中国医改1420544641

中国医改 岸在何方 ? -解读新医改方案 李玲 北京大学 2 主要内容 1、亮点和突破 2、定位的背景 3、 基本的框架 4、五项近期改革 5、重点和难点 6、趋势与展望 3 一、本轮医改的亮点和突破 4 一、回归健康本位，定位民生发展 对健康的认识达到新高度 “ 人全面发展的基础 ” 坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心 目标 “ 覆盖全民 ” ，保障 “ 病有所医 ” “ 维护社会公平正义 ” 是 完善 社会主义市场经济体制的要求 以前的若干改革措施，一定程度上主要是为其他领域的改革（如国企改革）让路，或者为其他领域的改革创造条件 本轮医改的亮点和突破 5 二、从医药卫生本身的规律出发 强调了 “ 公益性 ” 改革方案设计、卫生制度建立和服务体系建设 正视 政府责任 ，强调政府主导 强调社会公平正义，实现 人人享有 基本医疗保健 以前的改革，一定程度上主要照搬了经济领域的经验，违背了医药卫生本身的规律 本轮医改的亮点和突破 6 本轮医改的亮点和突破 三、立足国情，定位混合体制，双管齐下 基本医疗卫生政府提供 大病医疗社会保险 补需方和补供方兼顾 强调服务保障能力，尤其是基层医疗 7 四、强调统筹兼顾、综合配套、制度建设 “ 一个目标，四梁八柱 ” 远近结合，确定五项近期重点改革 “ 让老百姓得到实惠、让医务人员受到鼓舞、让监管人员易于掌握 ” 温家宝）（需求方、供给方和监管方的利益都要关注） 过去的一些改革措施不能落实或者成效不高，关键在于各项政策不配套、不协调 本轮医改的亮点和突破 8 五、新的举措和新的决策方式 提出了一些以前没有提出的新措施 建立基本药物制度（以前有目录没制度） 建立人才保障机制 逐步建立统一、整合的信息系统（以前有信息不整合） 国务院医改领导小组（希望不仅协调，还要促进） 重视科学决策和民主决策 全球招标方案（ 2007） 各方面座谈会和调研（ 2007， 2008） 全民征求意见（ 2007， 2008） 本轮医改的亮点和突破 9 征求意见稿 评论 现在的一些评论 太专业 客观方面：一个专业领域的改革设计，中国人第一次经历这样的讨论 主观方面：需要知识普及，辅导阅读 太原则 客观方面：国家层面的方案，中国那么大，要因地制宜 主观方面：关键看具体实施方案；看各地相应改革措施 逻辑矛盾 部门利益平衡 价值取向平衡 评判标准关键在于能否实现 让老百姓得到实惠 让医务人员受到鼓舞 让监管人员易于掌握 10 二、本轮医改定位的背景 核心：贯彻落实科学发展观 11 科学发展观 目标的回归： 以人为本 不是以资本为本；促进经济社会全面协调可持续发展 手段的回归：第三次 解放思想 （破除迷信） 对发展阶段和环境的重新认识 对三十年改革开放的认真总结 对市场经济的深化认识 对政府职能的重新思考 真理： 实事 求 是 12 科学发展观 这是 “ 实事 ” 变革的时点 理论 变革：发展理论的演进 国情 变革：中国发展的转型 时局 变革：政府责任的考验 怎么 “ 求 ” ？ 解放思想 何为 “ 是 ” ？ 适合中国发展的制度 回到基本命题：政府和市场的互动 13 理论变革：发展理论的误区 发展是所有国家追求的目标，最基本的命题是最主要的两大推动力的关系：市场和政府 二战以来，各国经济发展模式跌宕起伏 关于发展的理论也经历了演变和革新，变化的根源是：知识、意识形态、国际环境、国内情况、学科发展的变化 来源： Irma Adelman，“发展理论的误区及其对政策的含义”， 比较 （ 13） 14 理论变革：新自由主义的兴起 新自由主义的崛起（二战后，西方国家） 对国家干预主义政策的反对。（ 30年代经济大危机之后，凯恩斯主义在西方国家兴起，例如罗斯福 “ 新政 ” ） 对苏联版本社会主义的反对。核心观点 （ 1）国家权力尤其是过度的国家权力的存在是人类通向奴役的道路（ 哈耶克 ）；（ 2）政治自由必须由经济自由加以保证（ 弗里德曼 ）。 创造了奇迹 撒切尔 里根 经济政策：私有化和减少甚至取消国家对经济的监管。实际上 “ 雷声大、雨点小 ” 。 真正有效的第一个实验场是 智利 。赋予资本至高无上的权力，既为智利经济增长提供了动力，也为这个国家的社会分化和动荡播下了种子。 影响延续的原因： 代表资本的利益。 一方面，资本是刺激经济发展的客观需要；另一方面，资本是其强大的物质经济支持。 15 理论变革：新自由主义的危机 也演变成危机 受新自由主义影响 减少甚至取消金融管制 资本充分自由 泡沫经济 “ 奇迹 ” 金融危机。（对实体经济的影响还在继续） 世界各国，包括中国都要开始反思 政策的新自由主义表现 并不是强调市场和资本的政策就都是新自由主义 必须具有一些特殊的特征 效率就是一切 。达到效率具有很多途径，但在新自由主义那里，资本至高无上，资本是达到最大效率的唯一手段。 动用政权的力量来为资本开路 ，为资本提供各方面的条件使其利益最大化。在对外开放方面表现得很突出。 忽视普通人的利益 。这是把资本的利益推至极端的必然结果。 来源：郑永年，“新自由主义在中国的变种及其影响 ”， 联合早报 （ 2008-10-28 3） 16 理论变革：大转型 波兰尼的 大转型（ The Great Transition （与哈耶克同时代） 一个没有嵌入社会的、完全自我调节的市场力量是十分野蛮的力量，因为当它试图把人类与自然环境转变为纯粹的商品时，它必然导致社会与自然环境的毁灭。 一个社会的发展总是在两种力量之间进行平衡。当市场力量发展过渡的时候，政府力量就必然会兴起。 市场（资本）力量 政府力量 公共服务 公益事业 社会保险 两级分化 社会矛盾 自我毁灭 17 国情变革：中国发展模式的变迁 旧的发展模式 1978 2003 “ 盲目追求 GDP增长 ” ； GDP增长速度是干部评价体系的最主要业绩考核指标 “ 让一部分人先富起来 ” ；对社会发展不平衡的问题采取了更容忍的态度 中国取得了举世瞩目的成就 经济保持着长期的高速增长，是世界历史上空前的记录 四亿人摆脱了贫困状态，是世界历史上最成功的减贫计划 经济结构快速转换， 25的劳动力从农业部门转移到了效率更高的工业和服务中 快速纳入全球经济体系，国际竞争力提高 来源：黄佩华，“ 21世纪的中国能转变经济发展模式吗？ ”， 比较 （ 18） 世情、国情的变化 改革开放阶段性任务发生了显著变化 人民群众的主要需求，从对于基本温饱的需求，上升到对公共服务、精神文化、社会公平正义等更高层次的需求 从“效率优先”到“公平正义” 国内外资源约束发生了显著变化 从资本短缺变成资本过剩 从开放不足变成外贸依存度过高 世情、国情的变化 国际思潮发生了显著变化 新自由主义的影响已经大大下降，西方学术界本身也在反思，倡导环保、社会保障和公平分配的福利社会型资本主义模式影响上升，中国等发展中国家的经济增长经验也日益受到西方学术界的重视。 生产力和技术条件发生了显著变化 生产力和技术进步最大的特征是信息技术的飞速发展 市场的形态不断创新 世情、国情的变化 改革的动力发生了显著的变化 公共部门改革的不完善，使得一部分群众对“改革”失去认同感 少数靠体制机制不完善而获得利益的群体不愿意失去既得利益，形成进一步改革的阻力 改革开放的阶段性特征发生了显著变化 从改革开放初期的市场机制发育不足为主要矛盾，转变为现在的政府职能不到位为主要矛盾 经济改革强调自下而上、放权让利，社会事业改革强调整体设计、合理约束； 解放思想要破除的几种迷信 破除对于西方发展道路和发展模式的迷信 抗震救灾、奥运会、中国的制度优势 破除对于过去三十年中我们自己经验的迷信 少数地区在教育、医疗等社会事业改革过程中，曾经照搬照抄过企业领域改革的经验 破除对于经济发展的迷信 GDP的增长只表明了一个国家要改善大多数国民的福利所具有的潜力，而没有说明社会实现这种潜力的程度（阿玛蒂亚 森） 更合理的指标：联合国人类发展指数、绿色 GDP等 我们变得比以前更加富有，但是是否变得更加幸福、更加健康了呢？ 解放思想要破除的几种迷信 破除对市场机制的迷信 只认识到市场机制的作用，忽视政府的经济职能。“市场经济”这个词本身，就包含了市场机制和政府职能两方面的内容，不能只强调一点； 市场机制在不同的领域起作用的范围和形式是不一样的，不能够不加区分的把市场机制引入这些市场失灵的领域； 市场机制是一套完整的制度安排，不能把市场机制单纯的等同于某些特定政策 解放思想要破除的几种迷信 破除对市场机制的迷信 市场机制就是“国退民进”，就是“像戒毒一样戒掉政府管制”？ 政府职能和市场机制在配置资源方面也各有其长处，不应该用这些表面现象，代替对市场经济规律的认识 我们已经从“公有一定比私有好”中解放出来，也要避免形成“私有一定比公有好”这种新的教条；我们已经从“政府管的越多越好”中解放了出来，但是也要避免形成“政府管的越少越好”的新的教条。 “第三次思想解放”和落实科学发展观，是加强医疗卫生的政府职能、推动医疗卫生事业跨越式发展的契机。 25 时局变革：市场经济下政府 “ 兜底 ” 26 启示和思考 任何机制本身都存在缺陷，都可能出问题 政府 -政府失灵 市场 -市场失灵 当出现问题、导致危机时，社会和老百姓都需要有人出面解决危机，为危机负责 找市场还是找政府？ 政府的责任找政府！ 市场的责任找市场？ 27 启示和思考 市场是 “ 看不见的手 ” 市场的危机是无数个市场主体共同行动的结果，没有具体的人为之负责 企业等法人，可以破产，承担有限责任 政府是 “ 看得见的手 ” 政府要 “ 千秋万代 ” ，必须承担无限责任 市场出了问题，老百姓还是要来找政府，因为他们找不到 “ 市场 ” 28 启示和思考 “ 有限政府，无限责任 ” 是必然 无论问题是由政府失责造成还是市场失灵造成，甚至由自然灾害等客观原因造成；无论在公共领域，还是在经济领域，最终政府都要负最终责任 理所当然，政府只能为市场机制带来的问题兜底 金融、房地产都是市场化最高的领域，美国是市场化程度最高的国家，也逃脱不了这一规律 在设计制度时，就应该提前意识到这一点 ! “ 市场化 ” 的两种路径 “ 坚决把不该由政府管理的事交给市场 ” 剩下归政府 “ 坚决不把该由政府管理的事交给市场 ” 剩下归市场 “ 把市场的交给市场 ” 和 “ 该政府的交给政府 ” 互为前提！ 29 政府职能的历史演变 原始社会：没有政府 资本主义初期：守夜人 20世纪初： 美国的 “ 掏粪运动 ” 马克思救了资本主义 -西方国家政府开始大规模举办福利事业，福利经济学发展 30年代大危机：凯恩斯主义 社会主义国家的实践 80年代：哈耶克式市场化的兴起， “ 华盛顿共识 ” 的实践 21世纪： “ 北京共识 ” ？美国特色的社会主义？ 政府和市场：演进的过程 30 三、 本轮医改的基本框架 31 医疗卫生体系 筹资 医疗 服务 公共 卫生 监督管理 药品器材 人才培养 32 一个目标、四梁八柱 一个目标 建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度 四大体系 全面加强公共卫生服务体系建设 完善医疗服务体系 加快建设医疗保障体系 建立健全药品供应保障体系 33 公共卫生服务体系 建立健全专业公共卫生服务网络 疾控 妇幼 健康教育 精神卫生 应急救治 采供血 卫生监督 计划生育技术服务 完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能 加强健康促进与教育 深入开展爱国卫生运动 加强卫生监督服务 34 医疗服务体系 办医原则和格局 非营利机构为主体 营利性为补充 , 公立机构为主导 非公同步发展 城乡基层 各级各类医院 . 结构合理 分工明确 防治结合 技术适宜 运转有序 覆盖城乡 大力发展农村医疗卫生服务体系 加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络 完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系 建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制 建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度 35 医疗保障体系 医疗保障的原则与格局 广覆盖 保基本 可持续原则 ,提高筹资水平和保障水平 覆盖城乡居民 社会医疗保险为主 补充保险商业保险为辅 医疗保障的制度建设 镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 城乡医疗救助制度 妥善善解决农民工基本医疗保险问题 36 药品供应保障体系 药品供应保障体系 基本药物制度为核心 产业培育 .规范化 集约化 规范药品生产流通规范药品生产流通 产业发展政策和行业发展规划 严格市场准入 严格药品注册审批 规范和整顿生产流通秩序 推动产业升级和技术进步 发展现代物流和连锁经营 促进生产流通企业的整合 建立农村药品供应网和监督网 支持用量小的特殊用药、急救用药生产 37 八项支撑 建立协调统一的医药卫生 管理 体制 政府层级 属地化全行业 区域卫生规划 管办分开 保险管理 建立规范高效的 运行 机制，维护公益性为核心 公共卫生预算制 基层界定功能、规范收支、零差率 公立医院 保险经办 建立政府主导的多元 投入 机制 政府 社会 个人 .公共卫生 基本医疗 特需医疗不同筹资模式 .政府投入增长机制 .中央 地方 . 按机构不同的政府投入政策 .社会资本问题 . 政府投入。兼顾供需。增幅高于经常性财政支出增幅，提高占总费用的比重、占经常性财政支出的比重。重点是公共卫生、农村、社区、基本保障。中央、地方分级负担（中央财政：重大专项、城乡居民保障、有关医疗卫生机构建设和困难地区转移支付） 38 八项支撑 建立科学合理的医药 价格 形成机制 医药分开。明确为收支分开。 基本药物零差率。基层、医院。差额由财政和价格弥补。 建立严格有效的 监管 体制 建立可持续发展的科技创新和 人才 保障机制 人才队伍。重点是公共卫生、农村、社区。大力发展面向农村的高等医学本专科教育，定向、免费等方式，培养贫困农村实用人才。 建立实用共享的医药卫生 信息 系统 建立健全的医药卫生 法律 制度 卫生法律。基本立法。依法行政。 39 四、五项重点改革 “ 到 2010年以前，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架 ” 40 近期要重点抓好的五项改革 1、加快推进基本医疗保障制度建设 三大医疗保险的参保率达到 90%以上 促进各项制度协调和衔接 “ 对人民群众的医疗保障做到应保尽保。无论是在农村，还是在城市，无论是新型农村合作医疗，还是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险制度和城乡医疗救助，都要覆盖尽可能多的人群。 ” 41 近期要重点抓好的五项改革 2、初步建立国家基本药物制度 建立基本药物遴选、生产供应、使用和报销制度 基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到 80% 基本药物制度 “ 一个人得了最常见的疾病时，随时能够以个人和社会可以承受的费用，得到质量有保证的药品。 ” 一个目录（各种报销目录和使用指南的核心药物） 一套制度（研、产、供、用、监管等环节的一系列配套措施） 政府主导（保证基本药物制度的强制性和配套性），市场机制（通过竞争选择供应商，鼓励规模经济和范围经济） 42 近期要重点抓好的五项改革 3、健全基层医疗卫生服务体系 加强乡镇卫生院、村卫生室、城市社区建设 逐步建立分级诊疗和双向转诊制度 “ 需要有好的政策，吸引有水平的医务人员到基层去工作，到农村去工作。 ” 4、促进基本公共卫生服务逐步均等化 扩大国家公共卫生服务项目范围 实施国家重大公共卫生专项 “ 作为政府，最要紧的是保证基本人权的组成部分，即使人民群众都享有基本医疗卫生服务。 ” 43 近期要重点抓好的五项改革 5、推进公立医院改革试点 规范的管理体制和运行机制 改革以药补医、加大政府投入，规范收支管理 改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等待时间，实现检查结果互认 “ 这是最难的，但又是我们必须要做的。 ” “ 试点 ” “ 摸着石头过河 ” ？ 44 五、重点和难点 “ 摸着石头过河 ” 隐含的前提是知道对岸在哪里 45 （一）公立医院改革 为何试点？ 公立医院改革是最难的环节 但公立医院改革也是整个医改的关键环节 其他各项改革的成功，最终都依赖于公立医院改革的成功 公立医院是提供医疗服务的主要力量 “ 看病难、看病贵 ” 问题，最直接体现在医院 公立医院改革和各项改革都有密切关系，一切医药卫生改革措施，最终都要通过医院来实现 46 公立医院改革：为何试点？试点何为？ 医疗保障制度 提高覆盖面，要靠制度的建设 提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革。否则保障水平越高，资金浪费越多 基本药物制度 研发、生产和供应要靠产业政策来解决 最根本问题是，医院要有动力主动使用基本药物和控制药物费用，这要靠医院改革来实现 47 公立医院改革：为何试点？试点何为？ 基层医疗和公共卫生 发展基层医疗和公共卫生，涉及现有医疗资源的重新布局，重新调整公立医院的职能 医院是发现传染病等公共卫生问题的重要载体 医院（公立医院） 基本医疗保障 基本药物 基本医疗 公共卫生 48 公立医院改革：为何试点？试点何为？ 试点何为？ 方向至今不够明确 不明确中国医疗卫生制度的目标模式，公立医院改革的方向无法明确 医疗卫生制度模式的选择是尚未解决的问题 没有明确对岸的 “ 摸着石头过河 ” 医疗卫生制度模式的选择，涉及各方面政策的配套，是回避不了的问题 49 医疗卫生制度模式 实施 “ 全民健保 ” 的国家，主要选取两种模式 政府医疗保险 政府建立的全国性的医疗保险项目，向医疗机构购买服务。例如：加拿大、瑞典、挪威、台湾省和西班牙 政府医疗服务 政府直接举办医院，为公众提供医疗服务。例如：英国、丹麦、希腊、香港、巴西、泰国和前社会主义国家 50 医疗卫生制度的演变 出现于现代社会之前 主要问题是 大病风险无法分散 个人负担过重 居民个人支付 51 医疗卫生制度的演变 居民个人支付 自发的医疗保险 出现于近代的行会、工厂等组织中 一定程度上分散了疾病风险 但是未形成制度、保障水平低 52 医疗卫生制度的演变 居民个人支付 自发的医疗保险 商业医疗保险 在自发的医疗保险基础上，出现了专门的商业医疗保险 有逆向选择的问题，真正需要医疗保险的人得不到保险 53 医疗卫生制度的演变 居民个人支付 自发的医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险 始于 1883年德国 为了解决商业保险覆盖面低、逆向选择的问题，政府举办强制性的社会医疗保险 解决了全民覆盖的问题，至今仍是部分国家主要的医疗保障模式 社会保险存在的问题是，保险方和医疗服务提供方的目标仍不一致，医疗费用控制的情况不好 54 医疗卫生制度的演变 居民个人支付 自发的医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险 治 疗 方案指南 处 方用 药 清 单 收 费 清 单 效果评 估 增加起付 线 增加共付率 缩 小保 险 范 围 PPOs 增加患者信息 保 险 公司 临 床决策 服 务 提供者 患者 医疗博弈三角 55 医疗卫生制度的演变 居民个人支付 自发的医疗保险 商业医疗保险 社会医疗保险 国家举办公立医院 为了实现服务提供方和保险方目标一致、激励相容，国家把医疗保险职能和医疗服务职能合二为一，这就是公立医院的制度安排 56 医疗卫生制度的演变 “ 购买服务 ” 还是 “ 提供服务 ” ？ 传统的经济学理论认为， “ 政府提供 ” 不等于 “ 政府生产 ” ，可以采用政府向市场购买服务的方式。 医疗卫生领域这样做的效果如何？ 购买医疗服务的 “ 契约失灵 ” 医疗费用 P1 Q1 P2 Q2 Pn Qn 谁来决定 Price？ 谁来决定 Quantity 和 Quality ？ 57 医疗卫生制度的演变 “ 政府买单的市场化 ” 完全市场运行 从老百姓口袋掏钱（直接感受） 完全政府运行 从政府口袋掏钱（便于控制） 政府买单的市场化 一只手从政府口袋掏钱，一只手从市场口袋掏钱（既控制不好，也不能直接感受） “ 市场放开，政府买单 ” 是否可行？ 58 医疗卫生制度的演变 美国的例子 1965年逼上梁山，政府办了老年医疗保险和穷人医疗保险，政府买单更刺激了医院和医生扩张服务和费用，成了各届政府的难题 HMO的产生，变保险公司购买服务为保险公司提供服务 中国的例子 上海市城镇职工医保筹资水平达到工资水平的 14%，新农合的筹资水平达到 450元，高于全国的 50-100元，老百姓仍然感到看病很贵 “ 新农合 ” 提高了农村的剖腹产比例和 “ 三素一汤 ” 的使用 警惕 “ 政府买单的市场化 ” ，避免惹火上身 ! 59 医疗卫生制度的演变 公立医院的发展 基于美国的经验（参考其他工业化国家现状） 公立医院具有其他医院不可替代的重要地位 即便在全民保险体系下，公立医院也很难在医疗服务市场上自给自足（这里的公立医院不是 “ 有名无实 ”的公立医院） 在任何情况下，公立医院的直接提供公众医疗服务都处于重要地位 来源： 60 医改国际趋势 默克尔 陆克文 他信 希拉里 61 医改国际趋势 几点观察 采取国家医疗服务体系的国家，其卫生总费用占 GDP的比例，比采取社会医疗保险体系的国家低 1-3个百分点，而健康产出高于后者 目前世界上有 100多个国家采取国家医疗服务体系的保障模式，是最主要的保障方式 一些曾经采取社会医疗保险模式的国家，例如巴西、泰国、埃及，后来纷纷改为国家医疗服务的模式，效果良好。 在西方世界私有化浪潮最剧烈的 80年代，撒切尔政府仍然保留了全国的公立医院体系；俄罗斯在实施 “ 休克疗法 ” 的过程中，也没有触动原有的公立医院体系。 62 新科诺贝尔经济学奖得主的思考 保罗 克鲁格曼（ 2008年诺贝尔经济学奖得主） 在分析美国医疗现状和问题，总结各国经验的基础上，推荐公立医疗机构为基础的全民医疗服务模式。 成功经验：美国 VA医院系统，统一整合，直接提供，利用信息手段创新管理模式，成为国际上成功的案例。 失败教训：美国的各个体系是分割的，无法实现总体的统一整合。 来源： “ The Health Care Crisis and What to Do About It” The New York Review of Books 2006年的 3月号 中国具有先天的优势，值得思考这个问题！ 63 中国医疗卫生制度模式的选择 中国怎么走：全民医疗保险还是全民医疗服务？ 模式不明确，导致很多重大问题无法回答 公立医院的规模、资源布局和职能如何确定？ 政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定？ 社会医疗保险的筹资水平、保障范围如何确定，只保大病还是大病、小病皆保？门诊和慢性病是否纳入统筹？ 医保机构和医院之间的支付和结算方式如何确定？ 医保和卫生的行政管理体制如何理顺？ 64 中国医疗卫生制度模式的选择 中国的现实选择：双管齐下 “ 既补贴供方，又补贴需方 ” “ 财务保障 ” 和 “ 服务保障 ” 双管齐下 65 基本医疗卫生服务采用直接提供方式 覆盖面：医疗保险覆盖面难以在短期内扩大 受益面：目前的保障水平下，医疗保险的受益面小 管理成本：低水平的保险管理成本太高 服务可得性：仅有社会医疗保险可能面临“无医可就”的困境 可持续性：依托目前成本很高的医疗服务体系，保险方式很难短期内控制成本，很难通过提高受益水平增加保险项目的吸引力 大病保障采用社会保险和商业保险等方式 现实基础 ：城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗以及试点中的城镇居民基本医疗保险都属于社会保险方式 风险分担 ：大病医疗服务通过社会保险的方式可以提高统筹的层次，从而增加风险分担的效率 服务保障 财务保障 中国医疗卫生制度模式的选择 66 公立医院改革的核心 对公立医院的持续依赖是不可避免的，必需的 公立医院改革的核心是管理 不断提高服务质量和工作效率 管理手段的创新 信息化 管理制度的创新 问责机制 关键措施：公立医疗服务体系重构 美国的退伍军人医疗系统的成功改革表明，公立医疗系统可以通过重新构造提高医疗质量、改善服务，同时有效控制成本 改革管理体制 调整治理结构，管理和监督分离。 成立隶属卫生部门的医院管理机构，代表国家行使公立医院的出资人和所有者职能，收回过度下放的管理权，统筹管人、管事和管资产。 改变公立医院的补偿方式。 实施严格的财务监管，审批重大支出。根据服务量和绩效分配政府拨款，配合支付制度改革不断改善补偿方式。 加强绩效考核，建立层层问责制度。 政府和医院管理机构、医院管理机构与医疗机构、医疗机构管理层和各科室都制定明确的目标并进行考核和问责。 67 关键措施：公立医疗服务体系重构 创新模式 推进医疗服务管理的信息化平台建设，共享信息化管理系统，实施对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监管。 利用人口规模优势、现代信息技术 探索低成本、集约化的医疗服务和管理模式 集团化 信息化 标准化 68 逐步实现各级各类医疗机构纵向整合和横向竞争。通过集团化实现双向转诊，发挥规模优势。区域医疗集团之间、医疗集团与其它医疗机构之间有效分工合作、公平竞争。 制定标准化的服务质量、临床诊断路径等，优化和规范医务人员医疗行为，加强标准化体系在综合绩效评估中的作用 69 69 医疗卫生信息系统 保障对象基本资料子系统 医疗服务机构基本资料子系统 居民健康子系统 医疗服务利用情况子系统 医疗服务质量管理子系统 美国 VA医疗系统信息化结构 台湾全民健保信息化结构 建立 全国联网的医疗卫生信息系统。 信息系统是医疗卫生保障体系的重要基础设施，是联结筹资体系、服务体系和监督体系的重要媒介，是加强管理监督的关键手段。信息系统应全国统一，发挥规模效应，实现垂直监管。 信息化平台建设 70 （二）农村医疗卫生 为什么是重点？ 十七届三中全会： “ 大力推动城乡统筹发展 ”“ 建立促进城乡经济社会发展一体化制度 ” 征求意见稿 ： “ 建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 ” 城乡 “ 二元结构 ” 导致农村医疗卫生发展严重滞后于城市 为什么是难点？ 解决农村发展的两种思路 迁出农村：中国 70%城市人口后还有 4亿农民！城市化无法解决所有问题 就地发展：财务保障、硬件设施相对容易解决（看得起病、看得上病），但农村怎样吸引和留住人才（看得好病）？ 农村医疗卫生人才从哪里来？怎么留得住？ 71 （三）方案落实的综合配套 为什么是重点？ 医改是一项系统工程，需要各个方面的配合 以往改革成效受限的关键原因之一就是落实中综合配套不足 为什么是难点？ 方案本身体现了综合配套，是整体改革，但是原则性的。每一个提法都有专业研究背景，同一个原则也可能有不同的解读。 落实的关键是各项配套政策的综合协调，目前还没有看到具体的实施政策 医改方案的设计由 16个部委共同完成，仔细研究了 2年多，方案才终于公布征求意见，一方面说明审慎，也一定程度上说明部门协调的难度。 执行应该比设计涉及更多的协调问题，尤其是细节问题，就要看各部门如何来配套协调，医改领导小组具体发挥怎样的功能。 72 六、趋势和展望 73 60年回顾 改革开放之前，医疗卫生成为党领导人民医治战争创伤，增强民族凝聚力和国家力量的重要途径，医疗卫生成为重要的政治问题 党和政府对医疗卫生工作进行了有力的领导 通过全民发动的方式，真正落实了预防为主、以农村为重点、面向工农兵和中西医结合 健康成效巨大。平均寿命从 1949年左右的 35岁增加到了 8