急性胸腹痛2017

1,急性胸腹痛 （Acute chest and abdomen pain）,首都医科大学附属北京潞河医院 急诊科 李树,病例,女，67岁，右上腹疼痛2天。就诊过程中，出现晕厥，查体：BP89/60mmHg,HR 105bpm，右上腹压痛。腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。留观，夜间烦躁，SBP70-90mmHg,奇脉。,2,返回,急性胸腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时捕捉新的信息,3,急性胸腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,4,5,急性胸痛(Acute chest pain),急性胸痛的病因,6,有助于胸痛鉴别诊断临床表现,疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史,7,急性胸痛的风险评估,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属高危状态。急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件。,8,急诊高危胸痛,心源性： 急性冠脉综合征 心脏压塞非心源性： 急性主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸,9,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,10,急诊处理,快速识别高危患者不能明确病因 建议留院观察 30min一次ECG 2h复查心肌损伤标志物,11,急性胸痛的诊断流程,12,病例,男，61岁，既往高血压病史。咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。查体：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左侧中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，余查体阴性。辅助检查：胸片、胸CT、胸增强CT,13,主动脉夹层（Aortic Dissection）,14,概述,定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；妊娠；主动脉粥样硬化；先天性心血管疾病；感染；其他因素。,15,分型,临床常用De Bakey分型和Stanford分型,16,临床表现,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。,17,临床表现,可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,18,临床表现,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血,19,辅助检查,胸片ECG血管造影DSACTAMRI,20,急诊处理,一般治疗镇静、镇痛降压： 100/70mmHg降心率：50-60bpm禁用护凝药物,21,急性腹痛（Acute abdomen pain）,22,23,病例,女，18 ，头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（）但自述月经正常。,急性腹痛的病因,24,临床特点,性别与年龄腹痛诱因 缓急部位 牵涉痛性质 阵发性绞痛、持续性胀痛、无明确定位程度伴随情况既往史,25,常见脏器的牵涉痛(referred pain)部位,26,急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）,原发性腹膜炎；继发性腹膜炎表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状；腹膜炎体征（三联征）。治疗：(1)非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压 ；静脉输入晶体液、胶体液 ；补充热量与营养 ；抗生素的应用 ；镇痛。(2)手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流,27,急性阑尾炎(Acute appenditis),转移性右下腹痛发热+WBC升高压痛、反跳痛（麦氏点）鉴别诊断：妇科疾病 外科疾病 内科急腹症：急性肠系膜淋巴 结炎、局限性回肠炎,28,胃十二指肠溃疡并穿孔(peptic ulcer and perforation),溃疡病史剑突下突发刀割样疼痛板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失X线：隔下游离气体,29,消化道穿孔膈下游离气体,30,急性胆囊炎(Acute cholecystitis),诊断：进食油腻食物后急性右上腹疼痛墨菲征阳性WBC升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结石治疗:卧床休息、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗手术治疗,31,急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstructive and suppurative cholangitis),胆道感染史Reynolds五联征（腹痛+寒战高热+黄疸+休克+中枢神经系统受抑制）B超：肝内外胆管结石伴扩张治疗原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁,32,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。症状：疼痛向腰背部放射体征：压痛，肌紧张和反跳痛，可肠鸣音减弱临床分型：轻型急性胰腺炎(MAP) 重症胰腺炎(SAP)（局部并发症、器官衰竭）辅助检查：胰酶、血钙、CT（标准，A-E级）,33,34,急性胰腺炎的CT严重程度分级A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺脓肿,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,治疗动态监护镇痛维持血容量抑制胰腺外分泌：禁食水、胃肠减压；抑制胃酸；生长抑素抑制胰酶：加贝酯抗生素营养支持：早期TPN，后EN外科治疗,35,急性肠梗阻(Acute ileus),典型临床表现腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气典型X线：可见多个气液平面及胀气肠袢鉴别诊断要解决的4个问题：机械性还是动力性肠梗阻单纯性还是绞窄性肠梗阻是完全性还是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻,36,肠梗阻X线片,37,急性肠梗阻,治疗胃肠减压是治疗肠梗阻的最重要措施纠正水、电解质、酸碱失衡抗感染对因治疗,38,血管性腹痛,肠系膜动脉栓塞或血栓形成:急性梗死可有血便。腹痛重，与腹膜炎体征不符。腹主动脉瘤、急性主动脉夹层：危急。脾梗塞:腹痛伴急性脾肿大；肾梗塞:少见。肠系膜静脉血栓形成:有肠水肿表现急性肝静脉、门静脉血栓形成:罕见。,39,急性肠系膜淋巴结炎,少见,可发生于任何年龄,但儿童多见。腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性阑尾炎。特点：1)多与上呼吸道感染同时存在； 2)腹痛较轻； 3)无固定压痛点与腹肌紧张 4)白细胞无显著增多； 5)腹痛多于短时间内减轻