六月份护理查房

心内科2017-6,护理查房,入院诊断,心房颤动慢性心力衰竭心功能III级 药物和药剂有害效应华法林过量消化道出血急性失血性贫血慢性肾功能不全痛风萎缩性胃炎.,心房颤动慢性心力衰竭心功能III级 慢性肾功能不全痛风贫血：肾性贫血慢性胃炎.,目前诊断,简要病情,患者因心悸10余年，气促、浮肿20余天于2017-06-02 11：00步入病房，20天前出现双下肢浮肿，轻度活动胸闷气短，有时无诱因下出现胸痛，位于胸骨下段之后，每次约半小时至一小时不等，呈隐痛，程度较轻。伴轻度头晕，无黑朦、晕厥。无恶心呕吐，有黑便。入院时T：36.7 P：90次/分 R：20次/分 BP：97/61mmHg，轻度贫血貌，全腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。跌倒风险评分为45分，属于低危风险，与防范措施。2016年胃镜示：胃窦炎，有肾功能不全、痛风1年，无药物过敏史,简要病情,6-2 危急值凝血时间延长，与维生素K1拮抗，兰索拉唑护胃 6-3 予维生素K1拮抗。6-4 血常规示血红蛋白低,予红细胞悬液2u静滴，洛塞克微泵6-7 血常规示血红蛋白低，予红细胞悬液2u静滴6-9 患者诉昨夜解稀便4次，予米雅调理肠道后好转，右膝关节疼痛。6-9 19：00患者右膝关节红肿热痛明显，予扶他林、曲马多治疗。,简要病情,6-10 患者左腕关节疼痛，静滴SB. 6-12 13:00 T：38.2，予冰块物理降温。 6-14 胃镜：萎缩性胃炎伴胆汁返流。6-15 患者右膝关节症状改善，左腕未见明显好转6-18 患者诉活动后胸闷，与托拉塞米治疗，中班时左腕关节疼痛明显，予杜冷丁治疗6-19 患者家属签字同意激素（地塞米松）治疗 6-20 患者左腕关节疼痛好转，浮肿消退。,目前病情,今为患者入院第23天，予出院，患者神清。双下肢水肿消退，轻度活动无气促。右膝、左腕关节红肿热痛缓解。食欲可，大小便正常，睡眠可睡眠一般。T：36.3 P：78次/分 R：18次/分 BP：95/61mmHg,目前治疗,内护II级 低盐低脂低嘌呤口服：复方A-酮酸片碳酸氢钠片艾司唑仑片倍他司汀速尿螺内酯奥美拉唑,辅助检查,辅助检查,血常规,辅助检查,辅助检查,知识缺乏：缺乏华法林药物相关,护理问题(前期),04,护理措施及评价（前期）,心输出量减少 与心功能下降有关 护理措施： 1、保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 2、饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、低嘌呤，少量多餐 3、按医嘱给于强心、扩血管药物 4、病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等， 以及药物的作用与副作用,效果评价：轻度活动后无气促,护理措施及评价（前期）,体液过多 与肺体循环淤血有关护理措施：1、观察患者胸闷气促情况，尿量变化，输液滴速情况2、严格控制输液的量和速度2030滴/分，防止发生急性肺水肿3、一般护理：a、体位、半坐位 b、休息； c、饮食：低盐、易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素； d:保持大便通畅,效果评价： 双下肢浮肿消退。,护理措施及评价（前期）,电解质紊乱：与利尿、心衰有关 护理措施: 1、鼓励患者少食多餐，保证一日足够的饮食量 2、遵医嘱予以监测电解质变化，及时抽血检验 3、观察尿量情况，及时记录。 4、遵医嘱予以补充钾、钠、氯等。,效果评价： 钾、钠、氯正常,护理措施及评价（前期）,自理能力缺陷 与贫血有关1、日常生活护理：为病人提供干净整洁舒适的床单位，生活用品至于已取处2、卧床休息，取舒适体位，起床时应4个半分钟。3、如有头晕加重及时汇报医生4、遵医嘱予输注悬浮红细胞,效果评价：患者生活能自理,护理措施及评价（前期）,知识缺乏：缺乏华法林药物相关 护理措施： 1、保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少 吃高脂饮食和富含维生素K的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉，肝等 2、服用华法林期间如若出现齿龈不明原因出血、无诱因鼻出血不止，无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑便，呕血（或呕咖啡色液体）等情况时，请立即就诊， 3、服用华法林期间如要喝其他药物应告知医生自己服用华法林,效果评价：患者了解华法林相关,01,03,体温过高：与炎性反应有关,躯体移动障碍：与疼痛不适有关,护理问题(目前),护理措施及评价（目前）,疼痛：与慢性炎症反应有关1、嘱患者卧床休息，满足患者生活需要2、对患者主诉疼痛立即给予反应。3、遵医嘱给予止痛药4、帮助患者采取舒适体位,效果评价：患者疼痛缓解,护理措施及评价（目前）,躯体移动障碍：与疼痛不适有关1、允许患者有足够的时间进行锻炼2、将患者常用的东西及呼叫器放于患者易拿到的地方3、鼓励患者在行走时穿合适的鞋，注意防滑，协助患者行走4、指导患者急性期避免过度活动，保持正确的体位或姿势,效果评价：患者活动能力增加,体温升高:与炎性反应有关护理措施:1、每4小时测量一次体温，鼓励患者多饮水2、卧床休息，限制活动量，及时更换衣服、被服，注意保暖。3、遵医嘱必要时给予物理降温、温水擦浴等。,护理措施及评价（目前）,效果评价： 6月13日体温恢复正常,自理缺陷:与疼痛有关护理措施:1、鼓励患者自理，必要时给予帮助2、鼓励患者进行淋浴或盆浴3、给患者提供行走活动知识的指导4、指导患者加强自我保护的能力,护理措施及评价（目前）,效果评价： 患者能自理,焦虑:与病情反复发作有关护理措施:1、认识到患者的焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解2、向患者解释病情，消除焦虑，使患者充分得到消息3、巡视病房了解患者需要，帮助患者解决问题4、尽量解答患者提出的疑问,护理措施及评价（目前）,效果评价： 患者理解配合治疗,01,猝死可能与心衰有关,潜在并发症,栓塞可能：与心律失常有关,02,潜在并发症预防,1、病情观察：脑栓塞：神志和精神改变。肺