴定探讨 麻醉中引起的常见损伤及相关医疗纠纷法医学鉴定探讨 【摘要】医源性损伤是指患者的损伤源于诊疗行为，此过程中医疗机构主观上可以有过错或无明显过失。客观上对患者造成的出于治疗目的的符合技术、伦理、法律要求的有限而必要的损伤。近年来，麻醉中的医源性损伤导致的医疗纠纷越来越多，本文主要总结了麻醉过程中易发生医疗纠纷的损伤类型、麻醉引起的医疗纠纷案中麻醉师的医疗行为是否存在过错以及死亡案例中死亡原因的法医学鉴定。【关键词】医源性损伤；麻醉；损伤；死亡；医疗纠纷；尸体检验 【中文图书号】 d919 4【文献标识码】 b【文章编号】 1007 一 -9297(2007)04一0241 03disseusion oil medicolegai expert for common anesthesia injuries and related medical tangles, cui li-juan,u chen xiao-gang,xu tong-li,shen an na,wang-qing j school ofprecenic and forensic medicine， sichuan university,chengdu 610041【 abstract】 iatrogenic injury is a broad term that may be defined as“harm ， hurt， damage or impairment resultingfrom action of medical treatment” we have several cases about iatrogenic injury associated with anesthesia the articlesummarized the characteristics of anesthetic med ical tangle， an d gave medical analysis on the fault of doctor in such cas es【 key word】 iatrogenic injury， anesthesia injury，medical tangle 随着大众法律维权意识的提高和相关法制的健全，由医源性损伤引起的医疗纠纷案例逐年增多。医源性损伤是指患者的损伤源于诊疗行为，此过程中。医疗机构 主观上可以有过错或无明显过失。客观上对患者造成的出于治疗目的的符合技术、伦理、法律要求的有限而必要的损伤。医源性损伤包括药物副作用，药物错用，手术意外和医疗设备的使用不当等导致的身体器官功能障碍。近年来，麻醉中的医源性损伤导致的医疗纠纷越来越多。麻醉过程中易引起医疗纠纷的后果及损伤主要有眼部损伤、口腔损伤、与气管插管相关的损伤、神经损伤等。一、麻醉引起的常见损伤 (一 )眼损伤眼损伤是几乎很少发生在全身麻醉患者，发生率小于 0 1。但其中还是有 2的患者对麻醉师提起诉讼。 11 角膜擦伤是术中眼睛损伤最常见的损伤 类型，其中最常见的损伤方式为直接损伤和化学损伤。全身麻醉中由于肌松药的作用使得眼轮匝肌松弛导致眼睑闭合不全、角膜长时间暴露所致损伤。使用阿托品类药物使泪腺分泌泪液减少。角膜干燥致角膜上皮细胞损伤或脱落，角膜对外界直接损伤 (如氧气面罩，纱布等 )的抵抗力减弱。外界致损伤物轻微的接触就可以引起角膜的擦伤导致患者术后眼睛疼痛。化学物质的损伤主要是消毒液溅人眼中引起的，防止术中眼睛受伤的方法如人为闭合患者眼睑，用石蜡纱布覆盖眼睛等。术后失明是一种极为少见的并发症，发生率约为 0 0008 ，发生原因与麻醉中眼部血流灌 注减少视神经缺血导致视神经坏死有关。【 2】 (二 )口腔损伤口腔损伤在全身麻醉中发生率为 5，牙齿损伤最多见。 31 全身麻醉中牙齿损伤的发生率为 1 ，其中上切牙最容易受损伤，常见于 50 70 岁间的老年人， 11 损伤主要是气管插管或喉镜检查时导致的，为了避免牙齿的损伤一般在手术前都会给病人戴牙套以保护牙齿。如喉镜置人不当，误将下唇或舌尖挤在喉镜和下切牙之间，则可造成下唇或舌尖切伤、血肿；如使用喉罩或面罩时口腔没有给予足够的保护 作者简介 崔 1(1982-一 )，女，汉族，山西省侯马人， iuii 大学华西基础医 学与法医学院硕士研究生，研究方向：法医病理学。 tel +86-一 e-maihsmileclj126 com通讯作者 易旭夫， t jll 大学华西基础医学与法医学院副教授， tel： +86 28 85501553；e maihyixufutom com 242 而引起口腔粘膜的损伤。因此除了通过提高麻醉师的操作技术外，加强保护也是很有必要的，例如可以用石蜡纱布垫在唇部保护粘膜避免术后不适。 (三 )气管、支气管插管相关的损伤 karen b domino4对 4460 例医疗事故案件统计其中有 266 例 (6 )为麻醉中气道的损伤，气道损伤中常见的部位有喉部33 。咽部 19食管 18和气管 15 o 食管损伤患者中 19最终死亡，气管损伤死亡患者占 15、咽部和喉部损伤死亡患者分别占1o和 1 ，颞下颌关节和鼻腔损伤未发生患者死亡。气管插管导致损伤虽然很少见但发生却有可能危及生命，所以气管插管时应当非常小心即使在急诊手术也不例外。咽部损伤常见的类型有咽部穿孔37，撕裂伤和擦伤 31 局部感染 12 ，咽痛 12和其他损伤占 8。 51的咽部损伤和 68的咽部穿孔与插管 困难有关，与其他类型的咽部损伤相比咽部穿孔的后果更严重。喉部损伤常见的类型有声带麻痹 34 ，声带小结 17 ，杓状软骨损伤 8和杓会厌襞血肿 3。 80的喉部损伤是由于麻醉插管引起的，在麻醉过浅时气管插管插入喉部时可能发生喉痉挛，操作不当也可能损伤咽后壁及悬雍垂。导致咽喉痛，插管位置不当还可引起气道部分梗阻。食管损伤引起的医疗纠纷中 90是由于食管穿孔， 62的食管损伤与插管困难有关。食管穿孔多发生在 60 岁以上的老年女性患者。食管损伤比其他类型的气道损伤后果更严重， 19的食管损伤引起死亡。气管损伤包括气 管切开术导致的损伤 64 气管插管引起的穿孔 33和感染3 其中 84的气管切开术是必须立即建立通畅的气道但气管插管困难者， 16的气管切开是由于声门下狭窄或气管插管导致的气管狭窄等。上述两种损伤有时是无法避免的，所以为了避免医疗纠纷的发生临床医生在实施气管切开前应履行告知义务。 69的气管穿孔发生在气管插管时，气管穿孔导致的后果有皮下气肿，气胸等。颞下颌关节 (templemandiblejoint， tmj)损伤占气道损伤的 10，且损伤都是由于气管插管造成的， 85的 tmj 发生的 60 岁以下的女性患者 ，266 例气道损伤案例中有 11 例 tmj 脱位和 16 例 tmj 疼痛。 (四 )神经损伤 0 4的全身麻醉和 0 1的局部麻醉患者并发法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )外周神经损伤。全身麻醉中尺神经最容易受损伤发生率位 o 33 ， 3】常见的神经损伤部位为尺神经 (28 )，臂丛神经 (2o )，腰骶神经根 (16 )和脊髓 (13 )。 51 局部麻醉中的神经阻滞麻醉外周神经损伤的发生率为 0 02 ，椎管麻醉中神经损伤率为 0 03，有关的其他并发症还有硬膜外脓肿 (o 01o o5 )和硬膜外血肿 (o o005 o 0007 )。 61 全身麻醉中神经损伤常见的原因主要是麻醉中患者的体位不当和血管痉挛或血流减少导致的缺血性损伤，这种神经缺血性损伤是由于麻醉中血压下降低灌注压使整个机体血流量减少而导致的。神经损伤在某些病人(如老年患者、神经病变和代谢紊乱等 )中更易发生，浅表神经如尺神经和腓总神经在瘦弱患者易发生损伤。局部麻醉中神经损伤的机制包括注射器针头直接引起的损伤、局麻药直接作用与局部神经、麻醉中血管收缩药物导致的缺血性损伤、血肿压迫引起的损伤、术中不当体位引起的损伤和术后局部水肿引起的损伤。也有报道因为手术 中止血带的使用导致的神经损伤，主要是因为止血带的造 成的压力使肢体缺血，神经发生缺血性损伤阴。臂丛神经损伤是全身麻醉中由于病人体位不当造成的神经损伤中最常见的一种神经损伤已经有很多全身麻醉引起臂丛神经损伤的案例报道。 pomswan ngamprasertwongtsl 报道了一例在全身麻醉下行左肾切除术后患者的臂丛神经损伤。手术中患者取右侧卧位，左背部肩胛骨处靠在圆柱形支撑物上使右侧卧位呈6o。左上肢过度外展 120。悬吊在 “l” 形支架上。整个手术过程中左上肢动脉搏动和血氧含量均正常，术后没有任何手术并发症，但术后患者诉左上肢无力。检查发现左上肢肌力不等 ctl 平面痛觉减退，左侧肱桡肌和肱二头肌腱反射消失，初步诊断为左臂丛神经不完全损伤四周后行神经肌电图检查明确诊断。予物理治疗和康复治疗一个月后感觉和肌力完全恢复。该案例中左臂丛神经损失是因为术中左上肢过度外展是神经受牵拉所致。直接损伤、过度牵拉和外部压力等都可以引起臂丛神经的损伤，麻醉中或外科手术中臂丛神经易受损伤的原因是臂丛神经走行远而且被固定在椎体、椎前筋膜和腋筋膜远侧，缺乏移动性，而且靠近第一肋骨、锁骨和肩胛骨喙突骨性结构，当麻醉中患者处于不当体位时易引起损伤。目前对于术中神经损伤的的治疗主要有物理 治疗避免肌肉萎缩电流刺激和手术治疗。全身麻醉的手术中应避免肩关节过度外展和外旋，取垂头仰卧位时头部不应旋转。双上肢尽量放在身体两侧，肩关节、肘关节和腕关节保持中法律与医学杂志 2007年第 14卷 (第 4期 )立位等尽可能保护臂丛神经和尺神经。二、麻醉引起患者死亡麻醉引起患者死亡的原因有：术前准备不充分、麻醉方法选择和麻醉药剂量使用不当、麻醉师缺乏经验、术中监测不足和术后护理不当等。麻醉中患者死亡常见的死亡原因有：心脏骤停 (15 3 )，严重心律失常 (13 9 )，心肌缺血 (8 8 )，气道通气不畅 (7 9 )， 麻醉平而过高 (7 4 )，麻醉监护不足(6 9 )，吸人麻醉过量 (2 8 )。 i5目前，麻醉有关死亡患者的尸体解剖对大多数法医工作者难度较大，国内已有学者对与硬膜外麻醉有关的死亡通过尸体检验确定是否属麻醉意外的案例报道。 l91 报道表明对与硬膜外麻醉有关的死亡进行尸体解剖时如麻醉导管尚在可向导管内注人蓝色液体，检查蓝色液体存在的部位，同时还要注意导管是否在尸体搬运过程中有移位；若没有导管则应仔细检查硬脊膜上有无针孔以及通过挤压上、下段的硬脊膜，观察是否有脑脊液从针孔溢出，解剖时尽量避免牵拉留置的麻醉导管， 动作要轻柔以免撕裂硬脊膜，胸腹部的衬垫物不宜过高防止脑脊液流向上、下两端。尸体解剖前须从小脑延髓池抽取脑脊液，结合脑脊液的药物检查和尸体检验，一般可以确定死亡是否有麻醉有关。对于手术后经过一段时间才死亡而又怀疑与麻醉有关的尸体检验，由于硬脊膜的针孔可能已经愈合而脑脊液药物检查阴性时，还应请与此案无关的麻醉专家根据临床表现和麻醉用药情况进行综合评定。三、麻醉相关的医疗纠纷的法医学鉴定麻醉相关的医疗纠纷的发生主要是由于麻醉引起的损伤和麻醉有关的死亡案例。 cheney 嘲等对 4183 例诉讼赔偿案件调查发现60的案 例与麻醉有关，其中麻醉引起的死亡占 32 麻醉引起的神经损伤为 16和麻醉引起的脑损伤为 12。 lorri a lee【 81 等人对 1980 1990 年之间 453 例采用硬膜外麻醉的手术中发生医疗纠纷案例调查发现 41 的纠纷与麻醉有关 (与麻醉技术相关的占19、麻醉导致的神经源性心脏骤停占 13、麻醉平面过高占 4、致蛛网膜下腔麻醉占 3和麻醉药注人血管占 2 )。麻醉过程本身就是一种损伤，麻醉药物的副作用引起的损伤是不可避免的，麻醉前应由医生告知患者或其家属并签同意书。但某些损伤则是可以避免的，这类损伤大多 是与麻醉师本身的医疗行为过错造成的，这种类型的损伤也就成了医疗纠纷发生的主要原因。鉴于一些麻醉中无法避免的损伤发生由于医生在麻醉前没有向患者或患者家属说明而造 243 成的医疗纠纷，通过调查医生的临床病例记载一般可以明确责任。而对于麻醉中可以避免的损伤 (如上述所列的几种常见损伤类型 )引起的医疗纠纷，鉴定的重点在于麻醉医疗行为有无过错。综上所述，麻醉可以引起多种医源性损伤，如眼部损伤、口腔损伤、气道损伤和神经损伤等，严重的甚至导致死亡，所以麻醉医师在不断提高自己的操作技术的同时也还应该做好充分的麻醉前的准 备工作和术中的麻醉监护，初级麻醉师应该在上级麻醉师的指导下完成操作。随着人们法律意识的提高，麻醉相关的医疗纠纷案也随之增加，而对于相关的损伤是否由麻醉引起的鉴定和麻醉过程中麻醉师的医疗行为是否存在过错的鉴定也成了目前法医工作中的难点，特别是像麻醉这种专业性较强的学科领域，法医鉴定时则需要与此案无关的麻醉专家一同完成。如患者死亡，法医在做全而系统的尸体剖验时必须有无关的其他麻醉专家在场，以便协助和回答法医在解剖时提出的与麻醉有关的疑问，而且在分析死亡原因时也需请麻醉专家一起商讨。参考文献【 11 karen bd， karen lp airway injury during anesthesiaj1 anesthesiology ， 1999， 91： 1703-1711【 21 kawashima y， takthashi s,suzuki m et a1 anaesthesia relatedmortality and morbidity over a 5 一year period in2363038 patients in japan j1 acta anaesthesiol scand ， 2003， 47： 809 817【 31 jenkings k， baker ab consent and anaesthetic risk anaesthesia2003； 58： 962-84 white e care of the eye duringanaesthesiaj anaesth intensive 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