医院内SARS交叉感染的归责原则和风险分担

医院内 SARS交叉感染的归责原则和风险分担 医院内 SARS交叉感染的归责原则和风险分担 【摘要】 目前，全社会控制 sars 疫情已取得重大成果，与此同时，由 sars 引发的法律问题也开始引起人们的重视。在现实中，非 sars患者与 sars患者在医院接触的可能性、医院隔离条件的不完备性、提高收治率与降低院内感染率的矛盾，决定了在医院内发生 sars 交叉感染的可能性客观存在。对此，为求得法律上的公正解决，必须首先确立以过错责任原则为主导、特殊情况下应用公平责任原则的民事责任归责原则。以此为指导，有过错者应承担相应责任及 风险，各方都无过错时，一般将 sars 作为不可抗力对待，特殊条件下按照公平责任原则给患者适当补偿。【关键词】 sars，院内感染，民事责任【中图分类号 l d913； d519 9【文献标识码】 a【文章编号】1007 9297(2004)01 0033 03an analysis 0f civil 0bligati0n and share of risk about sars cross infection in hospita1 liu yu peking union medical col lege hospital(pumch)， 1 shuaifu3ruan， wangfujing， dongdan district， beijing city，100730【 abstract】 at present， the all society has controled the epidemic situation of sars and has obtained the importantachievement at the same time， the legal problem caused by sars also has been seriously regarded in actuality， there is thepossibilitv of sars cross infection that actually existed in hospita1 because the contact between sars patients and other pa tients is possible the condition of isolation in hospitals is not complete and the rising of treated rate is in conflict with the de creasing of rate of infection in hospita1 to fairly solve the problem in the law， we must regard fault duty principle as predom 卜 nant lega1 princip1e and in specia1 circumstance apply fair duty principle therefore， the one who have fault should undertaketheir obligations if no one have fault， the sars should be regarded as force majeure but the patients should be compensa edbefittingly【 key words】 sars，infection in hospital， civil obligation2003 年上半年，一场突如其来的传染性 疾病 严重急性呼吸综合征 (severe acute respiratory syndrome ，以下简称 sars)席卷全国，对我国的医疗卫生系统和公共卫生体系提出挑战。通过包括广大医务工作者、疾病控制人员在内的全国人民的共同努力和核心领导层的果断决策，疫情在短时间内得到控制。但与此同时，由 sars 这一公共卫生事件引发的相关 rtn 题也逐渐显露出来。面对现实，未雨绸缪，明晰法律关系，确立责任归属，为将来应对突发公共卫生事件创造良好的法律环境，正是本文的目的所在。一、医院所面临的客观现实 (一 )非 sars患者 与 sars患者在医院接触的可能性 sars 作为一种新发生的传染病，现代医学对其认识有限，目前尚未产生能够确定诊断或者确定排除 sars的 “ 金标准 ” ，因此，现代科学尚不能准确并且立即地将 sars病人 (尤其是早期 34 患 者 )从一般人群中筛查出来，这就决定了 sars 初诊病人诊断的不确定性和患者之间发生交叉感染的可能性。另外， 由于 sars 诊断的不确定性导致 sars 疑似病例的存在，某些非 sars病人因被考虑“ 疑似 ” 而较长时间地在医院的 sars疑似病区隔离，从而与真正的sars病人可能有或多或少的接触， 因而院内感染的可能性客观存在。(二 )隔离条件的不完备性按照国家的统一要求，医院必须在发热门诊、 sars 疑似病区等处依法采取隔离措施，以避免交叉感染。但不可否认，由于医院资源有限、条件不足，各个发热病人或疑似患者之间是相对集中的，更何况 sars暴发属于突发公共卫生事件，多数收治 sars 的医院本来并非作为传染病院建设，许多设施为临时改建，在疫情严重、发病人数众多时，医疗条件、隔离措施难免存在不足，尤其在疫情初期，医学对 sars 认识十分有限时矛盾更为突出 客观地讲，隔离条件的不完备性导致无法完全杜绝疑似 sars 病 人之间的院内交叉感染。 (三 )提高收治率和降低院内感染率的客观矛盾众所周知，当疫情严峻时，提高患者的收治率，尽可能隔离全部病人对防止疾病在社会上的扩散有重大意义。因此，国家果断采取了普遍设立发热门诊、强制在医院隔离 sars确诊和疑似病人等有效措施。但事物总有两面性，为提高收治率采取的各项措施使一些并非 sars 的其他患者在医院内感染 sars 病毒的机会增加。例如某些医院硬件环境和医生经验的不足导致其发热门诊交叉感染率上升，某些因符合 sars疑似标准在医院被强制隔离之后又被排除 sars 的患者抱怨，在医院与真正 sars病人住同一病区而使其面临交叉感染的危险。因此，在现有条件下，提高收治率和降低院内感染率往往难以两全。综上，非sars患者与 sars 患者在医院接触的可能性、医院隔离条件的不完备性、提高收治率与降低院内感染率的矛盾，这些不以我们主观意愿为转移的客观现实，决定了非 sars 病人发生医院内交叉感染的可能性客观存在。那么，由谁来为发生院内感染的 sars患者负责，如何确定责任归属和风险负担，就成为无法回避的课题。而在一个法治的国家中，充分运用法律手段就无可非议地成为解决问题的当然之选。二、院内 sars感染的归责原则 (一 )sars期间医疗关系的法律性质明确在防治 sars 过程中医疗关系的法律性质，是确定责任归属的前提。法学界已经达成共识，一般情况下的医患关系是医疗机构或医务人员与患者之间的契约关系，因医患双方法律地位平等，意思表示自由，故属于民事法律关系的范畴。但在突发传染病爆发时，情况具有特殊性。有学者认为，在普通医患关系之外，尚存在强制医疗法律关系。因为在此时，国家公权力介入医患关系中，排除医患双方当事人意思自治，患者没有选择是否接受医疗的权利，医院也必须承担救治患者的义务。正如北京市政府在 sras 爆发后，发布一系列规定 ，对 sars 患者人院、转诊、出院等医疗行为做出规定，医患双方均没有选择的权利。而强制医疗关系实际存在于国家和患者之间，医师仅为国家使用人。1， 显然，这种医疗关系及其主体地位的特殊性对于医疗纠纷中的责任承担有重大影响。 (二 )确立归责原则的必要性在明确了 sars 期间医疗法律关系的基础上，当出现医院内法律与医学杂志 2004 年第u 卷 (第 1 期 )sars交叉感染引发的纠纷时，首先必须确立归责原则 =法律上所谓的归责，是决定侵权行为所造成的损害结果的赔偿责任的归属。 换言之，如果将院内感染这一损害事实作为起点，将责 任作为终点，归责就是连接这两个点的过程。而确定侵权损害赔偿责任归属的一般性准则，即为归责原则：为正确处理 sars 流行所引发的法律问题，社会必须用一套统一的法律原则来指导具体案例，确认民事主体应否承担民事责任。这一原则得当与否，直接关系 sars 防治工作的大局，也对各方民事主体参与防疫的积极性、能动性产生影响：(三 )过错责任原则应成为解决院内感染医疗纠纷的主导原则在院内sars交叉感染这一问题的归责原则上，毋庸置疑，过错责任原则应成为基本的主导性原则：所谓过错责任原则，是以过错作为价值判断的标准，判断行为人对其造成的损害应否承担责任的归责原则。在这一归责原则中，主观上的过错是损害赔偿责任构成的基本要件之一：过错责任原则的确立，是罗马法的重大贡献之一，其制度价值在于，课人以责任的根据，非源于行为的后果，而在于主观之过错，惟有过错者必承担责任，无过错则不承担责任。因此，当行为人投身社会生活时，他只要尽必要之注意义务，而不必为自己无法预知的后果承担责任。过错责任原则的精髓，即在于鼓励参 与，促进人们积极行动，参与社会生活，这一价值取向与防治 sars 期间的社会要求是完全一致的，即要求包括政府、医务人员在内的全体公民全力以赴，人尽其能，共同完成抗击疫情的历史性任务。与之相对应，无过错责任原则，即不问有无主观过错，只要行为人的行为造成了不利后果就须承担民事责任的原则，则不适合 sars院内感染问题的处理。正如前文所述，由于医学科学和现实条件的局限性，在客观现实中没有十全十美的解决方案，抗击 sars的每一个步骤都有客观风险存在，都可能有难以避免的不利后果：如果仅以不利后果的出现作为归责的理由而不考虑主观上有无过错，则不仅有悖民法理论中意思自治的基本理念 一和大众的公正观念，而且使行为人处于努力愈大风险愈大、且无法以自身能力避免的尴尬境地。再者，从实证法角度看，无过错责任原则的适用必须有法律的明确规定，而我国现行民事法律对此无任何规定，因而无从找到适用该原则的法律基础。因此，我们认为，适用过错责任原则作为解决 sars 院内感染问题的归责原则，可以使当事各方既谨慎行为，又积极参与，惟以避免过错为必须，抉择时尽必要之注意义务，而不必瞻前顾后、踟躇不前；反之，如采无过错责任原则，则难免使人畏头畏尾、消极避战，滋 生不作为风尚，进而干扰 sars 防疫的进行。 (四 )适当运用公平责任原则尽管过错责任原则毫无疑义地成为解决 sars 院内感染问题的主导性原则，但公平责任原则也有其存在价值。法律上所称的公平责任原则，是指加害人和受害人都没有过错，在损害事实已经发生的情况下，以公平考虑作为价值判断的标准，根据实际情况和可能，由当事人公平分担损失的归责原则：公平责任原则不从行为人主观心理状态上的过错来确定赔偿责任，而是根据公平、团结、社会共同生活规则，公平地在当事人之间分担损失。实际上，民法上是否应存在公平责任原则，学界有很大的争论。 对此，作者认为， sars 相关医疗纠纷之所以考虑公平责任原则，是由于当院内交叉感染这样的不幸事件发生时，即使各法律与医学杂志 2004年第 l1 卷 (第 1期 )方当事人都没有过错，从法律归责的角度，按照过错责任原则各方都不必承担责任，但其不利后果却是一种客观实在，并且一定会由某一民事主体担负，在现实生活中，常常是由在医院内的被交叉感染者担负，尽管这种后果的承担并非法律调整责任分配的结果，而是一种事实状态，但就结果而言，却与法律凋整责任分配的结果并无二致，因此，难免在当事人心中产生 “ 不公正 ” 心理，此种心理如发生量的积聚 ，则很可能影响社会安定，甚至干扰 sars防治大局。然而，在 sars 传染病防治中，团结是硬道理，稳定压倒一切，不允许出现社会动荡，因此适当分担风险和责任是必要的，而这一政策价值取向在法律上的反映，即在于公平责任原则有其适用的必要性。三、归责原则的具体适用 (一 )过错责任原则的具体适用当出现医院内感染 sars病毒的不幸事件时，如果该事件系因某一当事人的过错所引起，或者是因某一当事人的过错导致院内感染风险的增加，则该当事人，无论是患者、医院或政府部门，都必须对由自身过错所引致的风险或损失承担完全责任，而无从转嫁他人 ，这正是过错责任原则的具体体现。但是，现实的问题是，如何判定民事主体过错与否。对此，作者认为，必须考虑如下因素。首先，主体是否存在过错与其法律地位密切相关，这又涉及 s 医疗法律关系的性质。如前所述， s 医疗法律关系属于强制医疗法律关系，它存在于国家和患者之间，医院只是执行政府命令，因此，对于国家公权力介入引发的医疗纠纷，承担过错责任的主体应为国家，例如由于国家规定的强制医疗措施，一些患者被强制医疗，此期间可能发生医院内传染病交叉感染，如果后来证实强制措施有误，则国家作为行政主体应承担过错责任，尽管医院作为行 政被委托人实际实施了强制措施，但它并不具有主体资格。其次，各个主体应在自己的职责范围内承担过错责任，医生虽然是国家使用人，但在医疗行为中，为患者提供合格的医疗服务是其职责所在。如果因为医生医疗操作失误导致非 s患者感染 s病毒，该医生应对其过错承担责任。最后，客观事物的复杂性决定了现实中常常有混合过错的情况存在，如可能患者的行为与医生的行为构成混合过错，此时，应根据各方的主体地位、法定义务、主观意志的过错程度来决定过错责任的分配。 (二 )各方都无过错时，一般将 s作为不可抗力对待虽然某些 s院内感染事件可以明 确有过错的责任人，但如前所述，也确实存在各方当事人都无过错，病人仍不幸在医院内感染 sars 的情况。在此情况下，原则上应将 s 作为不可抗力对待。所谓不可抗力，按照我国民法通则和合同法的规定，是指不能预见不能避免并且不能克服的客观情况。 sars 疫情突然爆发，社会对其知之不多，现代医学对 sars的了解也必然有一个认识的过程，因此，许多不良后果的发生非人力所能左右，从法律角度讲，符合不可抗力的特征。在此，无论对医院或政府机关，苛求完备，不承认不可抗力的客观存在都是有失公正的。正如有学者指出：如果医疗机构已经按照相关 规定执行，仍然发生院内感染，或因患者个人因素导致发生院内感染，由于医疗机构没有过错，不构成民事侵权的必备要件，故也不应承担法律责任。 - 35 ( 三 )公平责任的适用务件和方式如前所述，发生院内感染各方都无过错时，一般将 sars 感染视作不可抗力，不发生责任归属问题。但在特殊条件下，为均衡各方利益，尤其是为被感染者利益着想，可以考虑适用公平责任原则分配责任：当然，由于公平责任原则意味着要让无过错人分担责任，因此必须慎重。作者认为，在 sars院内感染问题上适用无过错责任应符合以下条件：(1)确实发生了 sars 医 院内交叉感染并造成较严重后果。如果病人感染 sars 病毒并非医院内交叉感染，自不产生责任分配问题，而后果的严重性也是适用公平责任的必要条件，因为公平责任适用的价值即在于减轻患者所负担的不利后果，如果该后果不严重，就谈不上损失分担问题，没有适用公平责任原则的必要。 (2)当事各方确实都没有过错。如果院内感染由某一方，如医生过错引起，严格按照过错责任由过错方负担责任即可，不必引入公平责任，特别需指出的是，如果感染是单纯因患者本人过错引起尽管后果较严重，患者无力承担，但在此种情形下将其责任分配给其他人承担显然有违 “ 公平 ” 之涵义，因此应主张患者寻求其他救济手段 (如社会救济 )，而不宜采用公平责任原则。 (3)患者自身经济实力无力承担院内感染给其造成的损失。正是在此情况下